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儿科学（上）
儿科学前三分之一的内容，包括绪论、生长发育、儿童保健、营养和营养障碍疾病、新生儿与新生儿疾病。适用于临床五年制，搭配景晴老师网课食用更佳
编辑于2023-05-27 15:49:34 广东- 儿科学
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中心主题
第一章 绪论
了解我国儿科工作的成就和展望。 熟悉儿科学的特点。 掌握：儿童年龄分期及各年龄期特点。 难点：各年龄期特点。
第一节 儿科学范围和任务
I. 研究内容
研究儿童生长发育规律及其影响因素，不断提高儿童体格、智能发育水平和社会适应性能力
研究儿童时期各种疾病发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术，不断降低疾病的发生率和死亡率，提高疾病治愈率
研究各种疾病预防措施，包括免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等，这是现代儿科学最具有潜力的方面，将会占据越来越重要的地位
研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法、尽可能帮助这些患儿提高他们生活质量乃至完全恢复健康
基础、临床、预防、康复
发育儿科学
预防儿科学
临床儿科学
康复儿科学
II. 儿科学宗旨
保障儿童健康，提高生命质量
III. 儿童年龄分期
i. 胎儿期(fetal period)
由受精卵起至胎儿出生（40周）
胚卵期：受孕后最初2周 形成内外胚层
胚胎期：受孕后2－8周 形成器官
胎儿期：受孕后第9周至分娩
胎儿期特点
母亲妊娠期间受到外界不利因素影响有可能影响胎儿的正常生长发育，导致流产，畸形或宫内发育不良
ii. 新生儿期（neonatal period）
从胎儿娩出脐带结扎至出生后满28天（4周）
早期新生儿--第一周新生儿
围生期(perinatal period)：
围生期（perinatal），也称围产期，是指孕妇围绕生产过程的一段特殊时期：分为产前，产时和产后三个阶段，一般是指自怀孕第28周到出生后一周这段时期。 由于妊娠后期，分娩过程和新生儿出生后产褥期的早期是与妊娠和分娩有关的各种妇科疾病的高发时期，所以围生期作为产科学的一个重要时期而被命名，围生期保健则是预防与生产有关的各种疾病的重要措施，应该受到足够重视。
胎龄28周至生后7天
新生儿期特点
发病率高、死亡率高
脱离母体独立生存，所处的环境发生了巨大的变化，但其适应能力还不完善。 在分娩过程中的损伤、感染延续存在。 先天畸形也常在这期表现。
概要
iii. 婴儿期(infant period)：
自出生至一周岁前
婴儿期特点
是生长发育极其旺盛的阶段，是生长发育的第一个高峰时期
对营养物质的需求相对较高
但是各系统的生长发育还不够成熟 。特别是免疫系统和消化系统。
5~6月后从胎盘获得的抗体消失
iv. 幼儿期（toddler period）
1周岁后至满3岁
幼儿期特点
体格生长发育速度较前稍减慢，而智能发育迅速，活动范围比较广，意外事故多见
消化系统功能仍不完善，营养的需求量相对较高，而断乳和转乳期食物添加必须进行，适宜的喂养是保持正常生长发育的重要环节。
v. 学龄前期(preschool period)
3岁至入小学前（6、7岁）.
学龄前期特点
体格生长发育处于稳步增长状态；
智能发育最快，性格形成，和同龄儿童以及社会事物有广泛的接触，知识面得以扩大，自理能力和初步社交能力也得到了锻炼。
vi. 学龄期（school period）
6－7岁至青春期前
学龄期特点
体格生长发育相对缓慢，除生殖系统外，各系统外形均接近成人。
智能发育更加成熟，可以接受系统的科学文化教育。
免疫性疾病增多
vii. 青春期（adolescence period）
时期
女孩9～11岁至17～18岁
男孩10～12岁至18～20岁
青春期特点
女孩的青春期开始和结束年龄都比男孩早2年左右，青春期的进入和结束年龄存在很大的个体差异，约2～4岁。
是生长发育的第二高峰，同时生殖系统的发育成熟也在这个时期。
第二节 儿科学的特点
I. 基本特点
i. 个体，性别和年龄差异都非常大
ii. 对疾病损伤的恢复能力较强
iii. 自身防护能力较弱，易受各种不良因素影响导致疾病的发生和性格行为的偏离
II. 基础医学方面
解剖
随着体格生长发育的进展，身体各部位逐渐长大，头、躯干和四肢的比例发生变化，内脏的位置也随年龄增长而不同。例：肝脏右下缘位置，3岁以前可在右肋缘下2cm内，3岁以后逐渐上移，6～7岁后在正常情况下不应该触及。
功能
各系统器官的功能也随年龄增长逐渐发育成熟，因此不同年龄儿童的生理、生化正常值各自不同
病理
对同一致病因素，儿童和成人的病理反应和疾病过程会有很大的差异，即或是不同年龄的儿童之间也会有出现这种差异。例：肺炎链球菌感染；维生素D缺乏。
免疫
小年龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能都不成熟，因此抗感染免疫能力比成人和年长儿低下。
心理和行为
儿童时期是心理、行为形成的基础阶段，可塑性非常强。通过训练和提供合适的环境条件，可以培养儿童良好的个性和行为习惯。
III. 临床医学方面
疾病种类
心血管系统
儿童以先天性心脏病为主，后天性心脏病主要是川崎病多见。成人以冠心病为多
血液系统
儿童白血病以急性淋巴细胞性白血病占多数，成人以粒细胞白血病为多。
临床表现
儿科患者在临床表现方面的特殊性主要集中在小年龄儿童，年幼体弱儿对疾病的反应差，表现为体温不升、不哭、不吃等，定位症状和体征也不明显。 婴幼儿易患急性感染性疾病，由于免疫功能不完善，感染容易扩散甚至发展成败血症，病情发展快，来势凶险。
诊断
病情描述困难且不准确；全面准确的体格检查；发病的年龄和季节，以及流行病学史；不同年龄儿童的检验的正常值也常常不同。
治疗
儿科的治疗应该强调综合治疗，不仅仅要重视对主要疾病的治疗，也不可以忽视对各类并发症的治疗
重视护理和支持疗法
小儿的药物剂量必须按照体重和体表面积仔细计算
预防
传染病可以通过预防免疫接种得以避免
很多成人疾病和老年性疾病的儿童期预防
成人的心理问题也和儿童时期的环境条件和心理卫生有关。
第二章 生长发育
掌握指标，生长发育特点 小儿生长发育的规律及评价意义。 熟悉影响小儿生长发育的因素。 掌握：小儿生长发育的各项指标（包括测量方法，正常值，计算方法等）。
第一节 生长发育的规律及其影响因素
I. 概述
i. 人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。
ii. 生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。
iii. 生长:儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量方法来表示其量的变化
iv. 发育:细胞、组织、器官的分化与功能成熟，是质的变化
II. 规律
i. 连续性和阶段性
i. 生长发育过程贯穿整个儿童期，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。
ii. 各器官系统发育不平衡
ii. 如神经系统发育较早，脑在生后2年内发育较快； 淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降； 生殖系统发育较晚。 其他系统，如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行（图2-1)。 各系统发育速度的不同与儿童不同年龄阶段的生理功能有关。
iii. 个体差异
iii. 儿童生长发育虽按一定的总规律发展，但因在一定范围内受遗传、环 境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人生长的“轨道” 不会完全相同
iv. 程序性（一般规律）
iv. 生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单 到复杂的规律。 如出生后运动发育的规律是：先抬头，后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全掌抓握到手指拾取（由粗到细）；先画直线后画圈、图形（由简单到复杂）。 认识事物的过程是：先会看、听、感觉事物，逐渐发展到有记忆、思维、分析、判断（由低级到高级）。
第二节 影响生长发育的因素
i. 遗传
父母双方遗传因素决定小儿生长发育的轨道，或特征、潜力、趋向
ii. 环境
（1） 营养
（2） 疾病
（3） 母妊期情况
（4） 生活环境
第二节 各年龄期生长发育及心理发展
I. 体重变化
i. 生理性体重下降
ii. 体重增长非匀速，年龄越小，增长越快
II. 身材增长
i. 身长
III. 头围增长
i. 掌握前囟测量
IV. 骨龄
i. 骨化中心
第三节 体格生长
（一）体格生长选择易于测量，有较大人群代表性的指标来表示。常用指标：体重、身高、坐高、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等 （二）出生至青春前期体格生长的规律
I.
II. 体重的增长
体重是各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。体脂与体液变化大，体重最易波动，但它最易获得。临床上用体重计算药物剂量和静脉输液量。
生理性体重下降
生后1周内由于摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降，约在生后3～4日达最低点(3%～9%)，以后逐渐回升，7～10日恢复到出生时体重。
小儿体重增长非匀速的，年龄越小，增长越快
概要
III. 身材的增长
身高(长)
指头顶到足底的全身长度，也就是头部、脊柱、下肢长度的总和。
＜ 3岁儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称身长。
坐高
由头顶到坐骨结节的高度，代表头颅与脊柱的发育。
＜ 3岁儿童仰卧位测量称为顶臀长
下肢增长速度随年龄增加而加快，坐高与身长的百分比随年龄而下降。
指距
两上肢水平伸展时两中指尖的距离，代表上肢长骨的生长。正常人指距略小于身高，如指距大于身高1-2cm，则有长骨生长异常的可能。
概要
IV. 头围的增长
IV. 头围是经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度。头围代表脑和颅骨的生长。 出生头围平均为33～34cm 1岁时增加12cm，前3月约增长6cm，后9月约增长6cm。1岁时46cm。 2岁时为48cm。
头围异常
头围过大或突然增长过快：脑积水、脑肿瘤；
头围过小，或不能正常增长：脑发育不良，小头畸形
概要
V. 胸围的增长
胸围是平乳头下缘经肩胛角下缘平绕胸一周的长度。胸围代表肺和胸廓的生长。
VI. 上臂围的增长
VI. 上臂围是经肩峰与鹰嘴连线中点绕臂一周的长度 代表肌肉、骨骼、皮下脂肪、皮肤的生长，反应小儿的营养状况。 < 5岁小儿上臂围 >13.5cm 营养良好 12.5～13. 5cm 营养中等 <12.5cm 营养不良
经肩峰与鹰嘴连线中点绕臂一周的长度
<12.5cm 营养不良
VII. 皮下脂肪
VII. 测量皮脂的厚度来反映皮下脂肪 测量部位：腹壁皮下脂肪、背部皮下脂肪 要用皮褶卡钳测量
VIII. 身体比例与均匀性
体型匀称
表示体型生长的比例关系
W/H指数、胸围/身高、BMI等
身材匀称
以坐高与身高的比例表示，反映下肢的生长情况
坐高占身高的比例由出生时的0.67下降到14岁时的0.53
甲低或软骨发育不全时该比例停留在幼年状态
第四节 与体格生长有关的其它系统发育
骨骼
头颅骨
前囟
最迟2岁闭合
对边中点连线
后囟
最迟2月闭合
脊柱
3月抬头 出现凸向前的颈曲
6月会坐 出现凸向后的胸曲
1岁走路 出现凸向前的腰曲
6-7岁自然生理弯曲为韧带固定
长骨
长骨生长 由长骨干骺端的软骨骨化和骨膜下成骨，当干骺端骨质融合，长骨停止生长
骨化中心 按一定的顺序部位有规律地出现,可反应长骨的生长成熟程度
一岁内拍膝部，后面拍左手腕
腕部骨化中心=1+年龄；共10个
骨龄（bone age)
即骨发育的年龄。 通过X线检查长骨干骺端骨化中心出现的时间、数目、形态变化及其融合时间,并将其标准化，以判断骨骼发育情况。 骨龄明显延后：甲低，生长激素缺乏症 骨龄超前：真性性早熟，先天性肾上腺皮质增生症
牙齿
乳牙
4~10月开始乳牙萌出
超过12月为乳牙萌出延迟
3岁前出齐
恒牙
6岁第一恒磨牙
12岁第二恒磨牙
其他乳牙6~12岁替换
牙齿发育异常
萌牙延迟：严重佝偻病、甲低
排列紊乱：甲低、脑发育不全
无牙、牙釉质发育异常：外胚层发育不良
运动的发育
p
子主题
语言发育
8月=爸爸
第三章 儿童保健
了解小儿保健组织结构，托幼机构管理及保健的具体措施。 熟悉小儿的预防接种。 掌握：各年龄期保健的重点。 难点：各年龄期保健的重点。
概述
儿童保健同属儿科学与预防医学的分支，主要任务是研究儿童各年龄期生长发育规律及其影响因素，以通过有效措施，促进有利因素，防止不利因素，保障儿童健康成长
第一节 各期儿童保健的重点
I. 胎儿期及围生期
1.预防遗传性疾病及先天畸形。
2.保证充足营养，孕后期加强铁、锌、钙、维生素等重要营养素的补充
3. 预防感染 （TORCH和产道感染）。
4.给予良好的生活环境，避免环境污染。
5.尽可能避免妊娠期合并症，预防早产、流产、 异常分娩的发生 。
6.加强对高危新生儿的监护
II. 新生儿期保健
1. 出生时保健：包括呼吸道清理、消毒及脐带结扎、生命体征监测等。
2. 日常新生儿护理 ：保暖、喂养、预防感染。
3. 预防接种卡介苗和乙肝疫苗。
III. 婴儿期保健-第一个生长高峰
III. 一周岁内
1. 合理喂养，提倡纯母乳喂养4-6月，防止消化、营养失调。
2. 自4-6月开始应添加辅食,为断离母乳做准备。
3. 定期体格检查，防止发生缺铁性贫血、佝偻病、营养不良等疾病。
4. 坚持户外活动,进行空气浴、日光浴和主被动体操以利于体格生长。
5. 给予感知觉的刺激， 促进大脑发育。
6. 预防接种完成基础免疫。
7. 预防异物吸入和窒息。
IV. 幼儿期保健-社会心理发育最迅速
IV. 1-3y
1. 合理膳食。
2. 重视语言交流，促进语言发育和大运动能力的发展。可能出现心理行为问题。
3. 养成良好的生活习惯。
4. 定期体格检查，预防疾病。
5. 预防意外伤害。
V. 学龄前期-性格形成的关键
1. 合理喂养。
2. 学前教育，培养良好的学习习惯。
3. 定期健康检查，预防近视、龋齿、缺铁性贫血。
4. 防止意外事故。
VI. 学龄期与青春期-第二个生长高峰、心理和智力发育和发展的关键期
1. 创造良好的学习环境和生活环境。
2. 培养德、智、体全面发展，进行法制教育。
3. 正确处理心理性问题。
4. 进行性教育。
5. 增强体质、锻炼、营养。
6. 预防疾病及意外事故。
第二节 儿童保健的具体措施
(一) 护理
(二) 营养
(三) 计划免疫
总体
子主题
卡介苗是皮内注射不是皮下注射
脊髓灰质炎灭活苗2月，减毒苗34月
了解
(四) 儿童心理卫生
(五) 定期检查健康
(六) 体格锻炼
(七) 意外事故预防
第四章 儿科疾病诊治原则
第五章 营养与营养障碍疾病
了解消化系统解剖生理特点。 熟悉小儿物质代谢的特点及营养需要。 掌握：婴幼儿喂养方法。母乳喂养为重点。 难点：婴幼儿喂养方法。
第一节 儿童营养基础
I. 营养素与膳食营养素参考摄入量
i. 营养nutrition
是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程
ii. 营养素nutrients
食物中经过消化吸收和代谢能够维持生命活动的物质
iii. 膳食营养素参考摄入量体系DRIs
iii. dietary reference intakes，
估计平均需要量EAR
estimated average requirement
某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄入量达到EAR水平时可以满足群体中50%的个体需要，是制定RNI的基础
维持基本生命活动的某种营养素的需要量。
推荐摄入量RNI
recommended nutrient intake，RNI
能满足绝大多数个体对该营养素的需要量。
它的主要用途是作为个体每日摄入该营养素的目标值。
适宜摄入量AI
adequate intake，AI
当某种营养素的个体需要量研究资料不足，无法计算出EAR，因而也无法获得RNI时，可通过观察或实验获得的健康人群某种营养素摄入量来设定AI
通过观察或实验获得健康人群某种营养素的摄入量。
可能高于推荐摄入量，但是不如推荐摄入量精确
可耐受最高摄入量UL
tolerable upper intake level
平均每天可摄入该营养素而无风险的最高量。
当摄入量超过UL时，发生毒副作用的危险性增加。
iv. 营养素组成
A. 能量
A. 之所以独立于宏量营养素单独指出？ 是按功能划分的。能量类作于营养素，就是为了供能服务。 而宏量营养素则是结构供给功能，服务于合成组织物质
碳水化合物 16.8kJ(4Kcal)/g
蛋白质 16.8kJ(4Kcal )/g
脂 肪 37.8kJ(9Kcal)/g
B. 宏量营养素 蛋白质、脂类、碳水化合物
C. 微量营养素 矿物质（常量和微量元素）及维生素
D. 其他膳食成分 膳食纤维、水
v. 儿童能量代谢
能量需求5方面
基础代谢率（BMR）50%
是在清醒、安静、空腹状况下，20－25°环境中维持人体基本生理活动的能量所需
小儿基础代谢的能量需要量较成人高，但随年龄增加逐渐减少,占总能量的50%
食物的热力作用（TEF）7-8%
指由于进餐后几小时内发生的超过基础代谢率的能量消耗，主要用于体内营养素的代谢
与食物的成分有关
糖类食物的食物热力作用为本身产生能量的6％，脂肪为4％，蛋白质为30%。混合膳食的年长儿仅占5%，婴儿占总能量的7-8%
活动消耗（Activity）
不同的儿童用于肌肉活动的能量相差较大，取决于活动量大小及活动时间的长短
当能量不足时，首先表现为活动减少
生长所需（Growth） 32-35%
儿童独有，与生长速度呈正比，随年龄的增长逐渐减少
排泄消耗 （Excreta）10%
在正常情况下，每天摄入的食物不能完全被吸收。在正常情况下未经消化吸收的食物的损失约占总能量的10%。
<6月 90kcal 7~12月80kcal
II. 宏量营养素
糖 50-60%，
脂肪 25-30%，
蛋白质 10-15%
III. 微量营养素
矿物质
维生素
IV. 其他膳食成分
膳食纤维
水
第二节 婴儿喂养
母乳喂养
母乳优点
（1）（3）
人乳特点
营养丰富，比例适宜
蛋白质
人乳含必需氨基酸比例适宜，为必需氨基酸模式
含有丰富的α-乳清蛋白、 β-酪蛋白、乳铁蛋白、免疫球蛋白和溶菌酶
乳清蛋白/ 酪蛋白＝4：1，利于消化吸收
人乳喂养儿很少产生过敏
脂肪
以脂肪球的形式存在，颗粒小，含有脂肪酶，消化吸收好。
含有丰富的必需脂肪酸和长链不饱和脂肪酸，对中枢神经系统的发育好。
胆固醇含量高达10.3mg/dl，有利于脑发育。
糖类
人乳中90％为乙型乳糖,利于大脑的发育。
促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，肠道合成B族维生素；促进肠道蠕动。
将乳糖分解为乳酸，使大便呈酸性，从而抑制大肠埃希氏菌生长和钙的吸收。
矿物质
低电解质、 蛋白质分子小，适宜婴儿肾功能发育 。
Ca：P比例2：1 ，含乳糖多，钙吸收好
含有低分子的锌结合因子－配体，锌利用率高 。
铁的含量和牛奶相似，但人乳中铁吸收率高于牛奶 。
含有消化酶
维生素
人乳中维生素A、C、E较多。
维生素D的含量较低，母乳喂养儿应补充维生素D（2周）；并尽早户外活动，促进皮肤的光照合成维生素D。
维生素K的含量亦低，鼓励乳母合理的膳食和补充维生素K。（出生时肌注VitK）
免疫成分
子主题
母乳的成分变化
人乳分为初乳(孕后期与产后4-5天内),过渡乳(5-14天),成熟乳(14天-9月),晚乳(10月以后)。各阶段乳汁成分不同。
概要
乳量
正常乳母平均每天的泌乳量随时间逐渐增加，成熟乳量可达700－1000ml。一般说来6月后泌乳量和乳汁的营养成分逐渐下降
母乳喂养的相关问题
时间
开奶时间：主张越早开奶越好 (生后15分钟-2小时)
喂奶时间：15-20分钟/次。
喂奶间隔时间：2-3小时/次， 提倡“按需哺乳，以吃饱为宜
成功母乳喂养的具备三个条件
孕母能分泌充足的乳汁
哺乳时有效的射乳反射
婴儿有力的吸吮
概要
母乳喂养的禁忌症
母亲患HIV或严重疾病：慢性肾病，糖尿病等，乳腺炎暂停哺乳
乳母急性传染病，挤出乳汁消毒后喂
乙肝母亲通过临产，分娩，输血等传播，携带者并非哺乳的禁忌
无临床症状的结核病母亲可哺乳
断奶时间
生后10-12个月，WHO：2岁。
春秋两季，健康时
概要
人工喂养 artificial feeding
4-6个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳喂哺婴儿，称为人工喂养。
兽乳的缺点：以牛乳为例
乳糖低，主要是甲型乳糖，有利于大肠杆菌生长
宏量、微量营养素比例不适宜
肾负荷重
缺乏免疫因子
与母乳相反就是了
用量
部分母乳喂养
补授法
每次先喂哺母乳，将两侧乳房吸空后再补充配方奶和兽乳。主要适合6月以内的婴儿，可以刺激母乳分泌。补授的乳量是：缺多少补多少
代授法
用配方奶或兽乳代替一次母乳
即在某一次母乳哺喂时有意减少哺喂母乳量，增加配方奶量或兽乳，逐渐替代此次母乳量。依此类推直到完全替代所有母乳
婴儿食物转换（辅食的添加）
（第一个添加的是含铁食物
第三节 幼儿营养
第四节 学龄前儿童营养
第五节 学龄儿童和青少年营养
第六节 儿童营养状况评价
第七节 蛋白质-能量营养障碍
Protein-Energy Malnutrition,PEM 本堂课重点 PEM的病因 PEM的主要临床表现 PEM的诊断标准 PEM的治疗原则
概述
由于各种原因引起的蛋白质和热能摄入不足或消耗增多引起的营养缺乏病，又称蛋白质-热能营养不良
PEM临床分型
消瘦型
能量供应不足
水肿型
蛋白不足
混合型
均有
病因
原发性
喂养不当
继发性
消化系统疾病
消化道畸形
高危因素
宫内生长迟缓
感染，多胎，胎盘功能不足，代谢缺陷
长期摄入不足
喂养不当，辅食不及时，不良饮食习惯
疾病因素
继发性营养不良
病理生理
新陈代谢异常
蛋白质负平衡致水肿
脂肪消耗增加，超过肝脏代谢能力时可造成肝脏脂肪浸润及变性
糖：糖原累积减少 低血糖
水、盐：低渗 低血钾低血钠等
低体温：体温调节能力下降-热能摄入不足；皮下脂肪菲薄，散热快；血糖降低；耗氧量低、脉率和周围血液循环量减少等有关
各系统功能低下
1、消化系统：肠上皮细胞及绒毛萎缩，消化液、酶减少，菌群失调，纳差、腹泻
2、循环系统：心排出量减少，血压低，脉细
3、泌尿系统：肾小管重吸收减少，尿量增加，低比重
4、神经系统：精神抑郁，反应迟钝，严重者可致永久性智力下降
5、免疫系统：非特异性及特异性免疫功能均明显降低，极易并发各种感染
临床表现
体重
早期表现：体重不增
消瘦：皮下脂肪逐渐减少
减少顺序:腹部-躯干-臀部-四肢-面颊
皮下脂肪厚度是判断营养不良程度的重要指标之一
0.4cm
活动减少
精神较差
并发症
概要
实验室检测
血清白蛋白浓度 重要改变，灵敏度不高
前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白等早期诊断
胰岛素样生长因子1（IGFI） 反应灵敏 受影响小
诊断
体重低下
同年龄 同性别 的体重
慢性或急性营养不良
生长迟缓
同年龄 同性别 的身高
慢性长期营养不良
消瘦
同性别 同身高 的体重
近期、急性
超过-2SD ,超过-3SD为重度
治疗
原则
处理危及生命的并发症
低血糖等
去除病因
纠正感染等
补充营养
药物治疗
消化酶
硫酸锌糖浆
必要时 苯丙酸诺龙促进合成蛋白质
进食极少，用胰岛素肌注
治标、治本、补、帮
一阶段：调整机体内环境
去除病因，对症治疗
二阶段：纠正微量营养素缺乏
其他：精神、情绪的支持
预防
合理喂养
推广应用生长发育监测图
第八节 儿童单纯性肥胖
高危因素
临床表现
常见于婴儿、5~6岁、青春期
皮下脂肪丰满，出现皮纹
实验室检测
诊断
BMI>95%
同身高同性别同年龄，体重>97%
治疗
预防
第九节 维生素营养障碍
维生素D缺乏性佝偻病
了解维生素D的来源及其在人体的转化过程。 熟悉营养性维生素D缺乏性佝偻病的病因。 掌握：本病的临床表现及其产生的机制。本病的治疗与预防。
I. 概述
营养性维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）简称佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。
II. 典型表现
生长中的长骨干骺端和骨组织矿化不全，成骨矿化不全表现为骨质软化症
III. 发病率
逐年降低，婴幼儿为高发人群，北方高于南方
IV. 维生素D生理与调节
i. 重要的营养成分，是一种脂溶性维生素，与钙、磷吸收和骨骼发育密切相关，是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物
ii. 来源
1.经胎盘转运：胎儿通过胎盘通过母体获得维生素D，胎儿体内25-（OH）D的贮存可满足生后1-2周的生长需要。
2.食物：蔬果不含VD，肉和白鱼含量很少。但配方奶粉和米粉摄入足够量，婴幼儿也可从这些强化维生素D的食物中获得充足VD
3.皮肤光照合成:主要来源。紫外线照射使皮肤中7-脱氢胆骨化醇转化为胆骨化醇（内源性）。15-20min/天。
iii. 维生素D转运与活化
VD靶器官
肠，促小肠黏膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白CaBP，增加肠道钙吸收，VD可有直接促进磷转运的作用 肾，增加肾近曲小管对钙磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用 骨，对骨骼钙的动员，与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸收；另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙盐沉积
iv. 维生素D的生理功能
A. 促小肠黏膜细胞合成钙结合蛋白，促进吸收，血钙 血磷
B. 增加肾小管重吸收血钙、血磷 ，利于骨的矿化
C. 动员骨骼钙：与甲旁腺共同作用，破骨细胞成熟，成骨细胞分化
甲状旁腺素(PTH)生理功能
1.小肠吸收钙，磷增加
2.肾小管重吸收钙增加，磷抑制
3.旧骨脱钙，新骨不能钙化
v. VD代谢的调节
自身反馈作用
血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节
V. 病因
概要
VI. 发病机制
VD缺乏佝偻病可看作机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害
甲状旁腺为维持钙水平，促进骨钙释放，减少磷重吸收
钙磷浓度不足破坏软骨细胞正常生长
长骨钙化带消失、骺版失去正常形态
骨软化
骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生骨样组织堆积于干骺端→串珠样
VII. 临床表现
VII. 由于不同年龄骨骼生长速度快慢不一样，所以其临床表现与年龄密切相关
i. 常见于3月～3岁婴幼儿，3～18个月为高发期。
ii. 主要表现在生长最快部位的骨骼改变，肌肉松弛及神经兴奋性的改变。
iii. 初期（早期）
非特异性神经兴奋性增高
症状：多汗、易惊、烦闹、夜啼
体征：枕秃，无明显骨骼改变
闹惊汗痒秃
iv. 活动期（激期）
A. 早期VD缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进和钙磷代谢失常的典型骨骼改变，表现部位与改年龄骨骼生长速度较快的部位相一致
B. X线表现
长骨钙化带消失、干骺端呈毛刷样杯口状改变；骨骺软骨盘增宽>2mm、骨质稀疏、骨皮质变薄
C. 症状：闹惊汗痒秃
D. 体征：骨骼改变；肌肉松弛；生长发育差
E. 骨的改变
子主题
v. 恢复期
症状、体征逐渐消失。
血钙、血磷逐渐恢复正常。AKP约1～2月恢复正常。
骨骼X片有不规则钙化带，以后致密增厚，骨密度恢复正常。
vi. 后遗症期
多见于>2岁儿童，残留骨骼畸形
无临床症状
血生化正常
骨骼干骺端活动性病变消失
vii. 常见并发症
营养性贫血——以小细胞低色素性贫血最常见
多种维生素缺乏，VA缺乏常见
自发性低血糖
概要
VIII. 诊断
病史
临床表现
血生化
骨骼X线变化
25-(OH)D3是最可靠指标
IX. 鉴别诊断
1、脑积水
软骨营养不良
3、粘多糖病
X. 治疗
目的：控制活动期，防止骨骼畸形
原则：口服为主
（一）一般治疗
多晒太阳，合理喂养，避免负重，防治并发症
VitD治疗
1、轻症口服法
2000~4000U
一个月后降低至预防量800U
2、重症或并发症、无法口服者：肌注VitD 20-30万U/次
（三）钙剂：每日至少元素钙200mg
（四）微量营养素补充：锌、铁
（五）体格锻炼，肌肉按摩，手术矫治等
概要
XI. 预防
提倡母乳喂养，多晒太阳，补充VitD、钙剂
（一）围生期
孕妇多户外活动，营养丰富
妊娠中后期适当补充VitD和钙剂
（二）婴儿期
生后2周开始补充VitD，夏天阳光充足可暂停或减量。早产儿800IU/d，三个月后改为400IU/d。
（三）幼儿期
冬天服VitD，夏天晒太阳。
（四）儿童期
4岁后如有易疲劳，两腿酸软，关节痛应注意晚发佝偻病。
维生素D缺乏性手足搐
病因和发病机制
血钙低于1.75~1.8mmol/L 或 离子钙低于1mmol/L
临床表现
隐匿型
面神经征
腓反射
陶瑟征
典型发作
惊厥
手足搐多
喉痉挛
概要
诊断
病史
临床表现
血生化（钙）
诊断性治疗
概要
治疗
1.急救
2.补钙
3.补维D
概要
第六章 新生儿与新生儿疾病
第一节 概述
I. 概念
i. 新生儿(neonate，newborn）
指从脐带结扎～生后２８天内的婴儿
ii. 新生儿学 (neonatology）
研究新生儿生理、病理、疾病防治、保健等方面的科学
iii. 围生期（perinatal period）
是指产前、产时和产后的一个特定时期
iv. 围生医学（perinatology）
研究孕母/胎儿/新生儿在围生期的各种健康问题的医学。涉及产科、新生儿科和相关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域
II. 新生儿分类
i. 根据胎龄（gestational age，GA）
i. 胎龄：是指从最后一次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示。
A. 足月儿full term infant
37周 ≤ GA＜ 42周(259-293天)的新生儿,占93%,患病率及病死率相对最低
B. 早产儿preterm infant
GA＜ 37 周 （ ＜ 259 天）的新生儿 ,占5%,为工作重点,发病率/病死率高。
其中GA<28
极早早产儿或超未成熟儿
C. 过期产儿post-term infant
GA ≥ 42周( ≥ 294天) 的新生儿
占3%，患病率/病死率增高
与宫内胎盘功能异常相关
ii. 根据出生体重(birth weight, BW)分类
ii. 出生后1小时的体重
A. 正常出生体重
A. （normal birth weight infant， NBW）
2500g≤BW≤4000g
占绝大多数，患病率病死率最低
B. 低出生体重儿
B. ( low birth weight infant,LBW)：
BW<2500g
C. 极低出生体重儿
BW<1500g 的新生儿
D. 超低出生体重儿
BW < 1000g 的新生儿
E. 巨大儿
BW>4000g
正常、糖尿病的母亲婴儿
产伤，低血糖，HMD、畸形
新生儿肺透明膜病HMD
iii. 根据出生体重和胎龄的关系分类
iii. (反映宫内发育的因素)
A. 适于胎龄儿AGA
A. ( appropriate for gestational age,AGA )：
BW在同胎龄儿平均体重的第10-90百分位数之间
B. 小于胎龄儿SGA
B. (Small for gestational age, SGA)
BW<P10--宫内发育迟缓
BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位数以下BW < P10 ——宫内发育迟缓
C. 大于胎龄儿LGA
C. Large for gestational age,
出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位数以上者
iv. 根据出生后周龄分类
A. 早期新生儿（early newborn）
生后1周内的新生儿，属围生期
早期新生儿刚脱离母体独立生活，且体内脏器发育不成熟，患病率及死亡率高。
B. 晚期新生儿（late newborn）
指生后2—4周（8—28天）新生儿，一般情况相对稳定
v. 高危儿（high risk infant）
v. 已经发生或可能发生危重疾病的新生儿)
母亲疾病史
有糖尿病，感染史，心肺疾患
吸烟，吸毒，酗酒史，母亲为Rh（-）血型，
过去死胎、死产史
母亲异常孕史
母年龄＞40或＜16岁，妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜早破，前置胎盘，羊水胎粪污染等
异常分娩史
各种难产，手术产如高位产钳，臀位牵引，胎吸，急产，产程延长，分娩使用镇静剂和止痛药物史。
出生时异常
如新生儿窒息评分7分以下，脐带绕颈，早产儿、小于胎龄儿、巨大儿，各种先天畸形
第二节 正常足月儿和早产儿地特点与护理新生儿特点与护理
i. 外观特点
ii. 生理特点
A. 呼吸系统
新生儿
腹膈式呼吸为主,因呼吸中枢及肋间肌发育不成熟，胸廓呈圆筒状，呼吸运动主要依靠膈的升降
早产儿
原因
1.呼吸中枢发育不成熟，对低氧、高碳酸血症不敏感。
2.红细胞内缺乏碳酸苷酶,不能有效刺激呼吸中枢，
3.气体交换率低。
4.呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱
周期性呼吸
早产儿儿呼吸5-10秒短暂停顿后又出现呼吸，无心率、肌张力改变。无紫绀
呼吸暂停
呼吸停止> 20秒，心率减慢(<100次/分)、伴紫绀、重症时肌张力降低，可导致严重低氧血症危及生命
原因
由于肺发育不成熟，易感高气道压力、高容量、高浓度氧、感染以及炎性损伤而致支气管肺发育不良
B. 循环系统
卵圆孔、动脉导管功能性关闭
持续胎儿循环：动脉导管开放
C. 消化系统
口腔：吞咽功能完善，粘膜柔嫩, sIgA含量低—易发生口腔炎和鹅口疮;
胃：呈横位,幽门括约肌相对发达,胃容量小，易溢乳或呕吐;
消化道面积相对较大，管壁薄，黏膜通透性高。
胎便：24小时内排出，黑/墨绿色。2-3天转黄便，生后24小时无胎便－－消化道畸形？
肝酶不足：生理性黄疸，解毒功能差。
D. 泌尿系统
48小时不排尿要检查
E. 血液系统
血红蛋白170g/L，脐带延迟结扎较好
F. 神经系统
腰穿要45椎间隙进针
新生儿特有反射
觅食反射rooting reflex
觅食反射（rooting reflex）是新生儿无条件反射的一种。当新生儿面颊触到母亲乳房或其他部位时，即可出现寻觅乳头的动作。用手指抚弄新生儿面颊时，他的头也会转向刺激方向。该反射约0～3个月出现并在3~4个月时逐渐消失。
吸允反射sucking reflex
吸吮反射（sucking reflex）是哺乳动物及人类婴儿先天具有的反射之一，是新生儿无条件反射的一种。当用乳头或手指碰新生儿的口唇时，会相应出现口唇及舌的吸吮蠕动。
握持反射grasp reflex
握持反射是新生儿无条件反射的一种。当触及新生儿手掌时，立即被紧紧地抓住不放，如果让新生儿两只小手握紧一根棍棒，他甚至可以使整个身体悬挂片刻。在出生后第5周达到最强的程度，3~4个月时消失,以自主抓握取代。超过4个月还有就可能是神经病变。婴儿在第一个月会常紧握拳头,但如超过两个月仍持续握拳,可能是中枢神经系统损伤。
拥抱反射Moro reflex
拥抱反射是婴儿最具防御性的反射，3-4个月以下的婴儿，当母亲或家人突然走到孩子身旁或发出响声，会发现孩子出现两臂外展伸直，继而屈曲内收到胸前，呈拥抱状，这是一种生理现象，医学上称为拥抱反射。 这种反射是人从灵长目种系进化来的遗存现象，它显示了幼畜遇到紧急情况伸出四肢抓住母畜的能力。此反射超过4个月还有则婴儿可能神经病变；超过6个月还有则肯定有神经病变；若有上肢不对称反应则可能为半身轻瘫、臂神经丛损伤、锁骨或肱骨骨折；若下肢反应消失则疑为脊髓下段损伤与先天性髋关节脱臼。
G. 体温
体温调节功能不完善
新生儿体温调节中枢功能不完善，皮下脂肪薄体表面积相对大，表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。
产热
寒冷时无寒战仅靠棕色脂肪化学产热
中性温度
代谢率最低、能量消耗最低、耗氧量少、蒸发散热最少，但能保持正常体温的最适环境温度，最适合早产儿生长。
机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度
iii. 护理要点
A. 严格的消毒隔离
新生儿室,环境及工作人员要求(洁静).
B. 保暖保湿
新生儿的室内温度和湿度:
足月儿 (20~22℃,55~65%),
早产儿(24~26 ℃,60~70%,置暖箱)
C. 合理喂养
提倡母乳喂养,早开奶,按需喂养。奶后向右侧卧，防溢奶窒息。
D. 皮肤和粘膜
皮肤皱折处保持清洁干燥,衣服尿布柔软。脐带护理
E. 呼吸管理
呼吸道通畅，给氧，呼吸暂停的处理。
F. 观察
生命体征，精神状态
G. 新生儿筛查
甲低、苯丙酮尿症
H. 肌注维生素K
iv. 新生儿期的几个特殊生理现象
A. 生理性体重下降
生后2-4天出现,可下降6-9%,最多不超过10%,10天左右恢复
B. “马牙”和“螳螂嘴”
马牙-口腔上颚中线和齿龈部位有黄白色、米粒大小的颗粒，由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成。
螳螂嘴-两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，有利于吸吮乳汁
C. 乳腺肿大
生后4-7天出现,不伴红痛,有少量乳样分泌物,2-3周消失
D. 阴道出血
又称假月经,生后5-7天出现,持续1-2天,由于母亲妊娠后期雌激素进入胎儿体内,生后突然中断
与新生儿刚出生时体内存有一定数量来自母体的雌激素孕激素和催乳素有关
E. 生理性黄疸
2-3天出现,足月儿最长2周,<12.9mg/dl.早产儿最长4周,<15mg/dl
v. 思考题
1、新生儿常见分类方法有哪些？
2、足月儿与早产儿的外观特点有何不同？
第三节 胎儿宫内生长异常
第四节 新生儿窒息
概念
新生儿出生后不能进行正常自主呼吸，导致低氧血症，高碳酸血症
病因
任何会导致缺氧的因素
孕母因素
胎盘因素
脐带因素
胎儿因素
分娩因素
病理生理
窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻
窒息时各器官缺血改变
保证心脑，“潜水”反射
呼吸改变
原发性呼吸困难
窒息初：呼吸深快————（未及时纠正）————呼吸抑制，反射性心率减慢
肌张力存在，血压微升高，有发绀
解除病因可恢复自主呼吸
继发性呼吸困难
深度喘息样呼吸之后呼吸停止——呼吸抑制
肌张力消失，苍白，HR,BP持续下降
若无正压通气则呼吸无法恢复
血液生化和代谢改变
混合性酸中毒
高血糖→低血糖
高胆红素血症
低钠血症，低钙血症
临床表现
胎儿宫内窘迫
早期
胎动↑，胎心率≥160次/分
晚期
胎动↓，胎心率<100次/分，羊水胎粪污染
Apgar评分评估
内容
心率
呼吸
对刺激反应
肌张力
皮肤颜色
评分时间
生后1′，5′，10′
需复苏则15′，20′仍需评分
分级
0~3′——重度窒息（苍白）
4~7′——轻度窒息（青紫）
8~10′——正常
概要
意义
1分钟评分
窒息诊断和分度依据
5分钟评分
判断复苏效果及预后
概要
多脏器受损症状
缺血缺氧性脑病HIE
呼吸窘迫综合征
坏死性小肠结肠炎
诊断
①1 或 5 分钟 Apgar 评分≤7 分，仍未建立有效自主呼吸 ②脐动脉血 pH<7.15; ③排除其他引起低Apgar 评分的病因
辅助检查
生前
羊膜镜
羊水污染情况
胎儿头皮血
宫内缺氧程度
生后
动脉血气
血糖测定
电解质
肾功能
治疗
复苏方案
A （air way）——清理呼吸道 （根本）
B （breathing）——建立呼吸 （关键）
C（circulation）——维持正常循环
D（drugs）——药物治疗
E（evaluation）——评估
三大指标：呼吸，心率，血氧饱和度
复苏步骤和程序
快速评估
初步复苏
保暖
摆好体位
清理呼吸道
擦干
刺激
正压通气
胸外心脏按压
药物治疗
概要
第五节 新生儿缺氧缺血性脑病
定义
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）：是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤
病因
Ø围生期窒息： 最主要的病因
发病机制
防治重点为继发性脑损伤
•脑血流改变：脑血流重新分布
第二次血流重分布使脑内边缘区域受损
选择性易损区
早产儿
脑室周围的白质区
足月儿
大脑矢状旁区脑组织
•脑血管自主调节功能障碍:压力被动性脑血流
•脑组织代谢改变:无氧酵解增加、乳酸堆积、能量衰竭等
临床表现
意识障碍、脑水肿、惊厥
轻中重分度
子主题
高热低钙为特例
辅助检查
Ø血气分析 PH、BE、 PCO2 (脐动脉血 ) Ø脑影像学检查 B超 、CT 、磁共振成像（MRI） Ø脑电生理检查 脑电图 、振幅整合脑电图（aEEG）（首选？）
诊断
临床表现为核心
1.有明确宫内窘迫病史及严重的宫内窘迫表现［胎心<100次，持续5min 以上和（或） 羊水Ⅲ度污染］，或在分娩过程中有明显窒息史。 2.出生时Apgar 评分1min ≤3分，并延续至5min 时仍≤5 分；或出生时脐动脉血气pH≤7.00（重度窒息）。
做题用
治疗
对症支持治疗
苯巴比妥控制惊厥
亚低温治疗
第六节 新生儿颅内出血
病因
早产
胚胎生发基质（CM）
压力被动性脑血流
为未成熟的毛细血管网
富含线粒体，耗氧量大，缺氧敏感
U形回路汇聚，血流停滞
纤溶蛋白活性↑
缺血缺氧
缺氧导致脑血流调节功能受损
损伤性
产伤
其他
临床表现
表现
意识形态
呼吸改变
颅内压增高表现
脑性尖叫
眼症状
瞳孔
肌张力
黄疸，苍白，贫血
出血部位分型
脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）
早产儿
最常见
原发性蛛网膜下腔出血（SAH)
脑实质出血(IPH)
足月儿
硬脑膜下出血(SDH)
小脑出血 (CH)
诊断
影像学检查确诊
治疗
支持疗法
止血
维生素K1,血凝酶
控制惊厥
降低颅内压
颅内高压
呋塞米
中枢性呼衰
甘露醇
脑积水
乙酰唑胺
第七节 新生儿胎粪吸入综合征
或称胎粪吸入性肺炎，是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症为病理特征，生后即出现呼吸窘迫，易并发肺动脉高压和肺气漏 多见于足月儿或过期产儿
第八节 新生儿呼吸窘迫综合征NRDS
这节课大部分出选择题 Neonatal Respiratory Distress Syndrome 了解NRDS的定义 熟悉肺泡表面活性物质的生理功能、诊断 掌握：NRDS的病因及发病机制、临床表现、治疗 难点：NRDS的病因及发病机制
I. 定义
i. NRDS是由于缺乏肺泡表面活性物质所致的出生后不久即可出现的进行性呼吸困难，青紫和呼吸衰竭。病理上以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征
i. ,PS是指肺表面活性物质(pulmonary surfactant)
ii. 又称为肺透明膜病，因为肺泡表面生成透明膜。多见于早产儿
II. 病因和发病机制
II. 由千 PS 含量减少，使肺泡表面张力增加，呼气末 FRC 降低，肺泡趋于萎陷。RDS 患儿肺功能异 常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气／血流降低，气体弥散障碍及呼吸功增加，从而导致 缺氧、代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒；由于缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增 高，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着千肺泡表面形成嗜伊红透明膜，进一步加重气体弥散障 碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制 PS 合成，形成恶性循环。此外，严重缺氧及混合性酸中毒也可导致 PPHN 的发生。 FRC (functionalresidualcapacity)功能性余气量,有效余气量
i. 病因
最根本：肺发育未成熟PS合成分泌不足
鞘磷脂含量较恒定，卵磷脂（L）在35~36w才迅速上升
L/S=1.5
最常见危险因素是早产，其次是窒息、孕母糖尿病
早产儿
足月儿也可能发生
随着胎龄增加，35周左右时PS才迅速增多
糖尿病母亲新生儿
高浓度胰岛素与肾上腺皮质激素分泌为拮抗关系，拮抗肾上腺皮质激素对PS的合成
择期剖宫产婴儿
分娩未发动时，行剖宫产，相应激素应激反应弱，影响PS合成分泌
其他
（围生期）宫内窘迫和宫内窒息
PS 的合成同时也受体液PH值、肺血流量的影响
ii. 发病机制
肺部恶性循环
纤维蛋白沉着于 肺泡表面形成 嗜伊红透明膜
III. 临床表现
i. 症状
出生时多正常
出生后4-6h内出现NRDS
呼吸困难为主要表现
呼吸急促>60次/min
呼气呻吟
呼气时声门不完全开放，防止肺泡萎陷
进行性加重
ii. 体征
紫绀
鼻翼扇动
吸气性三凹征
胸廓塌陷（肺泡萎缩）
呼吸音减弱（潮气量减少）
细湿啰音
iii. 多数生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转
IV. 诊断
i. 胸部X线
最佳检查手段
正常
两肺野透光度良好
病理
毛玻璃样变
支气管充气征
白肺
双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺
ii. 血气分析
iii. 超声心动图
概要
V. 鉴别诊断
概要
VI. 治疗
治疗目的：保证通气换气功能正常，待自身PS产生增加
治疗重要手段：PS应用和机械通气
一般治疗
氧疗和辅助通气
PS替代治疗
明显改善通换气功能
治疗时机：早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，应立即给药。不要等到X线出现典型的RDS改变。
给药方法： INSURE技术（气管插管--PS气管注入--拔管后持续气道正压（CPAP）通气）
关闭动脉导管
布洛芬、吲哚美辛
手术结扎
子主题
VII. 预防
尽可能防止早产
产前应用糖皮质激素
第九节 新生儿黄疸
经常考黄疸，大题考生理病理性黄疸区别 （Neonatal Jaundice 新生儿黄疸的概述 胆红素代谢途径（难点） 新生儿胆红素代谢特点（难点） 生理性黄疸与病理性黄疸的区别（重点）
I. 概述
i. 定义
A. 又称新生儿高胆红素血症，是指在新生儿期由于胆红素代谢异常而出现皮肤、巩膜及黏膜黄染的临床表现
B. 当出现肉眼可见黄疸时：新生儿血中胆红素超过5-7mg/dl(成人超过2mg/dl)
ii. 胆红素分类
A. 间接胆红素UB
通过红细胞破坏所产生
B. 直接胆红素DB
UB在肝脏中被转化为DB
iii. 胆红素代谢途径
A.
B. 胆红素生成
RBC而来
C. 胆红素的运输
胆红素-白蛋白连接体作为运输单位
D. 肝脏的代谢
与Y、Z蛋白结合在UDPGD酶作用下变为直接胆红素
E. 排泄、重吸收
肠肝循环：肠道某种酶将DB转为UB重吸收入血
II. 新生儿胆红素代谢特点
新生儿期有诸多原因使血清胆红素处于较高水平
i. 胆红素生成过多
过多红细胞被破坏
胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，出生后血氧分压升高，过多的红细胞破坏
RBC寿命相对短，Hb分解速度是成人2倍
早产儿低于70d
ii. 血浆白蛋白联结胆红素能力不足
刚分娩新生儿不同程度酸中毒，减少胆红素与白蛋白结合
早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少
iii. 肝细胞处理胆红素能力差
转为直接胆红素排泄的能力较差
UDPGT酶活性差
iv. 肠肝循环增加
肠道菌群不正常，且有β-葡萄糖醛酸苷酶
概要
III. 新生儿黄疸的分类
III. 下列任何一项均可提示有病理性黄疸 生后24h内出现黄疸 黄疸持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周 黄疸退而复现 血清结合胆红素>2mg/dl 胆红素每日上升超过5或每小时>0.5 血清总胆红素值达到相应日龄、相应危险因素下的光疗干预标准，或超过小时胆红素风险曲线的P95
区分生理性与病理性黄疸
早产儿的生理性黄疸也归于病理性 总胆红素TSB
生理性黄疸需要满足所有5个条件才可确诊
病理性只需满足其中任何一条即可诊断
按病理性黄疸的病因分类
胆红素生成过多
过多红细胞的破坏及肠肝循环增加，使胆红素增多。
1. 红细胞增多症
2. 血管外溶血
3. 同族免疫性溶血
4. 感染
5. 肠肝循环增加
6. 母乳喂养与黄疸
肝脏胆红素代谢障碍
胆汁排泄障碍
结合胆红素增加
概要
IV. 诊断
V. 治疗
治疗原则
尽快降低血清UB水平，防治胆红素脑病
光照疗法
原理
光作用（蓝光/绿光）使UB转化为水溶性异构体和光红素，经胆汁和尿液排出
设备
指证
不良反应
发热、皮疹、腹泻、脱水
换血疗法
双管动静脉同步换血术(exchange transfusion)
作用
换出血中大量胆红素，部分游离抗体和致敏红细胞
方法
经外周动脉、静脉双管同步换血
双管动静脉同步换血术
血源按下表选择
换血量
药物治疗
人血白蛋白
结合UB
苯巴比妥钠
肝酶诱导剂。增加UDPG酶
VI. 复习思考题
1.新生儿胆红素代谢特点
2.生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别
3.胆红素都是有害的吗？
第十节 新生儿溶血病
hemolytic disease of newborn，HDN ）
定义
指母、子血型不合引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血
病因及发病机制
分类
ABO溶血:
母亲O型,患儿A型或B型
最常见，多发生于第一胎.
原因为O型母亲在第一胎妊娠前，已受到自然界A或B血型物质（某些植物、寄生虫疫苗等）的刺激，产生抗A或抗B抗体
Rh溶血:
中国人少见,见于第二胎,症状重. 母亲Rh(-),胎儿Rh(+)
Rh血型系统有6种抗原DECcde（强弱顺序），故以RhD溶血病最常见
一般不发生在第一胎，因为自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。Rh阴性母亲首次妊娠，在妊娠末期或胎盘剥离时，Rh阳性的胎儿血进入母血中，产生igM抗体，再次妊娠（与第一胎Rh血型相同），怀孕期可有少量胎儿血进入母体循环，几天内便可产生大量igG（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿溶血
临床表现
黄疸→核黄疸（胆红素脑病）
贫血
肝脾肿大
水肿
并发症
胆红素脑病
正常情况下，血浆中的白蛋白足以结合全部胆红素，只有当血中胆红素浓度升高或与白蛋白结合量下降如某些有机阴离子如磺胺药、脂肪酸、水杨酸、胆汁酸等可与胆红素竞争与白蛋白分子上的高亲和力结合部位结合干扰胆红素与白蛋白的结合或改变白蛋白的构象从而导致胆红素游离出来，容易进入脑组织而出现中毒症状引起胆红素脑病
主要见于TSB过高上升过快
UCB水平过高，透过血脑屏障，可造成中枢神经系统功能障碍，如不经治疗干预可造成永久性损害
四个阶段
第一期警告期
嗜睡反应低下，，
第二期痉挛期
抽搐、角弓反射和发热
第三期恢复期
吃奶及反应好转，抽搐次数减少
第四期后遗症期
出现典型的核黄疸后遗症表现
手足徐动
眼球运动障碍
听觉障碍
概要
胆红素所致的神经功能障碍
诊断
产前诊断
常规检测血型
生后诊断
溶血的诊断
改良直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）、抗体释放试验
胆红素脑病的辅助诊断
概要
治疗
产前治疗
提前分娩
血浆置换
宫内输血
苯巴比妥
新生儿期治疗
光照疗法
原理
光疗作用下使UCB光异构化，形成构象异构体和结构异构体
药物治疗
供给白蛋白
增加其与UCB的联结
纠正代谢性酸中毒
肝酶诱导剂
静脉用免疫球蛋白
换血疗法
作用
换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血
换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病
纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭
方法
血源
换血量
途径
概要
第十一节 新生儿感染性疾病
I. 概述
i. 感染性疾病是引起新生儿死亡和致残的重要因素
ii. 最常见病原体是细菌和病毒，其次为真菌、原虫螺旋体
iii. 感染发生时段
出生前感染
可发生于妊娠各阶段
病原体经母亲血液通过胎盘感染为最常见途径——宫内感染
TORCH
出生时感染
系胎儿通过产道接触、吸入被病原体污染的分泌物或血液中病原体所致
胎膜早破、产程延长、分娩消毒不严等可导致其感染机会增加
出生后感染
较上述两种感染更常见，病原体通过皮肤粘膜创面等感染新生儿
II. 新生儿败血症
i. 概述
是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素并发全身性炎症反应的疾病。
ii. 病因和发病机制
A. 病原菌
国内：葡萄球菌占首位，大肠杆菌次之。
近年克雷伯菌属和铜绿假单胞菌
国外：B组链球菌（GBS)和李斯特菌常见。
早发型（<7天）：大肠杆菌。
晚发型（>7天）：金葡菌、绿脓杆菌、表皮葡萄球菌。
B. 新生儿的免疫特点
非特异性免疫：功能发育不完善
①屏障功能差 皮肤、脐残端、呼吸道、消化道
②淋巴结发育不全 吞噬作用差，感染不局限
③补体成分含量低 对细菌抗原调理作用差
④中性粒细胞产生及储备少
⑤细胞因子能力低下 G-CSF IL-8等低下
特异性免疫
1| IgG来自母体，与胎龄相关，胎龄越小， IgG含量越低，早产儿更易感染。
2| IgM和IgA分子量大，不能通过胎盘，易感染G-菌。
3| 初始T细胞产生细胞因子能力低下。不能有效辅助B细胞、巨嗜细胞和自然杀伤细胞。
C. 感染途径多
产前感染
血行传播（宫内感染）、生殖道逆行感染（母亲妊娠时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等) 、有创操作。
产时感染
吸入、胎膜早破、产程延长、分娩时消毒不严
生后感染
最常见(占50%)最重要的途径，以细菌为主
皮肤、粘膜(口腔、球结膜、中耳、消化道、呼吸道、女婴外阴粘膜)、脐带。呼吸道、消化道等。
使用雾化器、呼吸机、吸痰器、暧箱、各种导管、插管、医务人员双手造成医源性感染
高危因素
母亲围生期感染，胎膜早破，羊水浑浊、异味，分娩环境不清洁，产前、产时侵入型检查，宫内窘迫，小于胎龄儿，长期动静脉置管，手术，挤乳房，等。
iii. 临床表现
根据发病时间分
早发型
出生7天内，产前或产时感染，以大肠埃希菌等G-杆菌为主,呈多器官暴发型表现，死亡率5-20%。新生儿死亡主要原因之一
晚发型
出生7天后，多为产时或产后感染，病原菌一葡萄球菌、机会致病菌为主。常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染。死亡率较早发型低。
早期症状不典型为最大特点
多表现为“六不”
不吃，不哭，不动，体温不升（或发热），面色不好（或反应不好），体重不增
概要
有以下表现提示败血症的可能
1. 黄疸
迅速加重、消退延迟、退而复现
2. 肝脾大
出现较晚，轻至中度肿大
3. 出血倾向
皮肤黏膜瘀点、瘀斑、消化道出血、肺出血
4. 休克
面色苍灰、大理石样花纹、毛细血管再充盈时间≥3秒，尿少或无尿
5. 其他
呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹
6. 易合并
肺炎、化脑、NEC、骨髓炎、化脓性关节炎
iv. 辅助检查
细菌学检查
血培养
血普通菌培养：在用抗生素前取标本送检。易污染，阳性率低。 血L型细菌培养、厌氧菌培养
组织及体液培养
脑脊液、尿、皮肤表面、脐部、胃液、咽试子、外耳道分泌物
直接涂片找细菌：
白细胞层、脑脊液、深部脓疡或胸腹水做直接涂片染色
病原菌抗原及DNA检测
特异性强,快速,先进,值得推广。
对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、细菌质粒DNA分析，DNA探针等
非特异性检查
① WBC减少<5×109/L，或WBC增多 ≤3d者WBC>25×109/L； >3d者WBC>20×109/L；
② 杆状核细胞/中性粒细胞(I/T)≥0.16；
③ 血小板＜100×109/L；
④ CRP(+) ≥8mg/L ；
⑤PCT ＞2.0μg/L；
⑥白细胞介素6（IL-6）敏感性高
v. 诊断标准
确定诊断：具有临床表现并符合下列任一条
(1)血培养或无菌体腔液培养出致病菌；
(2)如果血培养标本培养出机会致病菌，则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管尖端培养出同种细菌。
临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条
(1)非特异性检查结果异常的项目≥2条。
(2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
vi. 治疗
抗感染治疗原则
尽早用药，静脉用药；
联合应用, 疗程要足
注意药物的毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟。
处理严重并发症
①抗休克； ②清除感染灶； ③纠正酸中毒和低氧血症； ④减轻脑水肿
支持疗法
保温，足够的热量及液量,静脉营养或鼻饲等，维持血糖和电解质稳定
免疫疗法
重症患儿可进行换血
清除局部感染灶
vii. 思考题
新生儿败血症的诊断标准是什么？