糖尿病的全科医学处理Generalpractice man

分享了糖尿病的概念、临床表现、治疗与诊断、糖尿病的预防与保健、糖尿病与全科医学、糖尿病的危险因素、糖尿病的并发症、1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别、糖尿病并发症的基层诊断原则、糖尿病的药物治疗、糖尿病社区筛查、糖尿病的首诊服务。

糖尿病的全科医学处理 Generalpractice management of diabetes

• 第一节 糖尿病的概述
  • 一、糖尿病的定义与分型
    • （一）、糖尿病（diabetes mellitus，DM）的定义：
      • 是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。
    • （二）、糖尿病的临床分型
      • 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）
  • 二、糖尿病的流行病学
    • 2型糖尿病约占90%以上。 2013年，我国18岁及以上人群糖尿病患病率10.4%。 我国成人糖尿病前期的比例高达15.5%， 后续力量庞大，更需要早期预防、早期干预、积极治疗。
  • 三、2型糖尿病及其危险因素
    • （一）T2DM定义：是一组由遗传、环境等多因素相互作用， 以慢性高血糖为主要表现的临床代谢综合征，由于胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍导致代谢紊乱，同时常伴有脂代谢紊乱、大血管和微血管并发症等。
    • （二）、2型糖尿病的危险因素
    • （三）、 T2DM的病因及发病机制
      • 1、遗传因素与环境因素 2、胰岛素抵抗 3、β细胞功能缺陷 4、胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1） 分泌缺陷。 （后面讲的糖尿病发病机制8重奏以及药物治疗，更全面）。
• 第二节 糖尿病的临床表现
  • 一、糖尿病的主要临床表现
    • 典型的三多一少：多饮、多尿、多食，消瘦。 其他：乏力、皮肤干燥、瘙痒、外阴瘙痒。 低血糖（胰岛素高峰延迟)：饥饿感、全身无力、出冷汗、心跳加快等。 有一半的人可能无症状。
  • 二、糖尿病的并发症
    • 慢性并发症：
      • 微血管病变（眼、肾） 大血管病变（心脑血管、下肢血管） 神经系统并发症（中枢神经、周围神经病变、局灶性神经病变） 自主神经病变（胃肠、心血管、泌尿生殖系统）。
    • 急性并发症：
      • 糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征(33.3mmol/l):高血糖，高渗透压，脱水。 低血糖（DM者葡萄糖<3.9mmol/l,正常人<2.8mmol/l ） 其他感染：糖尿病足、肺感染、皮肤感染、泌尿道感染
  • 三、糖尿病病史采集及体格检查
    • （一）病史采集：症状，危险因素、饮食、并发症症状、家族史、 激素用药史等。 （二）体格检查：BMI,血压，心肺、下肢血管、周围神经、视力。 (下面的更全面。)
    • 糖尿病患者体格检查要点
      • 生命体征 血压，直立位血压或异常的心率反应(不规则、心动过速， 尤其在活动或体位改变时)、BMI 眼底 眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变，视力 口腔 牙龈病、真菌感染或损伤 甲状腺 有无肿大或结节 颈部 听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张 心脏 听诊心率、节律、杂音、喀喇音或附加心音 腹部 有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音 血管 脉搏能否触及，搏动情况，检查手/手指或脚的震动、感觉、 两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉 皮肤 检查有无感染、红斑、溃疡、脂肪营养不良、肥大。 黑棘皮症和胰岛素注射点 神经/足部检查 有无膝腱和跟腱反射、足背动脉搏动、下肢水肿
  • 四、糖尿病的基层辅助检查原则
    • 1、血糖测定 2、OGTT：同时胰岛素+C肽释放试验 3、糖化血红蛋白 4、并发症检查：急性严重代谢紊乱时查酮体、电解质、酸碱平衡、心肝肾脑、眼科口腔及神经系统各项检查 5、有关病因和发病机制的检查(了解)：GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）、ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素自身抗体）、IA-2A（人胰岛细胞抗原2抗体）
• 第三节 糖尿病的诊断与治疗
  • 一、糖尿病的诊断与鉴别诊断
    • （一）诊断：静脉血糖水平 糖尿病症状+空腹血糖 ≥7.0mmol/l（126mg/ dl） 或服糖后2小时 ≥11.1（200） 或随机血糖≥11.1（200） 记住6.1---7--7.8---11.1
    • 诊断标准
      • 静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 空腹 ≥7.0（126） 和/或服糖后2小时 ≥11.1（200） 糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检测） < 7.0(126) 服糖后2小时 ≥7.8(140)～<11.1(200) 空腹血糖受损(IFG)空腹 ≥6.1(110)～<7.0(126) 服糖后2小时（如有检测） <7.8(140)
      • 几个需要说明的问题： * 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 * 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 * OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服
    • IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）
      • 空腹血糖受损(IFG
      • 糖耐量减低（IGT
    • 1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别
    • （三）糖尿病并发症的基层诊断原则
      • 1、关注并发症状，早期筛查、识别、诊断。 2、定期筛查并发症 3、基层简单的检查：尿蛋白、心脏彩超、动态心电图、眼底检查。
  • 二、糖尿病的药物治疗
    • 1.磺脲类
    • 2.格列奈类
    • 3.双胍类
    • 4.噻唑烷二酮类
    • 5. α葡萄糖苷酶抑制剂
    • 6.胰岛素
      • 胰岛素治疗的适应症：
        • ①1型糖尿病患者； ②糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷和乳酸酸中毒； ③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变等慢性严重并发症以及急性心肌梗死、脑血管意外等急性应激； ④外科治疗的围手术期； ⑤妊娠和分娩； ⑥2型糖尿病患者经饮食加口服降糖药治疗未能获得良好控制； ⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
    • 7.GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽
    • 8.DPP-4抑制剂
    • 9.SGLT-2抑制剂（肾脏-抑制葡萄糖重吸收）（书上无）
    • 2型糖尿病的发病机制——“八重奏”
      • 引起2型糖尿病的因素 引起2型糖尿病的两个重要因素： 胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足/β-细胞功能障碍
        • 2型糖尿病还与肝糖生成增加和脂肪细胞 (形成脂肪组织和贮存脂肪的细胞)功能异常有关。肠促胰素系统也会发生变化。
    • 常用降糖药物及其靶点和机制
    • 糖尿病治疗原则
      • 1.治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、措施个体化。 2.糖尿病治疗的5个要点（五驾马车）：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。 3.糖尿病的综合治疗：降糖、降压、调脂、控制体重、抗血小板治疗。
      • 2型糖尿病联合疗法的原则
        • 单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用—效果因素
    • 降糖药物治疗的选择
      • 1.1型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦诊断应立即使用胰岛素治疗。 2.2型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据病情选用口服降糖药或胰岛素治疗。
    • 糖尿病治疗-科学和艺术的结合
      • 要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、 避害 早：才能保护β细胞 巧：适应患者的生理情况，对病情做一个全面的评估 活：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量， 及时增减， 实现达标 避害：尽量避免药物副作用
• 第四节 糖尿病的基层管理
  • 一、糖尿病的一级预防管理
    • （一）目标：旨在预防糖尿病的发生，纠正危险因素，降低发病率，并提高检出率，尽早诊断和治疗糖尿病，通过减少和消除糖尿病的危险因素以及那些将来可能发展为糖尿病的特殊高危个体或人群采取针对性干预措施来预防糖尿病的发生。
    • （二）糖尿病的健康教育
      • 1.社区糖尿病教育目标：在社区基层全科医生进行有计划、有目的、有评价系统的糖尿病健康教育活动，实现对糖尿病从认知到态度和行为的转变。 2.糖尿病的教育方法：大课堂式、小组式或个体化。讲座、板报、口头宣传、书面材料、音像资料、家访等。 3.全体人群及高危人群的糖尿病教育，增强糖尿病防范意识。 4.糖尿病病人及家属的健康教育。 5.专业医务人员的糖尿病教育。
      • 糖尿病教育的意义
        • 1．增强人们防病治病的意识，减缓糖尿病的发病速率； 2．促进健康生活方式，提高生存质量； 3．合理利用资源，减少不必要的浪费； 4．改善糖尿病总体控制水平。
      • 教育目的
        • ①应使患者及家属认识到糖尿病是终身性疾病，目前尚不能根治，治疗需要持之以恒，患者应树立长期与疾病做斗争的心理准备。 ②糖尿病并不可怕，只要患者和医务人员配合，及时合理治疗，血糖控制达标大多数糖尿病患者的生活质量和寿命可以正常或接近正常。 ③糖尿病慢性并发症与病情控制程度（包括血糖、血压、血脂、吸烟、体重等）密切相关，因此维持血糖控制达标以及综合治疗显得尤为重要。
      • 糖尿病教育的内容
        • 糖尿病是一种什麽性质的疾病（慢性代谢性疾病） 为什麽会得糖尿病（遗传因素和致病环境） 糖尿病有那些危害（急、慢性合并症及相关疾病，高致残率、死亡率） 如何防范糖尿病（健康生活、早查早治） 糖尿病人应该怎麽办（力争综合达标） 怎样帮助糖尿病患者（合理控制、鼓励协助、自我管理）
    • （三）糖尿病社区筛查
      • 1、意义是发现未就诊糖尿病病人的重点途径。 2、目的是主动发现可疑糖尿病病人以预防和控制糖尿病的发生发展。 3、可使居民对早期正确认识自身的慢性病危险因素，提高自我发现糖尿病，预防和治疗糖尿病的意识。
      • 糖尿病社区筛查的目标人群
        • 1.糖尿病高危人群
          • 1.年龄≥40岁， 2.有糖尿病前期史，以往有IGT、IFG者，或同时存在。 3.超重（ BMI≥24kg/m2 ）或肥胖（BMI≥28 ），中心性肥胖（腰围男>90cm, 女>85cm）。 4.静坐生活方式。 5.一级亲属中有2型糖尿病家族史. 6.有妊娠糖尿病病史者. 7.高血压（成人血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗. 8.血脂异常（高密度脂蛋白降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三脂血症（≥200mg/dl,即2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗。 9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病病人。 10.一过性类固醇糖尿病病史者。 11.多囊卵巢综合症者、伴有胰岛素抵抗相关临床状态（黑棘皮征）。 12.长期服用抗精神病药、抗抑郁药病人 。
        • 2.糖尿病前期人群
        • 3.糖尿病病人
      • 糖尿病社区筛查的方法
        • 1.糖尿病高危人群的筛查 周期性健康检查 社区机会性就诊筛查 糖尿病筛查问卷
        • 2.糖尿病前期及糖尿病人的筛查 至少每年1次，空腹血糖，OGTT
        • 3.风险评估：年龄、收缩压、BMI、腰围、家族史（父母、同胞、子女）
    • （四）糖尿病危险因素干预
      • 1.饮食干预 2.心理干预 3.运动干预 4.戒烟
      • 措施： 1、合理膳食：每日每人摄盐不超过6克（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平盖食盐约为6克），限酒（每日少于1两），避免高度烈性酒。减少饱和脂肪的摄入。少量多餐清淡饮食，注意食物多样，合理搭配，多吃新鲜蔬菜，适量吃水果。 2、适量运动：选择有氧运动，如散步、慢跑、跳舞等。同时鼓励患者参与日常生活中的体力活动，如家务劳动、购物等。持续时间不少于10分钟，循序渐进。每周150分钟左右为宜，不提倡剧烈运动。不做桑拿或其它剧烈的活动。 3、控制体重：通过合理饮食和身体锻炼，控制体重增长或降低体重5—10%，体重指数（BMI）18.5-23.9kg/㎡ 4、自我监测：建议患者监测血糖、血压和体重。 5、戒烟，树立戒烟的信心，建议患者戒烟。 6、减轻精神压力：保持心理平衡，劳逸结合、社交活动、培养兴趣、鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。
  • 二、糖尿病的二级预防
    • 概述
      • (1)宗旨：糖尿病二级预防的目的是早诊断、早治疗、早干预。对已诊断的糖尿病患者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。
      • (2)重点方法：二级预防中应加强并发症教育和提倡健康的生活方式，如并发症的危害性及危险因素，告知非药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给予适当的饮食指导和运动建议。
      • (3)随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对于无并发症患者，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3-5年后应每年筛查1次。
    • （一）糖尿病的首诊服务
      • 1、完善糖尿病首诊评估及签约服务 2、制定糖尿病控制的近期目标及远期目标 3、糖尿病并发症的防治：心脑血管疾病、糖尿病肾病 4、降压、降糖、调脂、控制体重、应用阿司匹林综合治疗。
      • 自我管理的具体内容
        • ①学习掌握糖尿病基本知识； ②学会自我监测方法，作监测记录； ③了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、运动，以有利于血糖的控制； ④学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制； ⑤了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就诊寻求帮助； ⑥了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准。
      • 各项措施在综合治疗中的地位
        • 1． 饮食治疗：是每个糖尿病病人治疗的基础。 2． 运动锻炼：辅助饮食治疗，降低血糖，提高整体健康水平。 3． 降糖药物：在饮食治疗的基础上，改善体内糖代谢过程，力争达到接近正常人的血糖水平，既保证人体能量所需，又利于达到各项控制指标。 4． 糖尿病教育和病人自我监测血糖：是以上治疗措施能否正确实施的保障。监测血糖如同高血压病人监测血压一样重要，是判断治疗效果和调整治疗方案最直接的证据。
      • 2型糖尿病控制目标（2017年）
    • （二）糖尿病的连续性随访
      • 1、确诊DM患者，4次血糖/年，4次面对面随访。每年健康体检。 2、内容包括：疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、饮食。服药情况。空腹血糖、三餐后血糖、血压、体重、BMI、足背动脉搏动。 3、评估急、慢性并发症，适时转诊。 4、预约下次随访时间。
    • (三)糖尿病随访服务要求及目标
      • 1、医生负责健康管理，保证管理的连续性。 2、随访包括预约病人到门诊，电话追踪，家庭访视。 3、逐步提高糖尿病病人的管理率及控制率。 空腹血糖<7mmol/l
      • 糖尿病并发症筛查项目
        • 1.眼：视力、扩孔查眼底 2.心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压 3.肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮 4.神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝感觉 5.足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染等。询问有关症状 6.血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质 、肝肾功能
    • （四）糖尿病的双向转诊
      • 转上级医院（共11项） 1.符合糖尿病高危人群，并具有下列情况者：有巨大儿分娩史（出生 体重≥4kg）,有GDM史，有一过性糖皮质激素诱发DM病史，BMI ≥28kg/m2的PCOS（多囊卵巢）,严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗者。 2.空腹及餐后血糖正常，但伴有高胰岛素血症者。不能排除胰岛素抵抗、代谢综合征、早期糖尿病或其他β细胞功能障碍者。 3.初次发现血糖异常，糖尿病分型不明确，并疑似成人1型糖尿病或其他类型糖尿病。 4.特殊群体糖尿病：儿童、年轻人（年龄<25岁）、GDM. 5.一个月内2次随访血糖不达标，经调整治疗方案仍不能达标 6.发生一次低血糖经调整治疗再次反复，或发生一次严重低血糖者。 7.血糖波动较大，基层处理困难，或需要制定胰岛素控制方案。 8.有糖尿病并发症症状，不能明确并发症诊断，或慢性并发症进展，需进一步诊断治疗者。 9.合并各种感染，脑血管意外，较重的机体重要器官疾病，外伤等病人。 10.可疑合并急性并发症：糖尿病酮症或伴酸中毒者（血酮体阳性，随机血糖>16.7mmol/l伴恶心呕吐），非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高、血糖>22.2mmol/l ）、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖昏迷者。 11.出现降糖药物不良反应处理困难者。
      • 转诊/住院的指征（第四版）
        • 1.合并急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性，血糖＞13.9mmol/L及动脉血PH＜7.35，伴恶心和呕吐。 （2）非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖＞22.2mmol/L）； （3）糖尿病乳酸性酸中毒； （4）低血糖昏迷。 2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者。 3.血糖控制差。或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者。 4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者。 5.需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者。 6.慢性并发症进行性发展，需积极治疗者。 7.合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外、糖尿病足、严重外伤或需行手术者。
    • （五）糖尿病的分类干预
      • 1. 控制满意的，预约下次 2. 控制不满意，2周内随访 3. 两次空腹血糖不满意、药物不良反应难以控制、并发症加重，转诊，2周内主动随访转诊情况。 4. 制定针对性健康教育，告知患者立即就诊的症状。
      • 糖尿病的随访和复查
        • 1.随访复查：1型糖尿病每3个月1次；2型糖尿病伴有1个或2个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，如果患者病情稳定和血糖控制良好，每6个月随访1次。 2.随访复查项目：①评价血糖控制情况；②检查眼底、心脏、肾脏、神经和周围血管等终末器官损害是否存在；③检查有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原因引起的糖尿病。 4.随访复查内容：空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解质、尿常规、尿微量白蛋白（microalbunmuria，MAU）。胸片、心电图等。（糖化血红蛋白3月的平均血糖水平）
  • 三、糖尿病的三级预防管理
    • 概述
      • 糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病的生活质量。 其中，血糖控制、综合达标是关键。 糖尿病并发症：急性（糖尿病酮症，非酮症高渗性昏迷，低血糖昏迷，严重感染），慢性 并发症（心脑肾下肢大血管病变及糖尿病肾病，视网膜眼底病变） 最终目的是保护糖尿病患者的劳动力，提高生活质量，延长寿命。
    • 1、做好协调性医疗服务：首诊筛查、建立档案、服务签约、双向转诊，实施“无缝”医疗连接。 2.并发症健康教育及并发症筛查。 3.严格控制血糖及综合管理（空腹血糖，餐后血糖，糖化达标）。
  • 四、糖尿病的基层家庭管理
    • 1.建立糖尿病家庭健康档案。 2.糖尿病的家庭管理内容：情感支持、家庭成员参与治疗过程。
  • 五.糖尿病的社区整体管理
    • 1.建立糖尿病社区健康档案
    • 2.糖尿病社区管理绩效评估 糖尿病基线资料 进行的各种活动的记录 疾病和行为监测资料 糖尿病病人管理前后随访资料。
    • 评价指标： 干预活动参与率和覆盖率； 干预执行次数、范围和质量； 人群对糖尿病防治的知识、态度和行为改变； 糖尿病病人的随访管理率、治疗率、服药率和控制率； 疾病发病和死亡监测结果； 危险因素监测结果； 病人医疗费用的增减。