导图社区 考研内科 心律失常
内科学刘忠保老师yyds,整理了心律失常的分类、传导阻滞的知识点,大家可以学起来哦。
编辑于2023-05-21 11:58:46 四川省社区模板帮助中心,点此进入>>
心律失常
分类
单形/多形
多形(房颤)
表现--第一心音强弱不定(f波)、心律极不规则、脉搏短绌(脉率<心率--心室率快但是无效收缩)
心电图
不规律 f 波,350~600次/分
房颤快速—停止—快-慢综合征
病窦—慢-快综合征
左房房颤—v1导联明显(左、右房的除极波汇合于室间隔—v1方向)
RR(心室率)极度不规则,QRS波正常
*一旦规则(非阵发性交界区/室性心动过速)--洋地黄中毒
治疗
长期抗凝
分类
曾发生脑血管意外/合并瓣膜病--华法林--维持INR在2.0~3.0
非瓣膜病
血栓风险评分:≥2分--华法林/阿司匹林;1分--优选抗凝;0分--无需抗凝
2分:≥75岁、脑卒中 / TIA / 血栓栓塞史
出血风险评分:≥3分--高出血风险(但不是抗凝治疗的禁忌症!)
NOACs
用于非瓣膜性房颤,不需监测INR
达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班
转复(并维持窦性心律)
①药物:器质性心脏(二狭)--首选胺碘酮(万能);普罗帕酮
②电复律:快速心室率(>110次/分)/ 血压低的房颤患者直接电复律
*电复律前几天需用胺碘酮/普罗帕酮;若已用洋地黄(延缓房室传导)禁用
③经皮左心耳封堵术:导管消融
*适应症:CHA2DS2-VASc ≥2分、不适合长期抗凝、HAS-BLED ≥3分(高出血风险)
<75岁、无明显器质性心脏病(孤立房颤)、左房直径<50mm、药物治疗无效的阵发性房颤的一线治疗
发作频繁、症状明显的房颤(P.212)
控制心室率
β-R阻滞剂;非二氢吡啶CCB
β-R阻滞剂:特发性 / 心功能异常的房颤
维拉帕米:房颤 & 心功能正常—可助复律;但心功能不全—可加重心衰!(维拉帕米的负性肌力)
洋地黄(减慢房室结传导速度,延长有效不应期;强心)
最佳适应症:快速心室率的房颤(冠心病、高心病、瓣膜病、风心病(高度二狭除外)、先心病)并心室扩大伴左心室收缩功能不全
只是控制而无法转复为窦性心律:无症状--<110次/分;有症状--<80次/分;中等运动时<110次/分
*房颤患者
一怕栓
①房颤持续不超过24h--无需抗凝
②慢性房颤患者不能直接转复!(一转复→血栓脱落!)
抗凝(3周华法林)→转复(胺碘酮/电复律)→抗凝(4周华法林)
③紧急情况--食管内超声TEE(排除心房血栓)后复律,复律后抗凝(4周华法林)
④危急情况—肝素抗凝(起效比华法林快)
二怕快(心室率快)
室性/室上性
室上速
窦性
不适当窦性~
病因--发热、甲亢、贫血、应用肾上腺素、阿托品
治疗--β-R阻滞剂、地尔硫卓、伊伐布雷定
阵发性室上性心动过速(PSVT)—突发突止
AVNRT
心电图
心率150~250次/分,RR间期绝对规则(同一个折返环!)
P波与QRS波关系固定;1:1房-室分离
心电生理检查
慢快型——由一个房性期前收缩触发:其下传的PR间期显著延长!(>0.12s)(比房室延搁慢!)
*逆行P波P':埋藏于QRS波内(慢快型--逆传快)or 位于其终末(--下次QRS波前)(快慢型--逆传慢)
房室结双径路!(诊断P.512)
治疗
刺激迷走N--颈A窦单侧按摩、Valsalva动作、咽刺激、面部浸冰水、压迫眼球
(无效)→药物-- 腺苷(首选)、维拉帕米、洋地黄(心衰)
AVRT & WPW综合征
心电图
顺向型AVRT(占90%)—QRS波多正常,心率比AVNRT快一点(PR<0.12)—Kent束无“房室延搁”
逆向型AVRT— QRS波宽大畸形,起始部粗钝(delta波—Kent束),ST-T继发改变(T波与主波方向相反)
治疗
WPW伴房颤
首选胺碘酮,次选普罗帕酮;电复律
禁用洋地黄(缩短Kent束不应期—下传致室颤)、利多卡因、维拉帕米(异搏定)(预激综合症不伴房颤房扑时可用)
WPW伴室上速
*AVRT是WPW最常伴发的快速型心律失常
WPW:Kent束预先激动部分心肌,同时正常房室结途径激动其他部分心室肌
首选刺激迷走神经终止发作 → 腺苷,次选维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮;电复律
禁用洋地黄
室性期前收缩(最常见的早搏)
病因
低钾血症—补钾
补钾先补镁—激活髓袢升支粗段上皮细胞底侧膜Na+-K+泵—原尿中K+重吸收↑
强心苷中毒—补钾、苯妥英钠 / 利多卡因
合并急性心梗(恶性室早)时
再灌注治疗(首选)—PCI
若频发室性期前收缩--β-R阻滞剂
β-R阻滞剂(首选):二脱伴室早、室颤、先天性长QT间期综合征
心电图
提早出现(前面无P波)宽大畸形的QRS波(>0.12s),ST-T继发改变(T波倒置)
完全性代偿间歇
特殊类型
R on T:易致室速、室颤
室速(连续>=3个室早)
病因--器质性心脏病(冠心病--心梗)
心梗+室颤--非同步直流电除颤
心电图
P波与QRS波无固定关系--房-室分离,心室率100~250次/分(明显>心房率)
心室夺获--室上性冲动“抢回”节律
室性融合波
治疗
药物:胺碘酮(首选)、β-R阻滞剂、利多卡因
电复律
*洋地黄引起的禁用!
ICD(植入式心律转复除颤器)—监测到心室内心律不整→释放电流脉冲,仍不恢复→电除颤
反复发作性室速伴短阵意识丧失首选
特殊类型
尖端扭转型~
病因--低钾/低镁血症
治疗
静脉注射MgSO4(补钾先补镁)
*胺碘酮(万能药)不适用:阻断各类通道,尤其是K+—复极化时限延长—长Q-T
Q-T>0.5s;u波明显
被动性/主动性
被动(交界区性逸搏—病窦表现之一)
主动(房早)
快速(折返)性/慢性
*抗快速型心律失常药
IV类
阻断L型(慢钙)通道
维拉帕米、地尔硫卓
III类
阻断K+通道—明显延长APD → ERP
胺碘酮、索他洛尔
II类
β-R阻滞剂
I类
阻断快钠通道(快反应细胞)
IA
0期Vmax ↓ → 延长APD
IB(特殊)
几乎不会减慢0期Vmax、缩短APD(ERP的缩短幅度>APD → ERP相对延长)
苯妥英钠、美西律、利多卡因
IC
0期Vmax ↓↓↓ → 传导↓↓↓
普罗帕酮、弗卡尼、恩卡尼(特别适合室上性~)
缓慢型心律失常
严重:起搏器治疗
刺激迷走N可终止/~不可终止
可终止(PSVT、顺向型AVRT)
刺激迷走N--颈A窦单侧按摩、Valsalva动作、咽刺激、面部浸冰水、压迫眼球
→药物--腺苷(首选)、维拉帕米、洋地黄(心衰)
不可终止(逆向型AVRT)
传导阻滞
房-室
心电图
一度--PR>0.2s,第一心音减弱
二度
Ⅰ型(文氏)
*正常人的三大心律失常--孤立房颤、交界区相关快速心律失常、文氏阻滞
孤立房颤:发生在无结构性心脏病的中青年—最佳治疗:射频消融术
特征--PR逐渐延长、RR逐渐缩短、PP不变;包含受阻P波的RR < 正常的2PP;3 :2 / 5 :4传导
S1逐渐减弱
Ⅱ型
特征--PR间期恒定;长PP与正常PP成倍数关系
治疗
心室率过慢 / 出现阿-斯综合征:及早安置起搏器
三度
病因
强心苷中毒、下壁心梗、急性心肌炎
器质性心脏病常见
特征--房-室分离,心房率>心室率(20~60次/分);S1变化不定,可有大炮音(心房心室几乎同时收缩—心室未被血液充盈—二尖瓣位置低—S1增强)
治疗(二度Ⅱ型 & 三度)
起博器
慢性房颤伴二度:VVI—感知自身心室信号→抑制一次起博器发放脉冲
无起博条件:用阿托品、异丙肾上腺素(急性心梗慎用)
室内
右束支阻滞(--细长--常见)
病因--风湿性心脏病--二狭(左房、右室大--自带右束支阻滞)
诊断P.520--V1、V2(反映右边)的R波双峰(M形);T波与主波方向相反(继发性改变)
左束支阻滞
诊断P.521--V5、V6(反映左边)的R波宽大,顶部有切迹(M形),T波与主波方向相反;V1、V2的S波宽大