内科-糖尿病

本篇主要介绍了糖尿病的相关概念、病因病理、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断标准与鉴别诊断、治疗方法等，还有糖尿病相关疾病的介绍 可用于专业复习参考及相关科普了解

糖尿病( diabetes mellitus, DM )

• 治疗
  • 治疗目标
    • 糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止急性严重代谢紊乱
    • 远期目标是预防和（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高病人的生活质量、降低病死率和延长寿命
  • 一般治疗
    • 糖尿病健康教育
      • 是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键
    • 医学营养治疗
      • 合理控制总热量
        • 理想体重（ kg )=身高（ cm )-105
      • 营养物质分配
        • 膳食中碳水化合物供给量应占总热量的50%～60%
        • 蛋白质摄入量应占总热量的15%~20%
        • 每日脂肪摄入量占总热量的25%~30%
      • 合理餐次分配
        • 可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等模式，规律饮食、定时定量，注意进餐顺序
    • 运动治疗
      • 循序渐进并长期坚持，运动前、后要监测血糖；体育锻炼宜在餐后进行
    • 病情检测
      • 包括血糖监测、其他 CVD 危险因素和并发症的监测
      • 血糖监测基本指标包括空腹血糖、餐后血糖和 HbA1c
  • 药物治疗
    • 口服降糖药
      • 促胰岛素分泌剂
        • 磺脲类（SUs)
          • 主要作用为刺激 β 细胞分泌胰岛素
          • 代表药物：格列美脲
          • 不良反应： 低血糖反应（最常见，药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则或减少、饮含酒精饮料等为常见诱因）；体重增加；皮肤过敏反应（光敏性皮炎）；消化系统反应；心血管系统反应
        • 格列奈类
          • 主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖
          • 代表药物：瑞格列奈
      • 双胍类（以二甲双胍为代表）
        • 主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖
        • 适应证： T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物
        • 禁忌证或不适应证： ①肾功能不全（老年人慎用）、肝功能不全、缺氧及高热病人禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用； ②T1DM不宜单独使用本药； ③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等； ④对药物过敏或有严重不良反应者；⑤酗酒者
        • 不良反应： ①消化道反应（最常见，如恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹胀）；②皮肤过敏反应；③乳酸性酸中毒（最严重）；④肾功能减退
      • 噻唑烷二酮类（ TZDs ，格列酮类）
        • 心力衰竭、活动性肝病禁忌
          • 不常用
      • α ﹣葡萄糖苷酶抑制剂（AGI)
        • AGI 抑制α-葡萄糖苷酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖
        • 代表药物为阿卡波糖
        • AGI 应在进食第一口食物后立即服用，与淀和类食物同时咀嚼（20下）
        • 不良反应：常见为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻
      • DPP - IV 抑制剂
        • 通过抑制 DPP - IV 活性而减少 GLP -1的失活，提高内源性 GLP -1水平
        • 不良反应： 可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎（有本病既往史的患者禁用）、 关节痛等不良反应，多可耐受
        • 阿格列汀和沙格列汀不增加心血管事件风险，但可能增加心力衰竭住院风险，尤其是已存在心脏或肾脏疾病者
      • 钠﹣葡萄糖共转运蛋白2( SGLT -2）抑制剂
        • 通过抑制近段肾小管管腔侧细胞膜上的钠﹣葡萄糖共转运蛋白2( SGLT -2）的作用而抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈、促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的作用
        • 适应证：单独使用，或与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用治疗T2DM
        • 禁忌证或不适应证：T1DM
        • 不良反应： 可能出现生殖泌尿道感染， SGLT -2抑制剂可能会引起酮症酸中毒
    • 注射制剂
      • 胰岛素
        • 胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段
        • 适应证： 手术、妊娠和分娩； 新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病病人；新诊断的T2DM伴有明显高血糖，或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；T2DM3细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病
        • 胰岛素使用原则：从小剂量开始；治疗方案个体化
          • T1DM： 每餐前20~30分钟皮下注射短效胰岛素（或餐前即时注射速效胰岛素类似物），睡前注射中效或长效胰岛素（或胰岛素类似物）以提供基础胰岛素
          • T2DM： 治疗方案可为每天注射2次预混胰岛素或预混胰岛素类似物；也可以采用餐时＋基础的多次皮下注射胰岛素、每日3次预混胰岛素类似物或 CSII 等胰岛素替代治疗方案
        • 黎明现象
          • 即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致
        • Somogyi 效应
          • 即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖
        • 胰岛素的抗药性和不良反应
          • 胰岛素的主要不良反应是低血糖
          • 胰岛素过敏反应通常表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹
      • GLP -1受体激动剂
        • 刺激胰岛素合成和分泌；减少胰高血糖素释放；减少食物摄入；增加能量消耗；延迟胃排空
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断标准
    • • IFG 或 IGT 的诊断应根据3个月内的两次 OGTT 结果，用其平均值来判断
    • 妊娠糖尿病
      • 筛查有无 GDM ：达到或超过下列至少一项指标： FPG ≥5.1mmol/L，1hPG≥10.0mmol/ L 和（或）2hPG≥8.5mmol/L可诊断GDM
  • 鉴别诊断
    • 甲亢、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1/2~1小时血糖过高，出现糖尿，但 FPG 和2hPG正常
    • 严重肝病时肝糖原合成受阻，肝糖原贮存减少，进食后1/2~1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG偏低，餐后2~3小时血糖正常或低于正常
  • T1DM与T2DM的区别
    • T1DM：一般发病年龄＜30，起病急；临床症状中度到重度；有明显的体重减轻、消瘦； 尿酮阳性或酮症酸中毒；空腹或餐后C肽低下；免疫标记物（GAD抗体、ICA、IA-2）阳性
      • 反之为2
• 实验室检查
  • 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT )
    • 当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准时，须进行 OGTT
  • 糖化血红蛋白（GHbA1）
    • 由于红细胞在血液循环中的寿命约为120天， HbA1c 反映病人近8~12周平均血糖水平
  • 糖化血浆白蛋白测定
    • 其形成的量与血糖浓度和持续时间相关，如该值与血糖浓度不符，应怀疑低蛋白血症
  • 胰岛β细胞功能检查
    • 胰岛素释放试验
      • 正常人空腹基础血浆胰岛素为35~145pmol/L (5~20mU/L ) 口服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素在30~60分钟钟上升至高峰，峰值为基础值的5~10倍，3~4小时恢复到基础水平
      • 胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
    • C肽释放试验
      • 正常人空腹基础值不小于400pmol/ L ，高峰时间同上，峰值为基础值的5~6倍
      • 释放 C 肽测定不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响
• 临床表现
  • 概述
    • DM是一种慢性进行性疾病，分为无症状期及症状期二个阶段，部分患者以典型症状出现，也有部分以并发症表现为主
    • 1型DM起病急，2型DM起病较缓，多于围手术期或健康检查时发现高血糖
  • 基本临床表现
    • 代谢紊乱症状群
      • 糖代谢紊乱
        • 糖利用减少（肝、肌肉、脂肪）；糖生成增多（肝糖输出增多）
      • 脂代谢紊乱
        • 脂肪合成减少；脂蛋白脂酶活性低下，FFA、TG 浓度升高；胰岛素绝对缺乏时，脂肪代谢增多，产生大量酮体，导致酮症酸中毒
      • 蛋白质代谢紊乱
        • 蛋白质分解增多、合成减少，可出现负氮平衡
    • 糖尿病的临床表现常被描述为"三多一少"，即多尿、多饮、多食和体重减轻
      • 还有乏力、皮肤瘙痒、视物模糊等症状
  • 常见类型糖尿病的临床特点
    • T1DM
      • 免疫介导性T1DM(1A型）
        • 多数青少年病人起病较急，症状较明显，可出现糖尿病酮症酸中毒（ DKA )
        • 某些成年病人起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段，称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（ LADA )
        • 体内胰岛素水平极低，有免疫抗体（胰岛β细胞自身抗体），必须用胰岛素治疗
      • 特发性 T1DM (1B型）
        • 通常急性起病，β细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒
        • β细胞自身抗体检查阴性，病因未明
    • T2DM
      • 可发生在任何年龄，但多见于成人，常在40岁以后起病；多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状
      • 很少自发性发生 DKA，多数患者不需要依赖胰岛素维持生命
    • 某些特殊类型糖尿病
      • 青年人中的成年发病型糖尿病（ MODY )
        • 有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律
        • 发病年龄小于25岁
        • 无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗
      • 线粒体基因突变糖尿病
        • 母系遗传；发病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；身材多消瘦； 常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现
      • 糖皮质激素所致糖尿病
    • 妊娠糖尿病 GDM
      • 通常是在妊娠中、末期出现，一般只有轻度无症状性血糖增高
      • 分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生T2DM的风险显著增加，故 GDM 病人应在产后4~12周筛查糖尿病，并长期追踪观察
  • 并发症
    • 急性严重代谢紊乱
      • 指 DKA 和高渗高血糖综合征
    • 感染性疾病
      • 皮肤化脓性感染、皮肤真菌感染、真菌性阴道炎、肺结核、尿路感染
    • 慢性并发症
      • 在我国，糖尿病是导致成人失明、非创伤性截肢、终末期肾脏病的主要原因
      • 微血管病变
        • 典型改变是微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚
        • 糖尿病肾病
          • 病理改变的3种类型
            • 结节性肾小球硬化型； 弥漫性肾小球硬化型（最常见，对肾功能影响最大）； 渗出性病变
          • 肾损害分期
            • l 期： 糖尿病初期，肾体积增大，肾小球滤过率（GFR）明显升高，尿蛋白排泄正常
            • II 期： 尿白蛋白排泄率（ UAER ）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态）
              • 间断性蛋白尿或激发性蛋白尿
            • lll 期： 出现持续微量白蛋白尿， UAER 持续在20~200μ g/min （正常＜10μg/min )
            • IV 期： 临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退
            • V 期： 尿毒症，血肌酐显著升高，血压升高，水肿，肾小球滤过率下降
        • 糖尿病视网膜病变
          • 非增殖期视网膜病变（ NPDR )
            • l 期：微血管瘤、小出血点
            • ll 期：出现硬性渗出
            • lll 期：出现棉絮状软性渗出
          • 增殖期视网膜病变（ PDR )
            • IV 期：新生血管形成、玻璃体积血
            • V 期：纤维血管增殖、玻璃体机化
            • VI 期：牵拉性视网膜脱离、失明
          • 其他眼部病变：白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等
        • 糖尿病心肌病
          • 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死
          • 心肌活检可确诊
      • 大血管病变
        • 机制
          • 高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化；大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中层脂质积聚；血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等
        • 动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD ）
          • 动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、血脂异常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的发生率均明显增高，致糖尿病人群动脉粥样硬化的患病率较高，发病更早，病情进展较快
          • 动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等
      • 神经系统并发症
        • 周围神经病变
          • 以手足远端感觉运动神经受累最多见
        • 自主（植物）神经病变
          • 多影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统等
        • 中枢神经系统并发症
        • 病因可能为微血管病变、山梨醇增多
      • 糖尿病足
        • 指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏
          • 是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因
      • 其他
        • 糖尿病还可引口腔疾病（牙周病）、皮肤病变、癌症、精神症状等
• 病因、发病机制和自然史
  • 概述
    • 糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明
      • 遗传因素及环境因素共同参与其发病
    • 胰岛素由胰岛 B 细胞合成和分泌，经血液循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，在这过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病
    • 血糖的来源、作用
      • 内源性糖
        • 肝糖原输出
          • 氧化功能
      • 外源性糖
        • 餐时摄入
  • T1DM
    • 绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病
    • 机制
      • 胰岛β细胞破坏，致胰岛素绝对缺乏
    • T1DM的自然史
      • 遗传易感性
        • 自身免疫过程
          • 免疫学异常
            • β细胞数目减少， 功能进行性减退
              • 临床糖尿病
                • 发病后数年， 临床表现明显
  • T2DM
    • 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制
      • 也是由遗传因素及环境因素共同作用而引起的多基因遗传性复杂病
    • 遗传因素与环境因素
      • 环境因素包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等
    • 胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷
      • 胰岛素抵抗
        • 单纯胰岛素受体减少，称胰岛素敏感性降低
        • 纯粹的受体后缺陷在任何胰岛素浓度下都引起膜岛素生物作用降低，称胰岛素反应性降低
        • 如果两者同时具有，将引起胰岛素作用的最大降低，即胰岛素抵抗
        • 胰岛素抵抗的主要遗传因素有
          • 葡萄糖转运蛋白GLUT2、GLUT4
          • 胰岛素受体
    • 胰岛α细胞功能异常和肠促胰素分泌缺陷
      • T2DM病人由于胰岛β细胞数量明显减少，α/β细胞比例显著增加； 同时α细胞对葡萄糖的敏感性下降，从而导致胰高血糖素分泌增多，肝糖输出增加
    • 发病过程
      • 遗传易感性
        • 高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗
          • 糖耐量减低（IGT）
            • 临床糖尿病
    • 胰岛素曲线特点：高峰后移，3小时未能跌落基线
• 糖尿病分型
  • 1 型糖尿病（T1DM）
    • 胰岛 β 细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏
      • 免疫介导性（1A）
        • 与自身免疫有关
      • 特发性(1B）
        • 原因不明，少见
  • 2 型糖尿病（T2DM）
    • 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗
  • 其他特殊类型糖尿病
    • 胰岛 β 细胞功能的基因缺陷
      • 青年人中的成年发病型 ( MODY )；线粒体基因突变糖尿病
    • 胰岛素作用的基因缺陷
      • A 型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、Rahson-Melendenhall综合征、脂肪萎缩型糖尿病等
    • 胰腺外分泌疾病
      • 胰腺炎、创伤／胰腺切除术、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等
    • 内分泌疾病
      • 肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他
    • 药物或化学品所致的糖尿病
      • Vacor、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠， α ﹣干扰素及其他
        • 糖皮质激素、β肾上腺素能激动剂、苯妥英钠等更易引起
    • 感染
      • 先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他
    • 不常见的免疫介导性糖尿病
      • 僵人（ stiff - man ）综合征、抗胰岛素受体抗体及其他
    • 其他与糖尿病相关的遗传综合征
      • Down 综合征、 Huntington 舞蹈病等
  • 妊娠糖尿病
    • 指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常
• 概述
  • 糖尿病是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)利用缺陷所引起
  • 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭
    • 眼损害：成年人失明的最主要原因
  • 流行病学特点
    • 我国约有64％的糖尿病病人未被诊断，儿童和青少年2型糖尿病的患病率显著增加

糖尿病相关

• 高渗高血糖综合征（HHS）
  • 高渗高血糖综合征是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，病人可有不同程度的意识障碍或昏迷（<10%)
  • 诱因为引起血糖增高和脱水的因素
  • 起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，食欲减退；渐出现严重脱水和神经精神症状，病人反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷人昏迷；晚期尿少甚至尿闭
  • 实验室检查
    • 血糖达到或超过33.3mmol/ L （一般为33.3~66.8mmol/ L )
    • 尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒
    • 有效血浆渗透压（ mOsm / L)=2x( Na *+ K *)＋血糖（均以 mmol / L 计算）
• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）
  • 概述
    • DKA为最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征
    • 诱因
      • DKA 最常见的诱因是感染
      • 其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及某些药物
    • 病理生理
      • 酸中毒（β﹣羟丁酸、乙酰乙酸）；严重失水（渗透性利尿、血浆渗透压增加）；电解质平衡紊乱（渗透性利尿，厌食、恶心、呕吐，胰岛素作用不足，K+从细胞内逸出导致失钾）；携带氧系统失常；周围循环衰竭和肾功能障碍（严重失水，血容量减少和微循环障碍）；中枢神经功能障碍（严重酸中毒、失水、缺氧、体循环及微循环障碍）
  • 临床表现
    • 早期三多一少症状加重
    • 实验室检查
      • 尿
        • 尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿
      • 血
        • 血糖增高，一般为16.7~33.3mmol/L ，有时可达55.5mmol/L以上
        • 血酮体升高，>1.0mmol/L为高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应考虑到本病的可能性
      • 立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、 β﹣羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病
        • 如血糖＞11mmol/L 伴酮尿和酮血症，血 pH<7.3及（或）血碳酸氢根＜15mmol/L可诊断为DKA
        • DKA诊断明确后判断酸中毒严重程度
          • pH <7.3或碳酸氢根＜15mmol/ L 为轻度
          • pH <7.2或碳酸氢根＜10mmol/ L 为中度
          • pH<7.1或碳酸氢根＜5mmol/L为严重酸中毒
    • 鉴别诊断
      • ①其他类型糖尿病昏迷； ②其他疾病所致昏迷
  • 防治
    • 治疗原则
      • 尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率
    • 补液
      • 是治疗的关键环节，基本原则为"先快后慢，先盐后糖"
      • 当血糖下降至13.9mmol/ L 时，根据血钠情况以决定改为5％葡萄糖液或葡萄糖生理盐水
    • 胰岛素治疗
      • 一般采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，即每小时给予0.1U/ kg 胰岛素
      • 当血糖降至13.9mmol/L 时开始输入5％葡萄糖溶液（或葡萄糖生理盐水），并按比例加入胰岛素
    • 纠正电解质及酸碱平衡失调
      • 本症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱
      • 补碱不宜过多、过快，补碱指征为血pH<7.1, HCO3<5mmol/L
      • DKA 病人有不同程度失钾，补钾应根据血钾和尿量
    • 处理诱发病和防治并发症
      • 脑水肿时慎用甘露醇