心脏听诊

心脏听诊的思维导图，整理了心脏瓣膜听诊区、心音、心音的改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音，快来看看吧！

心脏听诊

• 心脏瓣膜听诊区
  • 二尖瓣区——心尖区，左锁骨中线第5肋间
  • 肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间
  • 主动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间
  • 主动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间（Erb区）
  • 三尖瓣区——胸骨左缘第4、5肋间
• 心音
  • 第一心音S1
    • 二尖瓣、三尖瓣关闭，音调低、强度响、历时较长，在心尖部最响
      • 心室收缩期开始
  • 第二心音S2
    • 主动脉瓣、肺动脉瓣关闭，音调高、强度弱、历时较短，在心底部最响
      • 心室舒张期开始
• 心音的改变
  • S1增强
    • 瓣膜低垂
      • 二尖瓣狭窄
    • 心肌收缩力增强
      • 高热、贫血、甲亢
  • S1减弱
    • 瓣膜漂浮
      • 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全
    • 心肌收缩力减弱
      • 心肌炎、心肌病、心梗、心衰
  • S1强弱不等
    • 心房颤动
      • 心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）
    • 完全性房室传导阻滞
      • 当心房和心室同时收缩时——大炮音
  • S2增强
    • A2增强
      • 体循环阻力增高或血流增多，主动脉压增高
        • 高血压、动脉粥样硬化
    • P2增强
      • 肺循环阻力增高或血流增多，肺动脉压增高
        • 肺心病、左向右分流的先心病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）、 二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
  • S2减弱
    • 体循环或肺循环阻力降低、血流减少
      • 动脉血量少压力低回流时撞击瓣膜减弱
        • 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄
  • 心音性质改变
    • S1减弱与S2相似——单音律
      • 心率增快——钟摆律、胎心律
  • S1分裂
    • 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣
      • 电活动
        • 完全性右束支传导阻滞
      • 机械活动
        • 肺动脉高压（右心室射血慢收缩晚，右心室残余血量↑）
    • 听诊部位：心尖
  • S2分裂
    • 四种类型
      • 通常分裂
        • 吸气相更明显
          • P2延迟
            • 右心室射血时间延长
              • 二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
          • A2提前
            • 左心室射血时间缩短
              • 二尖瓣关闭不全、室间隔缺损
      • 固定分裂
        • 不受吸气呼气的影响
          • 先天性心脏病房间隔缺损
      • 反常分裂
        • 逆分裂，A2晚于P2
          • 主动脉狭窄、重度高血压、完全性左束支传导阻滞
      • 生理性分裂
        • 深吸气时，胸腔负压增大，右心回心血量增多，右心排血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟
    • 听诊部位：心底
• 额外心音
  • 舒张期额外心音
    • 奔马律
      • 舒张早期奔马律（室性奔马律、第三心音奔马律）
        • 机制：心脏顺应性下降，心室舒张时血液充盈引起室壁振动
        • 听诊部位
          • 左室奔马律——心尖区稍内侧，呼气时较清楚 （呼气→肺内压升高→左房进左室血液增多→左室壁振动）
          • 右室奔马律——剑突下或胸骨左缘第5肋间，吸气时较清楚 （吸气→右心排血时间延长→右房进右室血液增多→右室壁振动）
        • 临床意义：严重器质性心脏病如心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张性心肌病
      • 舒张晚期奔马律（房性奔马律、第四心音奔马律）
        • 机制：心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩
        • 听诊部位：心尖部稍内侧，音调低强度弱
        • 阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄
      • 重叠型奔马律
        • 快速性心率，重叠出现
    • 开瓣音
      • 二尖瓣狭窄且瓣膜弹性尚好
    • 心包叩击音
      • 缩窄性心包炎
    • 肿瘤扑落音
      • 心房粘液瘤
  • 收缩期额外心音
    • 收缩早期喷射音
      • 扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动；主、肺动脉阻力增高时半月瓣用力开启；狭窄的瓣叶在开启时突然受限产生振动
    • 收缩中晚期喀喇音
      • 二尖瓣脱垂
        • 房室瓣在收缩中晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或其腱索突然拉紧产生振动
        • 合并收缩晚期杂音
  • 医源性额外音
    • 人工瓣膜音（金属乐音）、人工起搏音
• 心脏杂音
  • 收缩期杂音
    • 主动脉瓣狭窄
      • 喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤且A2减弱 （递增递减：快速射血期-递增；慢速射血期-递减）
    • 肺动脉瓣狭窄
      • 喷射性收缩中期杂音，粗糙，常伴有震颤且P2减弱
    • 二尖瓣关闭不全
      • 吹风样，向左腋下传导，风湿性心瓣膜病or左心增大引起相对性关闭不全
    • 三尖瓣关闭不全
      • 吹风样，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动
    • 其他
      • 室间隔缺损
        • 喷射性，胸骨左缘第3、4肋间
  • 舒张期杂音
    • 二尖瓣狭窄
      • 功能性
        • Austin Flint杂音
          • 机制：中重度主动脉瓣关闭不全导致左室血量过多，导致二尖瓣相对狭窄
          • 特点：柔和，递减型舒张中晚期杂音，无震颤
          • 听诊部位：二尖瓣听诊区
      • 器质性
        • 风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄
          • 隆隆样舒张中晚期杂音（越到中晚期负压越大），粗糙，递增型（心室负压↑抽吸↑），常伴震颤
          • 心尖区，平卧或左侧卧位易闻及
    • 三尖瓣狭窄
      • 局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，极少见
    • 主动脉瓣关闭不全
      • 叹气样，柔和，舒张早期（越早期主A血越多返流越明显）递减型（随返流↑主动脉压↓）
      • 主动脉瓣第二听诊区（Erb区）前倾坐位，深呼气后暂停呼吸最清楚（胸腔变小 贴近胸壁）
      • 常见原因：风湿性心瓣膜病、梅毒性升主动脉炎、马方综合征所致主动脉瓣关闭不全
    • 肺动脉瓣关闭不全
      • 功能性杂音
        • Graham Steell杂音
          • 肺动脉扩张导致相对性关闭不全，如二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压
          • 杂音柔和，舒张期递减型，吹风样，吸气末增强，常合并P2亢进（肺动脉高压）
  • 连续性杂音
    • 粗糙、响亮机器样杂音，持续于整个收缩与舒张期，听诊部位：胸骨左缘第2肋间稍外侧
    • 先天性心脏病动脉导管未闭
  • 对杂音的影响
    • 体位
      • 左侧卧位，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显
      • 前倾坐位，可使主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音更明显
      • 从卧位或下蹲位迅速站起，很多杂音均减轻，但肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强
    • 呼吸
      • 深吸气时，胸腔负压增加，回心血量增多，右心室排血量增加，使与右心室相关的杂音增强，如三尖瓣或肺动脉瓣狭窄与关闭不全
      • 深吸气后紧闭声门并用力做呼气动作（Valsalva动作）杂音一般都减轻，但肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强
• 心包摩擦音
  • 心前区或胸骨左缘第3、4肋间，双期摩擦音，屏气时仍存在（与呼吸无关）
  • 感染性心包炎