脊髓损伤的康复

脊髓损伤SCI是各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍

脊髓损伤的康复

• 脊髓损伤SCI定义
  • 各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍
  • 脊髓损伤SCI分型
    • 外伤性
    • 非外伤性
  • 脊髓损伤后果
    • 四肢瘫
      • 颈脊髓损伤→上肢、躯干、下肢及盆腔脏器功能障碍
    • 截瘫
      • 胸段以下脊髓损伤→躯干、下肢及盆腔脏器功能障碍
      • 包括
        • 马尾、圆锥损伤
      • 不包括
        • 骶髓病变和椎管外周围神经损伤
• 流行病学
  • 青壮年男性，40岁以下者80%
  • 我国原因：高处坠落、砸伤、交通事故
• 病理生理
  • 不完全性脊髓损伤
  • 完全性脊髓损伤
  • 6h内是抢救的黄金时期
• 临床特征
  • 脊髓损伤主要临床特征
    • 1 脊髓休克
    • 2 运动障碍（四肢瘫/截瘫）
    • 3 感觉障碍
    • 4 体温控制障碍
    • 5 痉挛
    • 6 排便障碍
    • 7 性功能障碍
  • 不完全性脊髓损伤特殊表现
    • 1. 中央束综合征
      • 常见于颈脊髓血管损伤
      • 损害：中央（上肢运动N）→外周（下肢运动N）
      • 上肢功能障碍>下肢
    • 2. 半切综合征
      • 常见于刀伤、枪伤
      • 只损伤脊髓半侧
        • 痛温觉神经在（脊髓丘脑侧束）白质前连合交叉 →对侧痛温觉消失
        • 本体感觉（深感觉）、运动（皮质脊髓束）在延髓（深感觉：薄束核、楔束核）交叉→同侧肢体本体感觉和运动丧失
    • 3. 前束综合征
      • 脊髓前部损伤
        • 运动：皮质脊髓束经延髓交叉至脊髓前角
        • 痛温觉：脊髓白质前连合交叉
        • 运动和痛温觉消失
        • 本体感觉（运动觉、位置觉、震动觉）：薄束、楔束上传，在脊髓后索
          • 本体感觉保留
    • 4. 后束综合征
      • 脊髓后部损伤
        • 运动和痛温觉保留
        • 本体感觉消失
    • 5. 脊髓圆锥综合征
      • 脊髓骶段圆锥损伤→膀胱、肠道、下肢反射消失，偶尔可保留骶段反射
    • 6. 马尾综合征
      • 椎管内神经根损伤→ 膀胱、肠道、下肢反射消失
      • 不规则神经平面，痛觉常见，显著大小便异常
      • 可能出现神经再生而导致神经功能逐步恢复（2年）
    • 7. 脊髓震荡
      • 暂时性、可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失
      • 可见于只有单纯性压缩骨折，甚至X线检查阴性患者
      • 可见反射亢进，但无肌肉痉挛
• 康复评定
  • 一、 关于损伤的评定
    • 神经平面的评定
      • 神经平面定义：
        • 身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段
        • 该平面以上感觉和运动功能完全正常
        • 如：C6损伤
          • C1～C6节段仍然完好
          • C7～C8节段损伤
      • 脊髓损伤神经平面确定依据
        • 运动损伤平面
        • 但T2～L1主要以感觉损伤平面评定
      • 确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须≥3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常
  • 二、 感觉功能的评定
    • 关键感觉点
      • 关键点是容易定位的骨性解剖标志点
      • 每个关键点要检查2种感觉：轻触觉、针刺觉
    • 肛门深部压觉DAP
    • 感觉平面确定
      • 感觉平面为针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节
  • 三、 运动功能的评定
    • 运动平面确定
      • 通过身体一侧10块关键肌的检查确定
      • 肌力≥3级（仰卧位MMT）的最低关键肌即代表运动平面
      • 前提：代表其上节段的关键肌功能完全正常
      • 如：C7支配的关键肌（伸肘肌）无任何活动，C6支配的关键肌（伸腕肌）肌力为3级，若C5支配的肌肉（屈肘肌）肌力为5级，该侧运动平面在C6
    • 感觉平面确定
      • 针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节
  • 四、 损伤程度评定
    • ASIA损伤分级（AIS）
    • 部分保留带
      • 仅用于完全损伤（ASIA为A级）
  • 五、 脊髓休克的评定
    • 定义
      • 当脊髓与高位中枢离断时，脊髓暂时丧失反射活动能力而进入无反应状态的现象
    • 判断脊髓休克是否结束
      • 球海绵体反射
        • 消失→休克期
        • 再出现→脊髓休克结束
      • 损伤平面以下出现感觉、运动或肌张力升高与痉挛
  • 六、 ADL能力评定
  • 七、 功能恢复的预测
• 康复治疗
  • 急性期康复
    • 主要采取方法：床边训练
    • 主要目的：及时处理并发症、防止废用综合征，为以后的康复治疗创造条件
    • 训练内容
      • 1. 体位摆放
        • 功能位
      • 2. 关节被动运动
      • 3. 体位变换
      • 4. 早期坐起训练
      • 5. 站立训练
      • 6. 呼吸及排痰训练
      • 7. 二便的处理
        • 早期：留置导尿等
      • 8. 药物的使用
        • 急性期神经营养等药物
  • 恢复期的康复治疗
    • 骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗
    • 训练内容
      • 1. 肌力训练
        • 目标：使肌力达3级以上
      • 2. 垫上训练
        • 翻身训练
        • 牵伸训练
        • 垫上移动训练
        • 手膝位负重及移行训练
      • 3. 坐位训练
        • 长坐位、端坐位
        • 坐位静态平衡训练
      • 4. 转移训练
      • 5. 步行训练
        • 治疗性步行：T6～T12
        • 家庭功能性步行：L1～L3
        • 社区功能性步行：L4～S1
      • 6. 轮椅训练
        • 伤后2～3个月，患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，可独立坐15min以上时
      • 7. 矫形器的使用
      • 8. 日常生活活动能力的训练
      • 9. 物理因子的应用
        • 功能性电刺激…
      • 10. 心理治疗
      • 11. 其他
        • 文体训练、职业康复训练
  • 并发症的处理
    • 最严重的并发症
      • 1 压疮并发败血症
      • 2 尿路感染并发肾功能不全
    • 最危急的情况
      • (1) 自主神经反射亢进
        • T6以上脊髓损伤
        • 主要体征：头痛、突发性高血压
        • 其次：脉搏缓慢/加速，有面部潮红、多汗
        • 最有效治疗方法：找出致病因素并尽快处理
          • 最常见致病因素：膀胱及肠道的过度膨胀
    • 其他
      • 深静脉血栓
        • 肿胀
        • 伴胀痛、体温升高、肢体局部温度升高
        • 处理
          • 穿着弹力袜或缠弹力绷带
          • 抗凝
          • 必要时转介血管外科行滤网植入
      • 异位骨化
        • 伤后1～4个月
        • 好发：髋关节
        • 治疗
          • 消炎止痛、冷敷
          • 避免过度用力挤压瘫痪肢体
          • 手术摘除
      • 肺部感染、痉挛、关节挛缩