考研内科 心力衰竭

内科学刘忠保老师yyds，整理了 心力衰竭的分类、病因、病生的知识点，大家可以学起来哦。

心力衰竭（HF）

• 分类
  • 左/右
    • 左心衰--肺淤血→漏出（心衰患者所致腹水/胸水为漏出液）--心衰患者早期水肿
    • 右心衰--体循环淤血
    • 全心衰（扩心病）
  • 急/慢
    • 急性~
      • 左心衰
        • 症状
          • （早期间质水肿）肺淤血→劳力性呼吸困难（最早）
            • Kerley B 线（肺泡间隔水肿→线）--慢性肺淤血（二狭、慢性左心衰）
          • （急性肺泡性）肺水肿--蝶形肺门
            • 短期内变化迅速，常见于急性左心衰、尿毒症
        • 体征
          • 最典型--舒张期奔马律（心脏负荷增加 / 室壁张力减退）—心肌严重损害的表现
          • 肺部啰音--局限于肺底，侧卧时下垂一侧的啰音多（与肺感染鉴别）
          • P2>A2
            • 肺心病、二狭、二闭、病毒性心肌炎
      • 右心衰
        • 体征
          • 最典型--肝颈静脉回流征（+）--与肝硬化鉴别
      • 分类--急性心梗（可持续1～3天）
        • KilliP
          • Ⅰ
          • Ⅱ
            • 心衰症状体征（肺淤血）+中下肺野湿啰音+S3奔马律
          • Ⅲ
            • 严重心衰症状体征（肺水肿）+肺50%以上湿啰音
          • 夜间阵发性呼吸困难（夜间平卧—血液重新分配，肺血↑）
          • Ⅳ
            • 心源性休克（收缩压<90 / PCWP≥18 / CI ≤2.2）
          • 4--ACEI，3--利尿剂，2--β-R阻滞剂（Ⅰ级用不上，Ⅳ级（重度心衰）不能用），1--地高辛
        • Forrester
      • 治疗
        • 半卧 / 端坐位，高流量吸氧（心衰自带Ⅰ型呼衰）
        • 吗啡（镇静）
          • 支哮禁用（吗啡→支气管平滑肌收缩、抑制呼吸中枢）；胰腺炎禁用（吗啡→Oddi括约肌痉挛→加重胰管堵塞）
          • 心源性哮喘必须用（吗啡→减少O2耗、扩血管（后负荷↓）（急性心衰患者往往死于严重低氧血症(Ⅰ型呼衰)）
            • *心源性哮喘禁用肾上腺素（→强心--加重心肌氧耗）
        • 快速利尿
          • 左心衰利尿需急，右心衰（肺心病）利尿需缓（氢氯噻嗪）
        • 氨茶碱（难以鉴别心源性 / 支气管哮喘）
        • 血管活性药（慢性心衰不用，仅伴心绞痛/高血压时联用）
          • 硝普纳--扩A、V
            • 适应症
              • 严重心衰、原有后负荷↑（高血压）、伴心源性休克
            • 禁忌症
              • 二狭所致左心衰
          • 硝酸酯类--扩V
            • 适应症
              • 慢性心衰合并高血压、心绞痛
              • 肺A楔压高者
                • 因为使回心血量↓→减轻肺淤血--虽改善淤血症状但心脏指数（搏出量）不升高
            • 禁忌症
              • 右心室梗死者（前负荷不足—禁用呋塞米、硝酸酯）
              • 肥心病、主狭
          • α-R拮抗剂--扩A（酚妥拉明、肼苯达嗪、硝苯吡啶）
            • →使左室后负荷↓↓→心排量↑↑--适用于外周阻力↑者
            • 心脏严重低排者（二狭、主狭、肥心病、心梗）禁用（同硝普钠）
          • 人重组脑钠肽
            • 奈西立肽—利尿；扩A、V—纠正血流动力学异常
          • 正性肌力药（Ca2+内流↑）
        • 左西孟旦—Ca2+增敏剂（比正性肌力药好）
          • 适用于无明显低血压患者
    • 慢性~（冠心病（主）、高血压）
      • 分级
        • NYHA
          • Ⅰ--能工作；Ⅱ--不能工作（相当于C期）；Ⅲ--生活受限（夜间憋醒，需坐起缓解）；Ⅳ--生活不能自理（无法平躺）
            • 4-- ACEI，3-- 利尿剂，2-- β-R阻滞剂（Ⅰ级用不上，Ⅳ级（重度心衰）不能用），1-- 地高辛
        • 6min步行试验
          • <150m（重）、150~450m（中）、>450m（轻）
      • 治疗
        • 利尿剂--改善症状的基石
          • 心衰、高血压--绝对/相对血容量过大
        • 延缓心室重构，降低死亡率
          • β-R阻滞剂
            • 抑制交感N激活（抗凋亡、抗重构），延缓疾病进展，减少猝死，病情稳定时（Ⅱ、Ⅲ级）用
            • 禁忌症
              • 重度急性心衰（负性肌力）、病态窦房结综合征（SSS）、二度II型 & 三度房室传导阻滞（抑制窦房结 & 心肌收缩力↓）
              • 支气管哮喘、变异型心绞痛、严重周围血管疾病—雷诺病（阻断平滑肌上β-2R→ 气道阻力↑、诱发冠脉痉挛、缩血管效应）
              • *心衰患者有明显体液潴留时，应先利尿（达到干体重后再开始使用）
                • β-R阻滞剂双向作用：负三变（好）、体液潴留（坏）—没有症状而仅表现为体重↑→心衰恶化（所以体重恒定是影响疗效的主要因素）
          • 伊伐布雷定（减慢（窦房结心率）而不影响心肌收缩力）
            • 适用于不耐受β-R阻滞剂 & 窦性心律 & 心率>75次/分的患者（NYHA Ⅱ～Ⅲ级的慢性收缩性心衰）
            • 禁忌症：血流动力学不稳定、急性心衰、严重肝功不全、病窦、窦性停搏、房颤、完全性房室传导阻滞
          • RAAS抑制剂
            • ACEI
              • 扩血管、改善心室重塑
              • ACEI & ARB联用并不能使获益↑，反而使不良反应↑
            • ARB（缬沙坦）
              • ARNI（ARB+沙库巴曲）
                • 适用于HFrEF患者
            • 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）
          • SDLT2抑制剂（达格列净）—降糖、降压、降血脂
            • 对糖尿病患者具良好的心血管安全性，尤其是降低心衰住院风险
          • CRT（再同步化）：适用于收缩不同步、LVEF <35%（尤其适合完全性左束支传导阻滞）
          • ICD（除颤）：防止恶性心律失常所致猝死、LVEF<35%
        • 正性肌力药：洋地黄--迷走样兴奋--抑制房室结，心率↓
          • *对极端交感兴奋--洋地黄增强心脏收缩同时抑制外周交感（外周阻力↓），而对正常人（无用）--增强外周交感（外周阻力↑），虽然心脏收缩↑但搏出量不↑
          • 适应症：伴房颤（特别适合）/ 室上速的收缩性心衰（最佳）、高度房室传导阻滞患者已安装心脏起搏器
          • 禁忌症（LVEF>40%）
            • 预激综合征（缩短旁路不应期）、急性心梗24h内、二狭伴窦律、二度Ⅱ型 / 三度房室传导阻滞、甲减、电复律（使用洋地黄期间不能电复律！）
            • 肥心病、主狭：一般不用
          • 疗效差
            • 贫血、甲亢、VitB1缺乏所致心衰—能量障碍
            • 肺心病、心肌炎、风湿活动期的心衰—心肌缺氧、能量障碍
          • 无效
            • 严重二狭、缩窄性心包炎—心肌外机械因素
  • 反应心功能
    • 金标准—Swan-Ganz导管（右心漂浮导管）：PCWP直接反应左室舒张末压（除外二狭时）
      • PCWP >18
    • 心脏影像
      • 超声心动图（首选）
        • 收缩性心衰：LVEF <40%
        • 舒张性心衰：E / A <1
      • X线：肺门增大、上肺纹理增多、KerleyB 线、蝶形肺门
      • 核素
      • CT
      • MRI（评价心室容积、室壁运动的金标准）
    • 利钠肽：↑程度与心衰程度正相关
      • ANP（心钠肽）
        • 主要由心房分泌；具很强的利尿作用
      • BNP（脑钠肽）
        • 主要由心室分泌，左心功能不全—LVEF ↓—收缩期末残留血↑ →室壁张力↑ →BNP ↑—敏感性高
          • 若BNP正常可基本排除心衰
          • 可评价心衰进程、判断预后（eg.心梗PCI术后再通评定心功能）
        • 作用：利钠、利尿、扩张血管、抑制RAAS
    • 心肺运动试验
      • 利于判断心脏移植可行性
• 病因
  • 基本
    • 心脏负荷
      • 容量负荷（前负荷）↑--慢性贫血
  • 诱因
    • 感染（最常见）
• 病生
  • Frank-Starling机制
    • 判断心功能失代偿--心排血量↓↓
    • 使前负荷↑→心室舒张末期容积↑
  • 神经体液机制--心排血量↓→
    • 交感N兴奋性↑→
      • 收缩血管（后负荷↑）、心率↑
      • 直接毒性--使心肌C病理性凋亡（β-R阻滞剂--抗凋亡、抗重构）
      • 使心肌应激性↑--发生室早
    • RAAS激活（首先感知）
    • 精氨酸加压素（AVP）
      • 垂体释放，心房牵张感受器调控（心房牵张（需利尿）→AVP ↓）
      • 作用：抗利尿；心衰（心排血量↓）时，心房牵张敏感性↓不能抑制释放而抗利尿
      • *AVP 、VP（血管升压素）、ADH（抗利尿激素）均为同一种物质