中医内科学肝胆系疾病

详细论述黄疸，积聚，鼓胀的定义，病因病机，诊断鉴别，辩证要点，治法治则，辨证论治，方药以及注意

肝胆系疾病

• 黄疸
  • 定义：黄疸是以目黄，身黄，小便黄为主症的疾病，其中以目晴黄染为主要特征
  • 病因
    • 感受外邪
    • 饮食所伤
    • 脾胃虚寒
    • 病后续发
  • 病机
    • 病邪：湿邪为主
    • 病位：肝胆
  • 治则治法
    • 化湿利小便
  • 证治分类
    • 阳黄
      • 热重于湿
        • 主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼， 腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结 ，舌苔黄腻，脉弦数
        • 病机：湿热瘀滞，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁胆汁泛溢
        • 治法：清热利湿，凉血泄热
        • 方药：茵陈蒿汤
      • 湿重于热
        • 主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困 ，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀 或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。
        • 病机：湿遏热伏，困阻中间，胆汁不循常道
        • 治法：化湿利小便，佐以清热
        • 方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减
      • 胆腑郁热
        • 主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹，右胁胀闷疼痛， 牵引肩背。身热不退，或寒热往来，口苦咽干 ，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。
        • 病机：湿热瘀滞，脾胃不和，肝胆失疏
        • 治法：疏肝泻热，利胆退黄
        • 方药：大柴胡汤
      • 疫毒炽盛
        • 主症：发病急，黄疸迅速加深，色如金，皮肤瘙痒 ，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见 衄血，便血，肌肤瘀斑，舌质红降，苔黄而燥，脉弦滑或数
        • 病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝
        • 治法：清热解毒，凉血开窍
        • 方药：犀角地黄汤
    • 阴黄
      • 寒湿阻遏
        • 主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少， 大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓，或沉迟
        • 病机：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄
        • 治法：温中化湿，健脾和胃
        • 方药：茵陈术附汤
      • 脾虚湿滞
        • 主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力， 心悸气短，大便溏薄，舌质淡，苔薄，脉濡细
        • 病机：黄疸日久，脾虚血瘀，湿滞残留
        • 治法：健脾和胃，利湿退黄
        • 方药：黄芪建中汤
    • 黄疸消退后调治
      • 湿热留恋
        • 主症：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数
        • 病机：湿热留恋，余邪未清。
        • 治法：清热利湿
        • 方药：茵陈四苓散
      • 肝脾不调
        • 主症：脘腹痞闷，肢倦无力，胁肋隐痛不适， 饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉弦细
        • 病机：肝脾不调，疏失助运
        • 治法：疏肝理气，活血化瘀
        • 方药：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减
      • 气滞血瘀
        • 主症：胁下结块，隐痛，刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有 赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩
        • 病机：气滞血瘀，积块留着
        • 治法：疏肝理气，活血化瘀
        • 方药：逍遥散合鳖甲煎丸加减
• 积聚
  • 定义：积聚是以腹内结块，或胀或痛为主症的疾病。积，触之有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病，聚，触之无形，结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病。
  • 病因
    • 情志失调
    • 饮食所伤
    • 外邪侵袭
    • 他病续发
  • 病机
    • 气机阻滞，瘀血内结
  • 病位
    • 肝，脾病久及肾
  • 鉴别鼓胀：两者均可出现腹满等症，积聚的基本病机为肝脾气机阻滞，瘀血内结，而鼓胀的基本病机主要为肝，脾，肾三脏受损，气滞，血瘀，水停腹中。鼓胀虽见腹部胀大，但伴有皮色苍黄，脉络暴露等证，触之多无有形肿块
  • 辩证要点
    • 辨初中末期
    • 辨部位
    • 辨标本缓急
  • 治则治法
    • 聚证病在气分，重在调气，以疏肝理气，行气消聚为治则
    • 积证病在血分，重在活血，以活血化瘀，软坚散结为基本治则
  • 辩证论治
    • 聚证
      • 肝郁气滞
        • 主症：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁 之间时或不适，常随情绪波动起伏，舌淡红，苔薄，脉弦。
        • 病机：肝失疏泄，气聚腹中
        • 治法：疏肝解郁，行气散结
        • 方药：逍遥散
      • 食滞痰阻
        • 主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，重按则胀痛，更甚，便秘，纳呆，脉弦滑
        • 病机：虫积，食滞，痰浊交阻，气聚成结
        • 治法：导滞通便，理气化痰
        • 方药：六磨汤
    • 积证
      • 气滞血阻
        • 主症：积块软而不坚，固定不移，胁肋疼痛，脘腹痞满，舌暗，苔薄白，脉弦
        • 病机：气滞血瘀，痹阻脉络，积而成块
        • 治法：理气活血，通络消积
        • 方药：柴胡疏肝散合失笑散加减
      • 瘀血内结
        • 主症：腹部积块明显，硬痛不移， 消瘦乏力，纳差，时有寒热，面色晦暗 黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见 月事不下，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩
        • 病机：瘀结不消，正气渐损，脾运不健
        • 治法：祛瘀软坚，健脾益气
        • 方药：膈下逐瘀汤
      • 正虚瘀阻
        • 主症：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，神疲乏力或呕血，便血，衄血，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦
        • 病机：癥积日久，中虚失运，气血衰少
        • 治法：补益气血，活血化瘀
        • 方药：八珍汤
• 鼓胀
  • 鼓胀是以腹部胀大如鼓为主症的疾病。临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络暴露，为特征，故名鼓胀。
  • 病因
    • 酒食不节
    • 虫毒感染
    • 他病继发
    • 情志刺激
  • 病机
    • 肝脾肾三脏受损，气滞血瘀，水停腹中
  • 鉴别
    • 
  • 辩证要点
    • 辨病性
      • 气滞：叩之如鼓，嗳气，矢气后胀减
      • 寒湿：状如蛙腹，按之如囊裹水，周身困乏
      • 湿热：灼热口苦，小便短赤大便秘结，苔黄腻
      • 血瘀：腹大坚满，脉络怒张，红痣血缕舌质暗有瘀斑
    • 辨病位
      • 肝，脾，肾
    • 晚期辨阴阳
  • 治法
    • 攻补兼施配合行气活血利水
  • 辨证论治
    • 常证
      • 气滞湿阻
        • 主症：腹胀，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚 ，得嗳气，矢气稍减，小便短少，舌苔白腻，脉弦
        • 病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻
        • 治法：疏肝理气，运脾利湿
        • 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减
      • 水湿困脾
        • 主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮， 下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯 寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓
        • 病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停
        • 治法：温中健脾，行气利水
        • 方药：实脾散
      • 湿热蕴结
        • 主症：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不 欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红， 苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数
        • 病机：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停
        • 治法：清热利湿，攻下逐水
        • 方药：中满分消丸
          • +舟车丸
            • 腹水严重，腹胀撑急难忍
            • 患者气未衰，能承受攻逐之力
            • 中病即止，退其七八去攻逐药
            • 攻伐之后，调理脾胃以巩固疗效
      • 肝脾血瘀
        • 主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑 ，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或 见大便色黑，舌质紫暗或有紫斑，脉细涩
        • 病机：肝脾瘀结，脉络滞涩，水气停留
        • 治法：活血化瘀，行气利水
        • 方药：调营饮
      • 脾肾阳虚
        • 主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急， 面色苍黄，或苍白，脘闷纳呆，神倦怯寒 ，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫 ，苔淡白，脉沉细无力
        • 病机：脾肾阳虚，温运失常，水湿内聚
        • 治法：温补脾肾，化气利水
        • 方药：附子理苓汤
      • 肝肾阴虚
        • 主症：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口 干舌燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少， 舌质红降少津，苔少或光剥，脉弦细数
        • 病机：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停
        • 治法：滋肾柔肝，养阴利水
        • 方药：一贯煎合六味地黄丸加减
    • 变证
      • 黄疸
        • 主症：身目黄染如金，倦怠乏力，烦躁不宁，纳食欠 佳或不欲饮食，恶心厌油，肝区胀痛，腹部膨隆，双 下肢水肿，尿少如浓茶，大便溏，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑
        • 病机：热毒壅盛，湿邪困遏，胆汁泛溢
        • 治法：清热解毒，利湿退黄
        • 方药：甘露消毒丹
      • 出血
        • 主症：轻者牙龈出血，鼻衄或肤下瘀斑，重者病势突变，大量呕吐鲜血或大便下血，舌红苔黄，脉弦数
        • 病机：火热熏灼，瘀毒互结，热迫血溢
        • 治法：泻火解毒，凉血止血
        • 方药：犀角地黄汤
      • 神昏
        • 主症：神昏谵语，昏不识人，发热，黄疸，烦躁不宁，口臭便秘，溲赤尿少，舌质红，苔黄燥，脉细数
        • 病机：邪热内陷，热毒互结，蒙蔽心窍
        • 治法：清热解毒，醒脑开窍
        • 方药：清营汤合安宫牛黄丸加减