中医内科学肝胆系疾病

中医内科学系列之肝胆系疾病：系统总结了胁痛、黄疸，积聚、鼓胀、瘿病、疟疾的定义、病因、病位、病机、治则、辨证分型（部分证型及用方根据历年考研做了调整）、治法及方药。复习可参。

肝胆系疾病

• 胁痛
  • 定义
    • 指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证
  • 病因
    • 情志失调
    • 跌扑损伤
    • 饮食所伤
    • 外感湿热
    • 劳欲久病，阴血亏虚
  • 病位
    • 在肝胆，与脾胃肾有关
  • 基本病机
    • 肝络失和
  • 治则
    • 疏肝和络止痛
  • 辨证分型
    • 肝郁气滞
      • 临床表现
        • 胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减， 胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦
      • 治法
        • 疏肝理气
      • 代表方
        • 柴胡疏肝散 或 逍遥散
    • 邪郁少阳
      • 临床表现
        • 胸胁苦满疼痛，兼寒热往来，口苦咽干，头痛目眩， 心烦喜呕；舌苔薄白或微黄，脉弦
      • 治法
        • 和解少阳
      • 代表方
        • 小柴胡汤
    • 肝胆湿热
      • 临床表现
        • 胁肋胀痛或灼热疼痛、剧痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤， 大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄；舌红苔黄腻，脉弦滑数
      • 治法
        • 清热利湿
      • 代表方
        • 龙胆泻肝汤
    • 瘀血阻络
      • 临床表现
        • 胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块； 舌质紫暗，脉象沉涩
      • 治法
        • 祛瘀通络
      • 代表方
        • 膈下逐淤汤
    • 实证
    • 肝络失养
      • 临床表现
        • 胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热， 头晕目眩；舌红少苔，脉细弦而数
      • 治法
        • 养阴柔肝
      • 代表方
        • 一贯煎
      • 虚证
• 黄疸
  • 定义
    • 以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中尤以目睛黄染为主要特征
  • 病因
    • 外感湿热疫毒
    • 内伤饮食，劳倦
    • 病后续发
    • 脾胃虚寒
    • 其他：砂石，虫体阻滞胆道导致胆汁外溢
  • 病位
    • 脾胃肝胆
  • 基本病机
    • 湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利
  • 治则
    • 化湿邪，利小便
  • 辨证分型
    • 阳黄
      • 热重于湿
        • 临床表现
          • 身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结；舌苔黄腻，脉象弦数
        • 治法
          • 清热通腑，利湿退黄
        • 代表方
          • 茵陈蒿汤
      • 湿重于热
        • 临床表现
          • 身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退， 恶心呕吐，腹胀或大便溏垢；舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓
        • 治法
          • 利湿化浊，运脾清热
        • 代表方
          • 茵陈五苓散 合 甘露消毒丹
      • 胆腑郁热
        • 临床表现
          • 身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘；苔黄舌红，脉弦滑数
        • 治法
          • 疏肝泄热，利胆退黄
        • 代表方
          • 大柴胡汤
      • 疫毒炽盛 （急黄）
        • 临床表现
          • 发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑；舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数
        • 治法
          • 清热解毒，凉血开窍
        • 代表方
          • 千金犀角散
    • 阴黄
      • 寒湿阻遏
        • 临床表现
          • 身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实， 神疲畏寒，口淡不渴；舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟
        • 治法
          • 温中化湿，健脾和胃
        • 代表方
          • 茵陈术附汤
      • 脾虚湿滞
        • 临床表现
          • 面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短， 大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细
        • 治法
          • 健脾养血，利湿退黄
        • 代表方
          • 黄芪建中汤
      • 瘀血阻滞
        • 临床表现
          • 黄疸日久，肤色暗黄、苍黄，甚则黧黑，胁下癥结刺痛、拒按， 面颈部见有赤丝红纹；舌有紫斑或紫点，脉涩
        • 治法
          • 活血化瘀消癥
        • 代表方
          • 鳖甲煎丸
    • 消退后
      • 湿热留恋
        • 临床表现
          • 脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤；苔腻，脉濡数
        • 治法
          • 清热利湿
        • 代表方
          • 茵陈四苓散
      • 肝脾不调
        • 临床表现
          • 脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香， 大便不调；舌苔薄白，脉来细弦
        • 治法
          • 调和肝脾，理气助运
        • 代表方
          • 柴胡疏肝散 或 归芍六君子汤
      • 气滞血瘀
        • 临床表现
          • 胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹， 舌有紫斑或紫点，脉涩
        • 治法
          • 疏肝理气，活血化瘀
        • 代表方
          • 逍遥散 合 鳖甲煎丸
• 积证
  • 定义
    • 是以腹内结块，或胀或痛，结块固定不移，痛有定处为主要临床特征的一类病证
      • 与聚证鉴别
  • 病因
    • 情志失调
    • 饮食所伤
    • 感受外邪
    • 正气亏虚
    • 它病续发
  • 病位
    • 肝脾
  • 基本病机
    • 气机阻滞，瘀血内结
  • 治则
    • 活血散瘀，软坚散结
  • 辨证分型
    • 气滞血阻
      • 临床表现
        • 积块软而不坚，固定不移，胁肋疼痛，脘腹痞满；舌暗，苔薄白，脉弦
      • 治法
        • 理气消积，活血散瘀
      • 代表方
        • 柴胡疏肝散
      • 加减附方
        • 柴胡疏肝散 合 失笑散
    • 瘀血内结
      • 临床表现
        • 腹部积块明显，硬痛不移，时有寒热，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下；舌质紫暗或有瘀点，脉细涩
      • 治法
        • 祛瘀软坚，兼调脾胃
      • 代表方
        • 膈下逐淤汤 或合 六君子汤
    • 正虚瘀结
      • 临床表现
        • 积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，神疲乏力，或呕血、便血、衄血；舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细
      • 治法
        • 补益气血，活血化瘀
      • 代表方
        • 八珍汤 合 化积丸
• 聚证
  • 定义
    • 以腹中结块，或痛或胀，聚散无常，痛无定处为主要临床特征的一类病证
      • 与积证鉴别
  • 病因
    • 情志失调
    • 食滞痰阻
  • 病位
    • 肝脾
  • 基本病机
    • 气机逆乱
  • 治则
    • 疏肝理气，行气消积
  • 辨证分型
    • 肝郁气滞
      • 临床表现
        • 腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适， 常随情绪波动而起伏；舌淡红，苔薄，脉弦
      • 治法
        • 疏肝解郁，行气散结
      • 代表方
        • 逍遥丸
    • 食滞痰阻
      • 临床表现
        • 腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，重按则胀痛更甚， 便秘，纳呆；舌苔腻，脉弦滑
      • 治法
        • 理气化痰，导滞散结
      • 代表方
        • 六磨汤
• 疟疾
  • 定义
    • 是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为主症的疾病
  • 病因
    • 感受疟邪
    • 诱发因素：感受风寒、暑湿等
  • 病位
    • 少阳
  • 基本病机
    • 邪伏于半表半里，出入与营卫之间， 邪正交争则病作，疟邪伏藏则病休
  • 治则
    • 祛邪截疟
  • 辨证分型
    • 正疟
      • 发作症状典型
      • 临床表现
        • 寒战壮热，休作有时，先有哈欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热；头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉；舌红，苔薄白或黄腻，脉弦
      • 治法
        • 祛邪截疟，和解表里
      • 代表方
        • 柴胡截疟饮 或 截疟七宝饮
    • 温疟
      • 临床表现
        • 热多寒少，汗出不畅；头痛，骨节酸疼，口渴引饮，便秘尿赤； 舌红，苔黄，脉弦数
      • 治法
        • 清热解表，和解祛邪
      • 代表方
        • 白虎加桂枝汤 或 白虎加人参汤
    • 寒疟
      • 临床表现
        • 热少寒多，口不渴，神疲体倦，胸脘痞闷；苔白腻，脉弦
      • 治法
        • 和解表里，温阳达表
      • 代表方
        • 柴胡桂枝干姜汤 合 截疟七宝饮
    • 瘴疟
      • 热瘴
        • 临床表现
          • 热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语；舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数
        • 治法
          • 解毒除瘴，清热保津
        • 代表方
          • 清瘴汤
      • 冷瘴
        • 临床表现
          • 寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语， 嗜睡昏蒙；苔白厚腻，脉弦
        • 治法
          • 解毒除瘴，芳化湿浊
        • 代表方
          • 加味不换金正气散
    • 劳疟
      • 临床表现
        • 疟疾迁延日久，遇劳则发，寒热时作，倦怠乏力，短气懒言， 纳少自汗，面色萎黄，形体消瘦；舌质淡，脉细无力
      • 治法
        • 益气养血，扶正祛邪
      • 代表方
        • 何人饮
    • 疟母
      • 临床表现
        • 久疟不愈，气机郁滞，血行不畅，痰浊瘀血互结于左胁之下，形成痞块
      • 治法
        • 软坚散结，祛瘀化痰
      • 代表方
        • 鳖甲煎丸
• 瘿病
  • 定义
    • 又名瘿气、瘿瘤，是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病
  • 病因
    • 情志内伤
    • 饮食及水土失宜
    • 体质因素：女性、阴虚易患
  • 病位
    • 在肝脾，与心有关
  • 基本病机
    • 气滞，痰凝，血瘀壅结在颈前
  • 治则
    • 理气化痰，消瘿散结
  • 辨证分型
    • 气郁痰阻
      • 临床表现
        • 颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息， 或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动；苔薄白，脉弦
      • 治法
        • 理气舒郁，化痰散结
      • 代表方
        • 四海舒郁丸
    • 痰结血瘀
      • 临床表现
        • 颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷， 纳差；舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩
      • 治法
        • 理气活血，化痰消瘿
      • 代表方
        • 海藻玉壶汤
    • 肝火旺盛
      • 临床表现
        • 颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦；舌质红，苔薄黄，脉弦数
      • 治法
        • 清肝泻火，消瘿散结
      • 代表方
        • 栀子清肝汤 合 消瘰丸
    • 心肝阴虚
      • 临床表现
        • 颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力；舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数
      • 治法
        • 滋阴降火，宁心柔肝
      • 代表方
        • 天王补心丹 或 一贯煎
• 鼓胀
  • 定义
    • 是指以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征的一类病证。 又名“单腹胀”“臌”“蜘蛛蛊”
  • 病因
    • 饮食不节
    • 情志失调
    • 虫毒感染
    • 病后续发
  • 病位
    • 肝脾，久则及肾
  • 基本病机
    • 肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中
  • 治则
    • 攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚
  • 辨证分型
    • 气滞湿阻
      • 临床表现
        • 腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚， 得嗳气、矢气稍减，小便短少；舌苔薄白腻，脉弦
      • 治法
        • 疏肝理气，运脾利湿
      • 代表方
        • 柴胡疏肝散 合 胃苓汤
    • 寒湿困脾
      • 临床表现
        • 腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏；舌苔白腻，脉缓
      • 治法
        • 温中健脾，行气利水
      • 代表方
        • 实脾饮
    • 湿热蕴结
      • 临床表现
        • 腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩， 大便秘结或溏垢；舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数
      • 治法
        • 清利湿热，攻下逐水
      • 代表方
        • 中满分消丸 合 茵陈蒿汤
    • 肝脾血瘀
      • 临床表现
        • 脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑；舌质紫暗或有紫斑，脉细涩
      • 治法
        • 活血化瘀，行气利水
      • 代表方
        • 调营饮
    • 脾肾阳虚
      • 临床表现
        • 腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈苍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利；舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力
      • 治法
        • 温补脾肾，化气利水
      • 代表方
        • 附子理苓汤 或 济生肾气丸
    • 肝肾阴虚
      • 临床表现
        • 腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少；舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数
      • 治法
        • 滋肾柔肝，养阴利水
      • 代表方
        • 一贯煎 合 六味地黄丸
    • 变证
      • 黄疸
        • 临床表现
          • 身目黄染如金，倦怠乏力，烦躁不宁，纳食欠佳或不欲食，恶心厌油，肝区胀痛，腹部膨隆，双下肢水肿，尿少如浓茶，大便溏；舌暗红，苔黄腻，脉弦滑
        • 治法
          • 清热解毒，利湿退黄
        • 代表方
          • 甘露消毒丹
      • 出血
        • 临床表现
          • 轻者可见牙龈出血、鼻衄或肤下瘀斑，重者病势突变， 大量呕吐鲜血或大便下血；舌红苔黄，脉弦数
        • 治法
          • 泻火解毒，凉血止血
        • 代表方
          • 犀角地黄汤
      • 神昏
        • 临床表现
          • 神昏谵语，昏不识人，发热，黄疸，烦躁不宁，口臭便秘， 溲赤尿少；舌质红绛，苔黄燥，脉细数
        • 治法
          • 清热解毒，醒脑开窍
        • 代表方
          • 清营汤 合 安宫牛黄丸