导图社区 低分子肝素防治自然流产中国专家共识
2018年低分子肝素防治自然流产中国专家共识,内容有LMWH 概述、在生殖领域的应用、安全性、监测,一起来看吧!
编辑于2023-05-10 22:32:07 上海低分子肝素防治自然流产中国专家共识
LMWH 概述
糖类抗凝剂,LMWH 的药理学作用是通过与抗凝血酶Ⅲ (antithrombin III, AT- Ⅲ ) 结合,抑制凝血因子 Xa 活性,从而快速抑制血栓形成
适应证:①预防和治疗深静脉血栓及肺栓塞;②预防血液透析时血凝块的形成;③治疗不稳定型冠状动脉疾病;④预防与治疗手术有关的血栓形成;⑤治疗弥散性血管内凝血;⑥预防和治疗各种原因引起的血栓前状态(pre-thrombolic state,PTS)等
禁忌证:① LMWH 或 UFH 过敏;②不能控制的活动性出血;③有出血性疾病及凝血机制障碍;④外伤及术后活动性出血;⑤急性感染性心内膜炎;⑥消化道溃疡;⑦严重肝肾功能不全。
在生殖领域的应用
适应症:抗磷脂综合征 (APS)、易栓症 (PTS)、自身免疫性疾病 (AID) 等
APS
定义:一种以循环中 APL 中 - 高滴度升高,伴有静脉或动脉血栓形成和 / 或早期RSA、胎儿宫内生长受限 (fetal growth restriction,FGR)、死胎、先兆子痫和胎盘功能不全等不良妊娠结局以及不孕等临床表现的综合征。
目前 APS 诊断标准中的 APL 为狼疮抗凝物 (lupus anticoagulant,LA)、抗心磷脂抗体 (anticardiolipin antibody,ACA) 和抗 β2GP-1 抗体
给药方案
APL 阳性患者
①对单纯 APL 阳性而非典型 APS 患者,既往无自然流产史或仅有 1 次 <孕 10 周的自然流产者,可单独使用低剂量阿司匹林 (low-dose aspirin,LDA)(50~75 mg/d)治 疗, 不建议使用 LMWH
合并典型 APS 的 RSA或既往有≥孕 10 周自然流产、胎死宫内、子痫前期(preeclampsiaeclampsia,PE)、FGR 等胎盘功能不全病史者应联合使用 LDA 和 LMWH
建议计划受孕当月月经干净开始给予预防剂量 LMWH,并持续整个孕期 ( 分娩前 24~48 h 停药 ),分娩后12~24 h 继续给药至少至产后 2 周,期间可根据 D二聚体水平调节 LMWH 用量。
既往有动静脉血栓史的 APS 患者
计划受孕当月月经干净后使用治疗剂量的 LMWH 并联合 LDA,检测到成功妊娠后,持续用药至分娩前24~48 h 停药,分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 6 周
PAPS 原发性抗磷脂综合征
通常可不使用糖皮质激素或免疫抑制剂,只有在发生血小板减少时使用。建议在无临床禁忌的情况下使用羟基氯喹治疗,并监测眼底状况
SAPS继发性抗磷脂综合征
LMWH 的使用方案与 PAPS 相同,但同时要根据原发病情联合使用糖皮质激素、免疫抑制剂和免疫调节剂,并建议与风湿免疫科共同管理
妊娠期间发生 VTE 合并 APS 的 RSA
使用治疗剂量 LMWH,并根据血栓形成部位与血管外科、心胸外科等相关学科共同管理,给药至少至产后 6~12 周或更长时间 ( 依据血栓情况决定 )
遗传性 PTS
定义:有先天性抗凝血因子或纤溶活性缺陷,包括抗凝蛋白 ( 蛋白 C、蛋白 S、抗 ATIII)缺陷症、凝血因子Ⅴ Leiden 突变、遗传性高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHCY)、凝血酶原基因突变等
给药方案
无 VTE 史或近期无 VTE 表现的合并 PTS的 RSA
预防剂量 LMWH,从确诊妊娠开始,持续整个孕期 ( 分娩前 24~48 h 停药 ), 分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 2 周
有 VTE 史或有 VTE 家族史的合并 PTS的 RSA
治疗剂量 LMWH,从确诊妊娠开始,持续整个孕期 ( 分娩前 24~48 h 停药 ), 分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 6 周
近期有 VTE 表现但未妊娠、合并 PTS 的RSA
血管外科、心胸外科等相关学科治疗,治愈后 6 个月方可再次妊娠
妊娠期间发生 VTE、合并 PTS 的 RSA
治疗剂量的 LMWH,并根据血栓形成部位与血管外科、心胸外科等相关学科共同 管理,给药至少至产后 6~12 周或更长时间
无 VTE 史或近期无 VTE 表现但妊娠期间 D- 二聚体水平明显增加、合并 PTS的RSA
可根据 D- 二聚体水平适当调整 LMWH 的使用剂量
合并自身免疫疾病 (AID)RSA 的应用
AID 是指机体产生高滴度自身抗体和 / 或自身反应性淋巴细胞攻击相应的自身正常细胞和组织,导致组织器官损伤和功能障碍的一组疾病。
合并 SLE
所有合并 SLE 患者,计划妊娠当月即开始使用 LDA,持续至孕 36 周或分娩前 1 周
APL 阴性且无高危因素,可单独使用 LDA, 在妊娠晚期给予预防剂量的LMWH,分娩前 24~48 h 停药。如单用 LDA 仍发生妊娠不良事件,建议下次一旦确诊妊娠即开始联合使用LDA和预防剂量LMWH,持续整个孕期,分娩前 24~48 h 停药
APL 阴性但合并肾病综合征,备孕当月月经干净开始,给予预防剂量 LMWH,直至整个孕期 ( 分娩前 24~48 h 停药 ),分娩后12~24 h 继续给药至少至产后 2 周
APL 持续中、高滴度阳性但无 VTE 病史、家族史和近期无 VTE 临床表现,LDA 和预防剂量 LMWH,应当计划妊娠,并从备孕当月月经干净开始给药,直至整个孕期 ( 分娩前 24~48 h 停药 ),分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 2 周
APL 持续中、高滴度阳性且有 VTE 病史、家族史,LDA 和治疗剂量LMWH,应当计划妊娠,并从备孕当月月经干净开始给药,直至整个孕期 ( 分娩前 24~48 h 停药 ),分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 6 周
高危的,如处于 SLE 活动期、SLE 肾炎活动期、高血压或服用≥ 10~20 mg/d 泼尼松等,综合评估,不能妊娠终止,继续妊娠,推荐联合 LDA 和预防剂量LMWH,持续整个孕期 ( 分娩前 24~48 h停药 ),分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 6 周
既往联合使用 LDA 和预防剂量 LMWH 仍然发生不良妊娠事件且无高危因素,推荐 联合使用 LDA 和治疗剂量 LMWH,从确诊妊娠开始,用药持续整个孕期 ( 分娩前 24~48 h 停药 ),分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 2 周
具有高危因素且合并非 APS 诊断标准临床症状 ( 浅静脉血栓形成、血小板减少症、肾微血管病、心脏瓣膜病、网状青斑、偏头痛、舞蹈症、癫痫发作和脊髓炎 ),LDA 和治疗剂量 LMWH,从计划妊娠当月月经干净开始给药,持续整个孕期(分娩前24~48 h停药),分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 6 周
妊娠期发生 VTE,LDA 和治疗剂量 LMWH,并根据血栓形成部位与血管外科、心胸外科等相关学科共同管理,给药至少至产后 6~12 周或更长时间 ( 依据血栓情况 )
合并 SS
抗 SSA 和 / 或抗 SSB 抗体阳性患者妊娠易导致胎儿和新生儿先天性心脏传导阻滞,甚至引发胎儿心脏骤停,发病率为 2%
合并原发性 SS,不建议常规使用LMWH,要定期检测凝血功能
合并继发性 SS,按 照 SLE、APS 选 择LMWH 给药方案
合并 UCTD
UCTD指具有 1 种以上结缔组织病的症状或体征,伴 1 种以上自身抗体 [ 如抗核抗体、抗dsDNA抗体等 ] 阳性,但不符合任何其他结缔组织病的诊断标准,病程≥ 1 年的 AID( 需排除肿瘤和感染 )。
合并 UCTD,密切关注凝血指标,一旦出现易栓倾向,及时给予 LMWH 进行干预
APL 阳性尚未达到 APS 诊断标准且既往单用 LDA 发生妊娠不良事件,LDA 和预防剂量 LMWH,从确诊妊娠开始用药,持续整个孕期 ( 分娩前 24~48 h 停药 ),分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 2 周
URSA
与母 - 胎免疫耐受失衡有关
LMWH 可以通过免疫调节作用,促进滋养细胞的增殖、侵袭及分化和胎盘形成,而促进胚胎生长发育,无证据支持,不建议
RBP
RBP 患者可按照RSA 诊治规范进行管理。先进行严格病因筛查,根据病因决定是否进行抗凝治疗
安全性
不良反应包括:出血、过敏、转氨酶升高、注射部位皮下淤血、瘀斑、瘙痒、荨麻疹等,但多数症状较轻,不影响治疗,罕见有超敏反应和 HIT 的报道
避免超适应证、超大剂量使用
监测
凝血功能、肝、肾功能
肥胖或体脂量低于正常的患者,建议监测抗凝血因子 Xa活性
严重肾功能不全的患者,LMWH 抗凝血因子Xa 的作用与肌酐清除率显著相关
当肌酐清除率 <30 mL/min, 建议选择相对分子质量较大的 LMWH,同时定期监测抗凝血因子 Xa 活性