狂犬病

传染病， 由狂犬病毒引起的侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。狂犬病由病兽通过唾液以咬伤方式传给人。

狂犬病

• 由狂犬病毒引起的侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。狂犬病由病兽通过唾液以咬伤方式传给人。
  • 临床表现
    • 狂躁性：怕水，怕风，恐惧不安，咽肌痉挛，进行性瘫痪，狂躁性有典型的恐水症状又称 恐水症
    • 麻痹性：脊髓或延髓受损为主，无兴奋期和典型的恐水症状，常见高热 头疼 呕吐 腱反射小时，肢体柔弱无力，共济失调和大小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因全身弛缓性瘫痪死亡。
• 病原学
  • 属于弹状病毒科，拉沙病毒属，单股负链RNA 病毒含5个结构基因，为G N L P M基因 分别编码糖蛋白，核蛋白 转录酶大蛋白，磷蛋白和基质蛋白
• 流行病学
  • 传染源
    • 主要传染源病犬，其次猫，猪，牛，马 蝙蝠，浣熊 臭鼬 狼 狐狸等野生动物为主要传染源
  • 传播途径
    • 通过咬伤传播，也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口和抓伤，舔伤的黏膜和皮肤入侵，少数可在宰杀病犬，剥皮，切割过程感染。蝙蝠洞穴的含病毒气溶胶也可经过呼吸道传播
  • 易感人群
    • 人群普遍易感，兽医与动物饲养员尤其易感。 1、咬伤部位：头，面，颈，手指处被咬伤后发病机会多 2、咬伤的严重性：创口深而大者发病率高 3、局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会少 4、及时，全程足量注射狂犬病疫苗和免疫球蛋白者发病率低 5、被咬伤者免疫力低或免疫缺陷者发病机会多
• 发病机制与病理
  • 狂犬病毒自皮肤黏膜或黏膜破损处入侵体后，对神经组织有强大的亲和力
  • 致病过程分三个阶段
    • 1、组织内病毒小量增殖期，病毒先在伤口附近的肌细胞小量增值，局部停留3天或更久，然后入侵身体近处的末梢神经
    • 2、侵入中枢神经期：病毒沿神经的轴突向中枢神经作向心扩展，至脊髓的背根神经节大量繁殖，到达脑部。主要侵犯 脑干，小脑等处的神经细胞
    • 3、向各器官扩散期：病毒从中枢神经系统扩散到周围神经，侵入各器官组织，尤以唾液腺，舌部味蕾，嗅神经上皮等病毒量多
  • 狂犬病毒侵犯神经系统的原因
    • 病毒侵犯的神经细胞的凋亡被抑制，被病毒感染的细胞继续存活，特异性免疫T细胞虽进入中枢神经系统但被破坏，使病毒免疫不能有效控制
    • 病理变化主要为 急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基地面海马回和脑干部位（中脑，脑桥，延髓）小脑损害最明显。外观有充血，水肿，微小出现。镜下：脑实质有非特异性的神经细胞变形与炎性细胞浸润。具有特征性的病变是，嗜酸性包涵体，称内基小体 具有诊断意义，小脑浦肯耶细胞 HE染色后呈樱桃红色。
• 临床表现
  • 潜伏期长短不一，大多在三个月内发病，潜伏期可长达十年以上，潜伏期长短与年龄，伤口部位，伤口深浅，入侵病毒数量和毒力等因素相关。
  • 一、前驱期：常有低热，倦怠，头疼，恶心，全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声音，光，风刺激敏感而有喉头紧缩感，神经支配区有痒，痛，麻及蚁走等异样感觉，发生于50%～80%病例。本期持续2～4天
  • 二、兴奋期：表现为高度兴奋，恐惧不安，恐水，恐风。体温常升高（38～40摄氏度甚至超过40）。恐水症为本病的特点，严重发作时全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。泡沫嘴 本期1～3天
  • 三、麻痹期：患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态。最后因呼吸困难，循环衰竭死亡，该期持续时间短6～18小时 本病全程不超过6天
• 实验室及其他检查
  • 一、血，尿常规及脑脊液：外周血白细胞总数轻至中度增多，中性粒细胞一般占80%以上。尿常规可发轻型蛋白尿，偶尔有透明管性。脑脊液压力稍增高，细胞数轻度增高，一般不超过200*10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。
  • 二、病原学检查
    • 1、抗原检查：患者的脑脊液或唾液直接涂片，角膜印片或咬伤部位皮肤组织或脑组织通过免疫荧光检测抗原，阳性率可达到98%，还可以快速狂犬病酶联免疫吸附法检测抗原。
    • 2、取患者唾液和脑脊液，皮肤或脑组织进行细胞培养或用乳小白鼠接种法分离病毒
    • 3、内基小体检查，镜检找到内基小体阳性率70%～80%
    • 4、核酸检测：取新鲜唾液和皮肤活检组织进行PCR法则定狂犬病毒RNA
  • 三、抗体检查
    • 存活1骤以上者做血清学中和实验补体结合实验检测抗体
• 并发症
  • 肺炎，气胸，纵隔气肿，心律失常，心功能衰减，动静脉栓塞，上消化道出血，急性肾衰
• 诊断和鉴别诊断
  • 有被狂犬病或咬伤或抓伤史，出现典型的恐水症，怕风，咽喉痉挛，怕光，怕声音，多汗，流涏和咬伤处出现麻木，感觉异常等即可作出临床诊断。 本病需要与破伤风，病毒性脑膜炎，脊髓灰质炎等鉴别
• 预后
  • 一旦发病，病死率达100%
• 治疗
  • 隔离患者
    • 单室严格隔离患者，防治唾液污染，尽量保持患者安静，减少光，风，声等刺激。
  • 对症治疗
    • 镇静，解除痉挛，给痒，必要时气管切开，纠正酸中毒，补液，维持水，电解质平衡，纠正心律失常，稳定血压，出现脑水肿时给予脱水剂。
  • 抗病毒治疗
    • a-干扰素，阿糖腺苷，大剂量抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均未获成功。
• 预防
  • 管理传染源
    • 以犬为主。捕杀野犬，管理和免疫家犬，并实行进口动物检疫等措施
  • 伤口处理
    • 1、应用20%肥皂水或0•1%苯扎溴铵（新洁尔灭）彻底冲洗伤口至少半个小时，力求去除狗涏，挤出污血。 2、彻底冲洗后，可用2%碘酒或75%酒精涂擦伤口一般不急缝合或包扎，以便排血引流 3、如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围浸润注射。
  • 预防接种
    • 疫苗接种
      • 暴露前预防：接种3次，每次1ml，肌肉注射，与0，7，28天进行，1～3年加强注射一次
      • 暴露后预防：接种5次，每次2ml，肌内注射，0、3，7、14，28天完成。如严重咬伤，可全程注射10针，于当天至第六天一针，随后10，14，30，90个注射一针
      • 下列情形之一的建议首剂狂犬病疫苗剂量加倍给予 1、注射疫苗前一个月内注射过免疫球蛋白或抗血清者 2、先天性或获得性免疫缺陷患者 3、接受免疫抑制剂（抗疟疾药物） 4、老年人及慢性病者 5、暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗者
    • 免疫球蛋白注射
      • 有抗狂犬病毒免疫球蛋白和抗狂犬病马血清两种，第一个为佳，第二个需要皮肤过敏试验