考研内科 心律失常

内科学刘忠保老师yyds，整理了心律失常的分类、传导阻滞的知识点，大家可以学起来哦。

心律失常

• 分类
  • 单形/多形
    • 多形（房颤）
      • 表现--第一心音强弱不定（f波）、心律极不规则、脉搏短绌（脉率<心率--心室率快但是无效收缩）
      • 心电图
        • 不规律 f 波，350~600次/分
          • 房颤快速—停止—快-慢综合征
            • 病窦—慢-快综合征
          • 左房房颤—v1导联明显（左、右房的除极波汇合于室间隔—v1方向）
        • RR（心室率）极度不规则，QRS波正常
          • *一旦规则（非阵发性交界区/室性心动过速）--洋地黄中毒
      • 治疗
        • 长期抗凝
          • 分类
            • 曾发生脑血管意外/合并瓣膜病--华法林--维持INR在2.0~3.0
            • 非瓣膜病
              • 血栓风险评分：≥2分--华法林/阿司匹林；1分--优选抗凝；0分--无需抗凝
                • 2分：≥75岁、脑卒中 / TIA / 血栓栓塞史
              • 出血风险评分：≥3分--高出血风险（但不是抗凝治疗的禁忌症！）
          • NOACs
            • 用于非瓣膜性房颤，不需监测INR
            • 达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班
        • 转复（并维持窦性心律）
          • ①药物：器质性心脏（二狭）--首选胺碘酮（万能）；普罗帕酮
          • ②电复律：快速心室率（>110次/分）/ 血压低的房颤患者直接电复律
            • *电复律前几天需用胺碘酮/普罗帕酮；若已用洋地黄（延缓房室传导）禁用
          • ③经皮左心耳封堵术：导管消融
            • *适应症：CHA2DS2-VASc ≥2分、不适合长期抗凝、HAS-BLED ≥3分（高出血风险）
            • <75岁、无明显器质性心脏病（孤立房颤）、左房直径<50mm、药物治疗无效的阵发性房颤的一线治疗
            • 发作频繁、症状明显的房颤（P.212）
        • 控制心室率
          • β-R阻滞剂；非二氢吡啶CCB
            • β-R阻滞剂：特发性 / 心功能异常的房颤
            • 维拉帕米：房颤 & 心功能正常—可助复律；但心功能不全—可加重心衰！（维拉帕米的负性肌力）
          • 洋地黄（减慢房室结传导速度，延长有效不应期；强心）
            • 最佳适应症：快速心室率的房颤（冠心病、高心病、瓣膜病、风心病（高度二狭除外）、先心病）并心室扩大伴左心室收缩功能不全
            • 只是控制而无法转复为窦性心律：无症状--<110次/分；有症状--<80次/分；中等运动时<110次/分
        • *房颤患者
          • 一怕栓
            • ①房颤持续不超过24h--无需抗凝
            • ②慢性房颤患者不能直接转复！（一转复→血栓脱落！）
              • 抗凝（3周华法林）→转复（胺碘酮/电复律）→抗凝（4周华法林）
            • ③紧急情况--食管内超声TEE（排除心房血栓）后复律，复律后抗凝（4周华法林）
            • ④危急情况—肝素抗凝（起效比华法林快）
          • 二怕快（心室率快）
  • 室性/室上性
    • 室上速
      • 窦性
        • 不适当窦性~
          • 病因--发热、甲亢、贫血、应用肾上腺素、阿托品
          • 治疗--β-R阻滞剂、地尔硫卓、伊伐布雷定
      • 阵发性室上性心动过速（PSVT）—突发突止
        • AVNRT
          • 心电图
            • 心率150~250次/分，RR间期绝对规则（同一个折返环！）
            • P波与QRS波关系固定；1：1房-室分离
          • 心电生理检查
            • 慢快型——由一个房性期前收缩触发：其下传的PR间期显著延长！（>0.12s）（比房室延搁慢！）
            • *逆行P波P'：埋藏于QRS波内（慢快型--逆传快）or 位于其终末（--下次QRS波前）（快慢型--逆传慢）
              • 房室结双径路！（诊断P.512）
          • 治疗
            • 刺激迷走N--颈A窦单侧按摩、Valsalva动作、咽刺激、面部浸冰水、压迫眼球
              • （无效）→药物-- 腺苷（首选）、维拉帕米、洋地黄（心衰）
        • AVRT & WPW综合征
          • 心电图
            • 顺向型AVRT（占90%）—QRS波多正常，心率比AVNRT快一点（PR<0.12）—Kent束无“房室延搁”
            • 逆向型AVRT— QRS波宽大畸形，起始部粗钝（delta波—Kent束），ST-T继发改变（T波与主波方向相反）
          • 治疗
            • WPW伴房颤
              • 首选胺碘酮，次选普罗帕酮；电复律
              • 禁用洋地黄（缩短Kent束不应期—下传致室颤）、利多卡因、维拉帕米（异搏定）（预激综合症不伴房颤房扑时可用）
            • WPW伴室上速
              • *AVRT是WPW最常伴发的快速型心律失常
                • WPW：Kent束预先激动部分心肌，同时正常房室结途径激动其他部分心室肌
              • 首选刺激迷走神经终止发作 → 腺苷，次选维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮；电复律
              • 禁用洋地黄
    • 室性期前收缩（最常见的早搏）
      • 病因
        • 低钾血症—补钾
          • 补钾先补镁—激活髓袢升支粗段上皮细胞底侧膜Na+-K+泵—原尿中K+重吸收↑
        • 强心苷中毒—补钾、苯妥英钠 / 利多卡因
        • 合并急性心梗（恶性室早）时
          • 再灌注治疗（首选）—PCI
          • 若频发室性期前收缩--β-R阻滞剂
            • β-R阻滞剂（首选）：二脱伴室早、室颤、先天性长QT间期综合征
      • 心电图
        • 提早出现（前面无P波）宽大畸形的QRS波（>0.12s），ST-T继发改变（T波倒置）
        • 完全性代偿间歇
      • 特殊类型
        • R on T：易致室速、室颤
    • 室速（连续>=3个室早）
      • 病因--器质性心脏病（冠心病--心梗）
        • 心梗+室颤--非同步直流电除颤
      • 心电图
        • P波与QRS波无固定关系--房-室分离，心室率100～250次/分（明显>心房率）
        • 心室夺获--室上性冲动“抢回”节律
        • 室性融合波
      • 治疗
        • 药物：胺碘酮（首选）、β-R阻滞剂、利多卡因
        • 电复律
          • *洋地黄引起的禁用！
        • ICD（植入式心律转复除颤器）—监测到心室内心律不整→释放电流脉冲，仍不恢复→电除颤
          • 反复发作性室速伴短阵意识丧失首选
      • 特殊类型
        • 尖端扭转型~
          • 病因--低钾/低镁血症
            • 治疗
              • 静脉注射MgSO4（补钾先补镁）
              • *胺碘酮（万能药）不适用：阻断各类通道，尤其是K+—复极化时限延长—长Q-T
          • Q-T>0.5s；u波明显
  • 被动性/主动性
    • 被动（交界区性逸搏—病窦表现之一）
    • 主动（房早）
  • 快速（折返）性/慢性
    • *抗快速型心律失常药
      • IV类
        • 阻断L型（慢钙）通道
          • 维拉帕米、地尔硫卓
      • III类
        • 阻断K+通道—明显延长APD → ERP
          • 胺碘酮、索他洛尔
      • II类
        • β-R阻滞剂
      • I类
        • 阻断快钠通道（快反应细胞）
          • IA
            • 0期Vmax ↓ → 延长APD
          • IB（特殊）
            • 几乎不会减慢0期Vmax、缩短APD（ERP的缩短幅度>APD → ERP相对延长）
              • 苯妥英钠、美西律、利多卡因
          • IC
            • 0期Vmax ↓↓↓ → 传导↓↓↓
              • 普罗帕酮、弗卡尼、恩卡尼（特别适合室上性～）
    • 缓慢型心律失常
      • 严重：起搏器治疗
  • 刺激迷走N可终止/~不可终止
    • 可终止（PSVT、顺向型AVRT）
      • 刺激迷走N--颈A窦单侧按摩、Valsalva动作、咽刺激、面部浸冰水、压迫眼球
        • →药物--腺苷（首选）、维拉帕米、洋地黄（心衰）
    • 不可终止（逆向型AVRT）
• 传导阻滞
  • 房-室
    • 心电图
      • 一度--PR>0.2s，第一心音减弱
      • 二度
        • Ⅰ型（文氏）
          • *正常人的三大心律失常--孤立房颤、交界区相关快速心律失常、文氏阻滞
            • 孤立房颤：发生在无结构性心脏病的中青年—最佳治疗：射频消融术
          • 特征--PR逐渐延长、RR逐渐缩短、PP不变；包含受阻P波的RR < 正常的2PP；3 ：2 / 5 ：4传导
          • S1逐渐减弱
        • Ⅱ型
          • 特征--PR间期恒定；长PP与正常PP成倍数关系
          • 治疗
            • 心室率过慢 / 出现阿-斯综合征：及早安置起搏器
      • 三度
        • 病因
          • 强心苷中毒、下壁心梗、急性心肌炎
          • 器质性心脏病常见
        • 特征--房-室分离，心房率>心室率（20～60次/分）；S1变化不定，可有大炮音（心房心室几乎同时收缩—心室未被血液充盈—二尖瓣位置低—S1增强）
        • 治疗（二度Ⅱ型 & 三度）
          • 起博器
            • 慢性房颤伴二度：VVI—感知自身心室信号→抑制一次起博器发放脉冲
          • 无起博条件：用阿托品、异丙肾上腺素（急性心梗慎用）
  • 室内
    • 右束支阻滞（--细长--常见）
      • 病因--风湿性心脏病--二狭（左房、右室大--自带右束支阻滞）
      • 诊断P.520--V1、V2（反映右边）的R波双峰（M形）；T波与主波方向相反（继发性改变）
    • 左束支阻滞
      • 诊断P.521--V5、V6（反映左边）的R波宽大，顶部有切迹（M形），T波与主波方向相反；V1、V2的S波宽大