妇产科-产褥期并发症

本篇主要介绍了产褥感染和晚期产后出血的相关概念、病因病理、临床表现、诊断标准与鉴别诊断，以及治疗方法等内容 可用于专业复习参考及相关科普了解

妇产科复习参考总结

晚期产后出血

病因

胎盘、胎膜残留

阴道分娩后晚期产后出血最常见的原因

临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血

检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见有残留组织

蜕膜残留

蜕膜剥离不全继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血

临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛

子宫胎盘附着面复旧不全

胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血

临床表现为突然大量阴道流血， 检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血凝块

感染

以子宫内膜炎症多见

感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血

剖宫产术后子宫切口愈合不良

原因

子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足

横切口选择过低或过高

横切口过低，血供较差，组织愈合能力差

横切口过高， 组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良

缝合不当

组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧等致切口愈合不良

切口感染

因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、 多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血，易发生切口感染

其他

产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌等，均可引起晚期产后出血

临床表现

阴道出血多为少量或中等量，持续或间断；亦可表现为大量出血，同时有血凝块排出

产妇可伴有寒战、低热，且常因失血过多导致贫血或失血性休克

诊断

病史

阴道分娩应注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道出血病史

剖宫产应了解手术指征、术式及术后恢复情况

症状和体征

阴道出血；腹痛和发热；全身症状（继发性贫血，严重者可发生失血性休克）

体征：子宫复旧不良可扪及子宫增大、变软，伴有感染者子宫明显压痛

辅助检查

血常规：了解贫血和感染情况

超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物、子宫切口愈合及切口周围血肿等情况

病原体和药敏试验：宫腔分泌物培养、发热时行血培养，选择有效广谱抗生素

血 hCG 测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌

病理检查：宫腔刮出物或子宫切除标本，应送病理检查

处理

针对病因进行处理

少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法

疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留者，行清宫术，刮出物送病理检查，术后继续给予抗生素及子宫收缩剂

疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留者， 条件下清宫术； 少量阴道出血给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察，阴道出血量多，可行剖腹探查或腹腔镜检查； 根据组织坏死范围、炎症严重程度确定术式

肿瘤引起的阴道出血，应按肿瘤性质、部位做相应处理

产褥感染

产褥感染与产褥病率的概念

产褥感染

指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%

产褥病率

指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温达到或超过38℃

病因

诱因

产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等

病原体种类

需氧菌： ①链球菌：以β ﹣溶血性链球菌致病性最强 ②杆菌：大肠埃希菌，能产生内毒素，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌 ③葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌，容易引起伤口严重感染

厌氧菌： ①革兰阳性球菌：化链球菌和消化球菌存在于正常阴道中，异常增殖有异常恶臭气味 ②杆菌属：常见脆弱类杆菌，可形成感染血栓 ③芽胞梭菌：主要是产气荚膜梭菌

感染途径

外源性感染： 可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体

内源性感染： 当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染；内源性感染比外源性感染更重要

病理

急性外阴、阴道、宫颈炎

分娩时会阴部损伤导致感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主

感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎

子宫感染

包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎

若为子宫肌炎，腹痛，恶露增多呈脓性， 子宫压痛明显，子宫复旧不良，可伴全身感染症状

急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎

病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织

临床表现为下腹痛伴肛门坠胀， 可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状

急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎

盆腔腹膜炎继而发展成弥漫性腹膜炎，全身中毒症状明显

血栓性静脉炎

厌氧菌为常见病原体

病变单侧居多，产后1~2周多见，表现为寒战、高热

下肢血栓性静脉炎 表现为弛张热，下肢持续性疼痛，可有"股白肿"

病变轻时无明显阳性体征，彩色多普勒超声检查可协助诊断

脓毒血症

感染血栓脱落进入血液循环可引起菌血症， 继续发展可并发脓毒血症和迁徙性脓肿（肺脓肿、肾脓肿）

临床表现

发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状

诊断与鉴别诊断

诊断

病史

详细询问病史及分娩全过程，排除引起产褥病率的其他疾病

全身及局部检查

仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度

辅助检查

超声检查、 CT 、磁共振等检测手段能够对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断

检测血清 C ﹣反应蛋白升高，有助于早期诊断感染

确定病原体

病原体抗原和特异抗体检测可以作为快速确定病原体的方法

鉴别诊断

主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别

处理

原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案

支持疗法

加强营养补充维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡

取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔

胎盘、胎膜残留处理

在有效抗感染同时，清除宫腔内残留物

应用抗生素

未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素

依据细菌培养和药敏试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度

抗凝治疗

血栓静脉炎时，应用大量抗生素同时，可加用肝素钠

手术治疗

子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、脓毒血症或及感染性休克时

第十三章.产褥期并发症