正常分娩

第九版妇产科学正常分娩，分娩妊娠达到及超过28周（196日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程，本图预习复习可用。

正常分娩

• 分娩：妊娠达到及超过28周（196日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程，又分为：
  • 早产：妊娠达到28周至36+6周（196~258日）期间分娩；
  • 足月产：妊娠达到37周至41+6周（259~293日）期间分娩；
  • 过期产：妊娠达到及超过42周（≥294日）期间分娩。
• 分娩动因
  • （一）炎症反应学说
    • 分娩前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞的趋化和浸润，提示非感染性炎症的存在
  • （二）内分泌控制理论
    • 前列腺素、甾体类激素、缩宫素
  • （三）机械性刺激
  • （四）子宫功能性改变
• 决定分娩的因素
  • （一）产力
    • 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力。
    • 子宫收缩力：是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程。
      • （1）节律性
      • （2）对称性和极性
      • （3）缩复作用
    • 腹肌及膈肌收缩力
      • （1）第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量
      • （2）第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出
    • 肛提肌收缩力
      • 第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出
  • （二） 产道
    • 包括骨产道和软产道。
    • 骨产道
      • （1）骨盆入口平面
      • （2）中骨盆平面
      • （3）骨盆出口平面
      • （4）骨盆轴和骨盆倾斜度
    • 软产道
      • （1）子宫下段的形成
      • （2）宫颈管消失及宫口扩张
        • 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；
        • 经产妇多是颈管消失与宫口扩张同时进行宫口扩张；
        • 宫口开全时达10cm。
  • （三） 胎儿
    • 1. 胎头的径线及囟门
    • 2. 胎位
    • 3. 胎儿畸形
  • （四） 社会心理因素
• 枕先露的分娩机制
  • 衔接
  • 下降
  • 俯屈
  • 内旋转
  • 仰伸
  • 复位及外旋转
  • 胎肩及胎儿娩出
• 先兆临产、临产与产程
  • 先兆临产
    • 分娩发动前，往往出现一些预示即将临产的症状
    • 1. 不规律宫缩，又称假临产
    • 2. 胎儿下降感
    • 3. 见红
  • 临产
    • 出现有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，以后逐渐变频
    • 同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降
    • 用镇静剂不能抑制临产
    • 多采用Bishop评分法判断宫颈成熟度
  • 产程
    • 指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程。临床上分为三个阶段：
    • （一）第一产程
      • 又称宫口扩张期，是指从规律宫缩开始到宫颈口开全
      • 又分为潜伏期和活跃期
        • 潜伏期：为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时
        • 活跃期：为宫口扩张的加速阶段，从4～6cm开始，此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h
    • （二）第二产程
      • 又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出
      • 初产妇多在2小时以内，不应超过3小时，实施硬膜外麻醉镇痛者不应超过4小时
      • 经产妇不应超过2小时，而实施硬膜外麻醉镇痛者，不应超过3小时
      • 第二产程不应盲目等待产程超过上述标准方才进行评估
    • （三）第三产程
      • 又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，一般约5～15分钟，不超过30分钟
• 产程处理与分娩
  • 一、第一产程
    • （一）临床表现
      • 1. 规律宫缩
      • 2. 宫口扩张
      • 3. 胎先露下降
      • 4. 胎膜破裂
    • （二）产程观察及处理
      • 1. 宫缩：包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况
      • 2. 宫口扩张及胎先露下降：经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况
      • 3. 胎膜破裂和羊水情况
      • 4. 胎心：在宫缩后听胎心，随产程进展适当增加听诊次数，必要时行电子胎心监护
      • 5. 母体情况观察
  • 二、第二产程
    • （一）临床表现
      • 1. 胎头拨露
      • 2. 胎头着冠
      • 3. 胎儿娩出
    • （二）产程观察及处理
      • 1. 密切监测胎心：应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩过后且至少听诊30~60秒。有条件者建议连续电子胎心监护
      • 2. 密切监测宫缩：必要时可给予缩宫素加强宫缩
      • 3. 阴道检查：每隔1小时或有异常情况时行阴道检查
      • 4. 指导产妇用力
    • （三）接产
      • 1. 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分娩床作分娩准备
      • 2. 接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口
      • 3. 限制性会阴切开：包括后-侧切开术（多为左侧）和正中切开术
      • 4. 延迟脐带结扎：推荐早产儿娩出后延迟脐带结扎至少60秒
  • 三、第三产程
    • （一）临床表现
      • 胎盘剥离征象：
        • （1）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上
        • （2）阴道口外露的脐带段自行延长
        • （3）阴道少量流血
        • （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩
    • （二）处理
      • 1. 新生儿处理： 擦干、保暖、清理呼吸道、Apgar评分、处理脐带
      • 2. 协助胎盘娩出：控制性牵拉脐带
      • 3. 检查胎盘胎膜
      • 4. 检查软产道
      • 5. 预防产后出血
      • 6. 观察产后一般情况
  • 我国新生儿窒息标准
    • 1分钟或5分钟Apgar评分 ≤ 7, 仍未建立有效呼吸
    • 脐动脉血气pH<7.15
    • 排除其他引起低Apgar评分的病因
    • 产前具有可能导致窒息的高危因素
    • 以上第1~3条为必要条件，第4条为参考指标
• 分娩镇痛
  • 一、产痛的原因
    • （一）第一产程
    • 来自宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，通过交感神经由胸神经10、11、12后段传递至脊髓
    • （二）第二产程
    • 还加之来自胎头对盆底、阴道、会阴的压迫，通过骶神经2、3、4的感觉纤维传递至脊髓
    • （三）产妇紧张、焦虑可导致害怕-紧张-疼痛综合征
  • 二、分娩镇痛的基本原则
    • （一）对产程影响小
    • （二）安全、对产妇及胎儿不良作用小
    • （三）药物起效快、作用可靠、给药方法简便
    • （四）有创镇痛由麻醉医师实施并全程监护
• 早产儿延迟断脐60秒