带状疱疹

带状疱疹相关知识点，整理了 流行病学、发病机制、生活周期模型、临床表现、特殊类型、神经痛、诊断、鉴别诊断、治疗目标、治疗、并发症治疗和管理、预防等知识点，欢迎交流！

带状疱疹

• 流行病学
  • 亚太地区发病率3-10/1000
  • 逐年递增
• 发病机制
  • 水痘带状疱疹病毒（VZV）感染
  • 飞沫或接触传播的原发感染引起水痘
    • 向心性分布
    • 分批出现的红斑水疱
  • VZV潜伏于脊髓后根神经节，再激活引起带状疱疹
    • 50岁及以上成人
    • 沿神经根分布
• 生活周期模型
  • 进入呼吸道，与鼻咽部淋巴系统反应
  • 引起病毒血症，激活细胞免疫
  • 皮肤上繁殖引起水痘
  • 病毒潜伏
    • 免疫下降时再激活
    • 后根神经节顺向传输到神经支配皮肤的部位
    • 出现沿神经节段出现的红斑和水泡
  • 发生风险与年龄增加和细胞免疫下降相关
  • 中国50岁以上每年发生带状疱疹156万
  • 危险因素
    • 女性
    • 细胞免疫受损如血液系统肿瘤、HIV感染、细胞因子抑制药物
    • 压力大、劳累、机械性创伤、遗传、系统性疾病如糖尿病
• 临床表现
  • 好发部位
    • 肋间神经(占53％)
    • 颈神经(20％)
    • 三叉神经(15％)
    • 腰骶部神经(11％)
  • 分布
    • 身体的一侧
    • 一般不超过正中线
  • 病程
    • 一般2～3周
    • 老年人为3～4周
  • 皮损特点
    • 先出现潮红斑
    • 很快出现粟粒至黄豆大小丘疹
    • 成簇状分布而不融合
    • 继而迅速变为水疱，外周绕以红晕
    • 水疱干涸、结痂、脱落
  • 后遗症
    • 色素沉着
    • 神经痛
• 特殊类型
  • 顿挫型带状疱疹
    • 仅出现红斑、丘疹
    • 不发生水疱
  • 无疹性带状疱疹
    • 仅有皮区疼痛
    • 无皮疹
  • 易漏诊，误诊及伴发后遗神经症状
  • 眼带状疱疹
  • 耳带状疱疹
    • 膝状神经节受累同时侵犯面神经时
    • 可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征
    • Ramsay-Hunt综合征
  • 侵犯内脏神经纤维
    • 急性胃肠炎
    • 膀胱炎
    • 表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等
  • 播散性带状疱疹
    • 恶性肿瘤或年老体弱患者
    • 病毒经血液播散导致广泛性水痘样疹
    • 侵犯肺和脑等器官，可致死亡
  • 大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹
• 神经痛
  • 为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性；电击、刀割、针刺
  • 机制
    • 外周敏化
    • 炎症反应
    • 去传入
  • 老年、体弱患者疼痛较为剧烈
  • 发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现
• 诊断
  • 典型临床症状
  • 病原学诊断
    • 收集疱液
  • 无疹性带状疱疹（一般只做临床诊断）
• 鉴别诊断
  • 胸部
    • 心绞痛
    • 肋间神经痛
  • 腹部
    • 胆结石
    • 胆囊炎
    • 阑尾炎
    • 妇科疾病
  • 不典型皮疹
    • 单纯疱疹
      • 同一部位反复发作
      • 疼痛不明显
  • 其他
    • 接触性皮炎
    • 丹毒（弥漫性、皮温升高）
    • 虫咬皮炎
    • 脓疱疮
    • 大疱性类天疱疮
• 治疗目标
  • 缓解急性期疼痛
  • 缩短皮损持续时间
  • 防止皮损扩散
  • 预防或减轻神经痛后遗症
• 治疗
  • 抗病毒
    • 尽早24-72h内使用
    • 阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦，疗程7-14天
    • 溴夫定，磷甲酸钠
      • 重症时用，药价较高
  • 镇痛
    • 改善生活质量
    • 缓解疼痛
  • 其他辅助治疗
    • 局部治疗
      • 热疗（物理治疗）：老年人或皮疹较重时
      • 外用
        • 干燥、消炎
        • 抗病毒、收敛：炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏
        • 抗感染：破溃时
          • 硼酸溶液或呋喃西林溶液湿敷
          • 或外用新霉素软膏或莫匹罗星软膏
    • 糖皮质激素（短期）：严重有并发症风险时
      • 减低炎症、缓解疼痛
      • 改善预后
      • 血压血糖注意
    • 神经营养
• 并发症治疗和管理
  • 后遗神经痛
    • 发生率随年龄和治疗时间增加
    • 可持续1年甚至更长
    • 定义：带状疱疹皮疹出现后至少持续3个月的疼痛（5-30%）
  • 预防
    • 早期使用抗病毒药物（24-72h内）
      • 及时使用：发生率10%左右
      • 72h后才使用：发生率40%左右
    • 细胞免疫
    • 年龄
  • 管理
    • 早期治疗可缩短疼痛持续时间
    • 一线药物
      • 钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁
      • 三环类抗抑郁药(阿米替林)
      • 5％利多卡因贴剂
  • 其他并发症
    • 溃疡性角膜炎或角膜穿孔，视力下降甚至失明，继发性青光眼
    • 听力障碍；面瘫、耳痛和外耳道疱疹
    • 排便、排尿困难
    • 重度免疫功能缺陷(包括HIV感染)患者，常伴高热，引起肺炎和脑炎
    • 约10％皮肤播散性带状疱疹合并内脏受累，病死率高达55％
• 预防
  • 一级
    • 接种带状疱疹疫苗
    • 欣安立适
      • 50岁及以上人群
      • 抗原糖蛋白E+佐剂
  • 二级早诊早治
  • 三级对症治疗