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神经病学 第九章-脑血管疾病
神经病学 第九章-脑血管疾病，考点论述题，药掌握： 大脑中动脉皮层支梗阻：诊断、定位、治疗原则； 溶栓治疗的适应症和禁忌症； 脑血管疾病脑血管情况常用评价手段和各自优缺点； SAH的常见并发症。
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9 脑血管疾病
考
选择
基底动脉内囊区出血的症状
锥底动脉TIA的症状
颈内动脉TIA的表现
TOAST分型
卒中的常见症状
缺血性脑卒中的最常见辅助检查
高血压脑出血常见部位
名解
TIA
缺血半暗带
论述
大脑中动脉皮层支梗阻：诊断、定位、治疗原则
溶栓治疗的适应症和禁忌症
脑血管疾病脑血管情况常用评价手段和各自优缺点
SAH的常见并发症
概述
脑卒中：缺血性+出血性（突发、弥漫性+局限性）
病因
血管壁
高血压动脉粥样硬化
心脏病和血流动力学
心房纤颤
血液成分和血液流变学
血液凝固性增加+出血倾向
其他
病理生理
代谢+糖的有氧氧化（无能量储备）+分布不均
6s——10s——5min——10min——20min
临床
老年人+起病急骤+危险因素+动脉供血+四高
肢体+面部+眼+言语+视力+眩晕+头晕呕吐+意识障碍
诊断
症状+体检+危险因素
治疗原则
挽救生命、残疾、复发、生命质量
ASA三驾马车
控制血压、稳定斑块、抗血小板
脑血管
动脉
颈内动脉
2/3和部分间脑
四段
1⃣️颈部、2⃣️岩部、3⃣️海绵窦、4⃣️前床突； 后两者最容易发生动脉硬化
五支
1. 眼动脉
2. 后交通A
3. 脉络膜前A
内囊后肢
4. 大脑前A
尾状核、豆状核、内囊前肢
5. 大脑中A
尾状核、豆状核、内囊膝、后肢前部
椎动脉
后1/3、间脑、端脑、小脑
大脑动脉环
大脑前动脉起始段、颈内动脉末端、大脑后动脉、后交通动脉
短暂性脑缺血发作TIA
概述
局部脑或视网膜缺血→短暂性神经系统功能缺损，临床症状一般不超过1h，最长不超过24h，且无责任病灶的证据
病因
血流动力学
狭窄+血压急剧波动和下降→一过性缺血
微血栓
阻塞——破裂复通
临床表现
一般特点
中老年人；男性；危险因素；急；无后遗症；反复；
血动——症状相似 微血栓——不同
颈内动脉系统TIA
1. 大脑中动脉MCA
内囊
三偏
对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫
偏身感觉障碍
对侧同向偏盲
顶叶
优势：失语、失用症
非优势侧：空间定向障碍
2. 大脑前动脉ACA
额极
人格和情感障碍
中央前回
对侧下肢无力
3. 眼支
眼前灰暗感、云雾状，视物模糊、单眼一过性黑蒙
4. 主干
眼动脉交叉瘫
患侧单眼一过性黑蒙、失明、对侧偏瘫及感觉障碍
Horner交叉瘫
患侧Horner征、对侧偏瘫
椎-基底动脉系统TIA
最常见：眩晕、平衡障碍、眼球运动异常+复视+脑干缺血综合征
脑干缺血综合征：面部、口周麻木，对侧肢体瘫痪、感觉障碍
特殊表现的临床综合征
1. 跌倒发作
脑干下部网状结构缺血
下肢突然失去张力而跌倒，无意识障碍，可很快自行站起
2. 短暂性全面遗忘症TGA
缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹窿
短时间记忆丧失，对时间、地点定向障碍， 但谈话、书写、计算能力正常
3. 双眼视力障碍发作
大脑后动脉距状支缺血→枕叶视皮质→暂时性皮质盲
辅助检查
CT/MRI最重要的诊断检查
诊断
病史+神经影像学（无）病灶
中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支的缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（多不超过1h）
鉴别
脑梗死
DWI在发病早期可显示缺血灶
癫痫的部分性发作
抽搐和麻木针刺感，CT/MRI可发现脑内局灶性病变
梅尼埃
发作性眩晕、恶心、呕吐，持续时间>24，耳鸣、耳阻塞感+听力下降
心脏疾病
阿-斯综合征：严重心律失常
动态心电图监测、超声心动图检查常有异常
其他
颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫、低血糖
治疗
TIA是急症，2-7日内是卒中高风险期
入院治疗指征
1⃣️进展性TIA、2⃣️神经功能缺损症状>1h、3⃣️栓子来源心脏、4⃣️高凝状态5⃣️TIA短期卒中风险评估为为高危患者
药物治疗
抗血小板治疗
阿司匹林+氯吡格雷
发病24h内，具卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者
抗凝治疗
心源性栓塞性TIA
短期肝素→口服华法林，INR达2～3
扩容治疗
血流低灌注
溶栓治疗
高纤维蛋白原血症→绛纤酶治疗
外科治疗和血管介入治疗
颈动脉内膜切除术CEA或颈动脉血管成形+支架置入术CAS
48h内手术
控制危险因素
降压、降糖、降脂、戒烟）运动
脑梗死
又称缺血性脑卒中；是指脑血管病变所导致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征 脑梗死——最常见的卒中
病理生理类型
1. 脑血栓形成
局部血管存在病变而继发血栓形成
2. 脑梗死
栓子阻塞
占全部急性脑梗死的80%～90%
3. 血流动力学所致的脑梗死
近端大血管严重狭窄+低血压
10%～20%
TOAST分型
1⃣️大动脉粥样硬化型；2⃣️心源性栓塞型；3⃣️小动脉闭塞型；4⃣️其他病因型；5⃣️不明原因型
大动脉粥样硬化型脑梗死
动脉粥样硬化——最常见病因
病因和发病机制
硬化主要发生在直径500μm以上动脉
动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处……
机制
1. 原位血栓形成
最主要机制
大面积脑梗死
2. 动脉-动脉栓塞
梗死灶小，症状局限
3. 斑块内破裂出血
单纯少见
合并局部血栓形成→脑梗死/血管严重狭窄
合并低灌注
→局部脑缺血核心区梗死
→局部脑缺血核心区梗死+血管交界区分水岭梗死
4. 低灌注
→ 血管交界区分水岭梗死
5. 载体动脉病变堵塞穿支动脉
穿支动脉闭塞→脑梗死
病理
闭塞好发血管排序
颈内动脉>大脑中动脉>大脑后动脉>大脑前动脉>椎-基底动脉
颈内动脉系统脑梗死占80%； 椎-基底动脉系统脑梗死占20%
梗死分型
白色梗死（贫血性梗死）
红色梗死（出血性梗死）
病理生理
中心坏死区
缺血半暗带
目的
治疗时间窗TTW
溶栓治疗时间窗≤6h
机械取栓治疗时间窗≤8h
治疗途径：
恢复缺血脑组织的供血
对缺血脑组织实施保护
时间窗：６、８
临床特点
一般特点
中老年；安静／睡眠中发病；危险因素；TIA病史；局灶性（血管）；缓慢达峰；意识清楚（基底动脉血栓或大面积脑梗死时→意识障碍）
不同脑血管闭塞的临床特点
1. 颈内A闭塞
眼动脉、视网膜动脉、颈交感神经
触诊颈动脉搏动减弱或消失、听诊有血管杂音
高调且持续到舒张期的杂音→颈动脉严重狭窄 完全闭塞→杂音消失
2. 大脑中A
(1) 主干闭塞
内囊
三偏征
病灶对侧偏瘫
偏身感觉障碍
偏盲
伴双眼向病灶侧凝视
顶叶
优势半球：失语、失用等失用症
非优势半球：体象障碍
自体部位失认、偏侧肢体忽视、痛觉缺失、幻肢症
可出现意识障碍，脑疝
(2) 皮质支闭塞
上部分支
上分支分布于：眶额部、额部、中央前回、顶叶前部
中央前回缺血→病灶对侧面部、上下肢瘫痪，下肢轻
顶叶皮质感觉区缺血→ 病灶对侧面部、上下肢感觉缺失
小腿、足部、肛门及括约肌代表区在大脑内侧面的旁中央小叶，不受累
额部受累
额下回后部→ Broca失语（优势半球）
顶下小叶（缘上回、角回）受累→体象障碍
病灶对侧面部、上下肢瘫痪，感觉缺失，下肢轻，足部不受累；伴Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）
下部分支
下分支分布于：颞极、颞叶前中后部及颞枕部
颞上回后部受累→ Wernicke失语
颞叶深部视辐射和视束受累→两眼对侧视野同向上象限盲
对侧同向性上1/4视野缺损；伴Wernicke失语；急性意识模糊状态； 无偏瘫
(3) 深穿支闭塞
豆纹动脉→纹状体内囊梗死
三偏征
对侧中枢性均等性轻偏瘫
对侧偏身感觉障碍
对侧同向性偏盲
优势半球→皮质性失语，常为底节性失语
自发性语言受限、音量小、语调低、持续时间短暂
3. 大脑前
大脑半球内侧
分出前交通动脉前的主干闭塞
双侧大脑半球前内侧梗死→双下肢截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语和额叶人格改变
分出后的远端闭塞
对侧中枢性下肢瘫，可伴有感觉障碍
对侧足和下肢感觉运动障碍，上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累
皮质支
同上
深穿支
对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫
内囊膝部和部分内囊前肢受损
4. 大脑后
典型临床表现
对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴有偏瘫
单侧皮质支
对侧同向性偏盲
黄斑区视力不受累
黄斑区的皮质代表区为大脑中、后动脉双重供应
优势半球受累：失读、命名性失语、失认
双侧皮质支
双侧皮质盲
双眼视觉完全丧失，瞳孔光反射正常，眼底正常，可有偏瘫等
司瞳孔对光反射到纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视辐射、枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失
大脑后动脉起始段脚间支
旁正中动脉综合征（Weber综合征）
同侧动眼神经麻痹
+对侧偏瘫
病变部位：中脑基底部， 动眼神经、皮质脊髓束受累
Claude综合征
同侧动眼神经麻痹
+对侧共济失调、震颤
病变部位：中脑被盖部， 动眼神经、结合臂
Benedikt综合征
同侧动眼神经麻痹
+对侧不自主运动、震颤
病变部位：中脑被盖部， 动眼神经、红核、结合臂
大脑后动脉深穿支闭塞
丘脑穿通动脉闭塞→红核丘脑综合征
病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调、对侧偏身感觉障碍
丘脑膝状体动脉闭塞→丘脑综合征
对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛和舞蹈-手足徐动症
5. 椎-基底A闭塞
脑干梗死——眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、消化道出血
闭锁综合征
去传出状态，双侧基底动脉脑桥分支闭塞
意识清醒，但四肢瘫、面瘫、语言障碍，可有病理征（+）
✅眼球上下运动
✖️眼球水平运动
脑桥腹外侧综合征
展神经
病灶侧
面神经核损害
周围性
锥体束损害
对侧中枢性偏瘫核和偏身感觉障碍
脑桥腹内侧综合征
基底动脉的旁中央支闭塞
同侧周围性面瘫、对侧偏瘫和双眼向病变侧同向运动不能
基底动脉尖综合征
小脑上动脉、大脑后动脉闭塞
延髓背外侧综合征
小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞
前庭核4
眩晕、恶心、呕吐、眼震
疑核、舌咽神经、迷走神经4
病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪
吞咽困难
构音障碍
同侧软腭低垂
咽反射消失
三叉神经脊束核和脊髓丘脑侧束1
交叉性感觉障碍
同侧面部痛温觉缺失
对侧偏身痛温觉减退或丧失
交感神经下行纤维
Horner综合征
小脑
病灶侧共济失调
6. 特殊类型的脑梗死
(1) 大面积脑梗死
病灶对侧完全性瘫痪、偏身感觉障碍、向病灶对侧凝视麻痹
(2) 分水岭脑梗死CWSI
定义：由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血，也称边缘带脑梗死
典型病例：颈内动脉严重狭窄伴全身血压降低时
分类
皮质前型
大脑前、中动脉分水岭脑梗死，颞中回
以上肢为主的偏瘫及偏身感觉障碍，伴情感障碍、强握反射和局灶性癫痫
皮质后型
大脑中、后动脉或大脑前、中、后皮质支分水岭脑梗死，顶枕颞交界区
偏盲、象限盲，以下象限为主
皮质下型
大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭脑梗死或大脑前动脉回返支与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死
运动性轻偏瘫或感觉障碍、不自主运动
(3) 出血性脑梗死
常见于大面积脑梗死后
(4) 多发性脑梗死
两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞
辅助检查
脑CT平扫最重要
血糖化验→明确溶栓指征
诊断
明确是否卒中？明确缺血性还是出血性？是否可以溶栓
鉴别诊断
脑出血
年龄60+起病状态+起病速度+全脑症状+意识障碍+神经体征+CT检查+脑脊液
脑栓塞
颅内占位性病变
颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿
治疗
1. 目标
挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤
2. 一般治疗
吸氧和通气支持
维持血氧饱和度>94%
心脏监测和心脏病变处理
体温控制
T>38°C→退热
中枢性发热→物理降温为主，必要时人工亚冬眠治疗
血压控制
原则：个体化、慎重、适度
准备溶栓：<180/100mmHg
发病72h内，≥200/110mmHg；或伴其他需要治疗的合并症（急性冠脉综合征、急性心衰…）
发病最初24h降压不超过原血压15%
卒中后病情稳定，持续血压≥140/90mmHg→发病数天后降压
卒中后低血压和低血容量→积极寻找和处理原因，必要时扩容升压
血糖
血糖>10mmol/L：胰岛素治疗
血糖控制：7.7～10mmol/L
营养支持
入院7天内→肠内营养
3. 特异性治疗
1. 静脉溶栓治疗
时机
rtPA：３～４.５h内
尿激酶：６ｈ内
4适应症
神经功能缺损症状+症状3+年龄18++知情同意书
1 有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状
2 症状出现<3h
3 年龄≥18岁
4 患者或家属签署知情同意书
10禁忌症
颅内出血史+3M内重大头颅外伤和卒中+蛛网膜下腔出血+高血压+活动性内出血+出血倾向或血小板100+低血糖+CT多脑叶梗死
2. 血管内介入治疗
６h内，大血管栓塞
3. 抗血小板治疗
48h
4. 抗凝治疗
不推荐
5. 脑保护治疗
自由基清除剂、阿片受体阻断剂、钙通道阻滞剂
6. 扩容治疗
纠正低灌注
7. 其他药物治疗
降纤治疗
中药制剂
针灸
丁基苯酞、人尿激肽原酶
4. 急性期合并症处理
(1) 脑水肿和颅内压增高
体位、20%甘露醇、呋塞米、去骨瓣减压术
(2) 梗死后出血
停用抗栓治疗等出血药物
(3) 癫痫
不推荐预防性应用
(4) 感染
(5) 上消化道出血
预防：静脉抗溃疡药物
冰盐水洗胃、局部应用止血药、输血、胃镜下止血/手术止血
(6) 深静脉血栓形成DVT和肺栓塞PE
尽早活动，下肢抬高
预防性抗凝
(7) 吞咽困难
(8) 心脏损伤
脑心综合征表现之一
减轻心脏负荷，慎用增加心脏负荷的药物，注意输液速度及输液量…
5. 早期康复治疗
病情稳定后尽早开始坐、站、z走…
6. 早期开始二级预防
卒中发病后2周进入恢复期
心源性脑梗死
定义
各种栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征
心源性
非心源性
来源不明性
病因
房颤：最常见
栓子主要来源于左心耳
风湿性心瓣膜病
急性心肌梗死
感染性心内膜炎
非细菌性血栓性心内膜炎
癌症、SLE、抗磷脂抗体综合征等高凝状态疾病
病理
心源性脑栓塞：占脑栓塞80%
栓塞血管
80%颈内动脉系统
大脑中动脉，尤其上部分支
上部分支
上分支分布于：眶额部、额部、中央前回、顶叶前部
中央前回缺血→病灶对侧面部、上下肢瘫痪，下肢轻
顶叶皮质感觉区缺血→ 病灶对侧面部、上下肢感觉缺失
小腿、足部、肛门及括约肌代表区在大脑内侧面的旁中央小叶，不受累
额部受累
额下回后部→ Broca失语（优势半球）
顶下小叶（缘上回、角回）受累→体象障碍
病灶对侧面部、上下肢瘫痪，感觉缺失，下肢轻，足部不受累；伴Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）
20%椎-基底动脉系统
分为缺血、出血、混合；出血性更常见
临床表现
好发人群
任何年龄；风湿性心脏病——青年女性；非瓣膜性AF、AMI——中老年人
发病特点
活动中急骤发病，无前驱症状
局灶性神经功能缺损在数秒至数分钟达高峰，多为完全性卒中
病情波动大，最易复发或出血
符合栓子来源特点
伴发：房颤、风心、急性心梗
并发：肠、肾、肠系膜栓塞
栓塞大脑中动脉及其分支
上肢瘫痪重，下肢瘫痪轻，感觉和视觉功能障碍不明显
辅助检查
卒中常规辅助检查
发热、WBC⬆️→血培养，排除感染性心内膜炎
筛查高凝状态
化验蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III
心电图
经胸超声心动图TTE、经食管超声心动图TEE
探查心脏栓子来源首选
诊断
有潜在的心源性栓子来源，至少存在一种高度/中度心源性脑栓塞危险因素
排除其他原因
大动脉粥样硬化型脑梗死、小动脉闭塞型脑梗死、明确的其他原因脑梗死
临床表现和影像学支持
治疗
一般治疗
脱水、降颅压
脑栓塞
不推荐急性期抗凝
原发病
心律失常
感染、非细菌性心内膜
小脑闭塞型脑梗死
病因
小动脉硬化：主要原因
主要危险因素：高龄、高血压、糖尿病、吸烟、家族史
病理
微粥样硬化斑
最常见
脂质透明变性
D<200μm的深穿支，几乎只见于高血压患者
……
临床表现
一般特点
中老年男性
高血压病史
突然或逐渐起病，出现偏瘫或偏身感觉障碍等局灶性症状
无头痛、颅内压增高和意识障碍
常见的腔隙综合征
1. 纯运动性轻偏瘫PMH
最常见
病变部位：内囊、放射冠、脑桥
2. 纯感觉性卒中PSS
病变部位：对侧丘脑腹后外侧核
3. 共济失调性轻偏瘫
病变部位：脑桥基底部、内囊、皮质下白质
4. 构音障碍-手笨拙综合征DCHS
病变部位：脑桥基底部、内囊前肢或膝部
5. 感觉运动性卒中SMS
病灶：丘脑腹后核及邻近内囊后肢
腔隙状态
反复发作→多发性腔隙性梗死
辅助检查
神经影像学检查
确诊主要依据
脑出血ICH
病因
高血压合并细小动脉硬化——最常见
发病机制
颅内动脉＋高血压——微动脉瘤
好发——豆纹动脉和旁正中动脉
“出血动脉”
病理
好发于基底核的壳核和内囊区
好发于1⃣️大脑中动脉深穿支豆纹动脉； 2⃣️基底动脉脑桥支；3⃣️大脑后动脉丘脑支
易导致疝——致死
临床
一般情况
５０＋；男性；寒冷季节；高血压，情绪激动和活动中
局部定位
基底核区
壳核出血（最常见）
三偏综合征
病灶对侧偏瘫
偏身感觉障碍
偏盲
伴双眼向病灶侧凝视
优势半球：失语
丘脑出血
对侧偏瘫、偏身感觉障碍
感觉障碍重于运动障碍
深浅感觉均受累，深感觉障碍更明显
特殊眼征
上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球汇聚障碍、无反应性小瞳孔
尾状核出血
少见
壳核最常见：三偏、眼征、优势半球
脑叶出血
顶叶最常见
>颞叶、枕叶、额叶
常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病所致
高颅压+脑膜刺激+脑叶定位
脑干出血
脑桥出血
病变血管：基底动脉脑桥支
出血灶：脑桥基底部与被盖部之间
临床表现
大量出血（血肿>5ml）
累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室
迅速昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直发作
小量出血
无意识障碍
交叉性瘫痪、共济失调性偏瘫
两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹
中脑出血
延髓出血
突然意识障碍，影响生命体征
小脑出血
脑室出血
辅助检查
CT/CTA
首选
MR、MRA
脑脊液检查
无需——诱发脑疝
DSA
其他
诊断
中老年＋活动＋神经功能＋颅高压+CT
治疗
1. 安静卧床
2～4周，禁食…
2. 脱水降颅压
6h内不宜用甘露醇：脱正常组织水
3. 控制血压：
SBP>200mmHg或MAP>150mmHg
持续静脉降压药物
SBP>180mmHg或MAP>130mmHg
疑似颅内高压
监测颅内压，间断或持续静脉降压药物，保证脑灌注压>60～80mmHg
无颅内压增高
降压目标：160/90mmHg或MAP110mmHg
4. 止血治疗
凝血障碍
5. 亚低温治疗
6. 防止并发症、
感染、降温、下肢血栓
抗利尿激素
输液补钠
7. 外科治疗
去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺引流术
适应症
1. 基底核中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）
2. 小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水
3. 重症脑室出血（脑室铸型）
4. 合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变
8. 康复治疗
蛛网膜下腔出血SAH
分类
原发性
继发性
病因
颅内动脉瘤——最常见：囊性
血管畸形
动静脉畸形AVM占80%，青年，90%幕上，大脑中动脉分布区
其他
病理
Willis环和主要分支血管——后交通动脉交叉
临床
好发人群
中青年，起病突然
发病诱因
剧烈活动
三主症
剧烈头痛、恶心呕吐、视乳头水肿
脑膜刺激征
眼部症状
玻璃体下片状出血
精神症状
并发症
再出血
最主要
脑血管痉挛
急性或亚急性脑积水
癫痫发作和低钠血症
辅助检查
头颅CT
首选
脑脊液
不做
DSA
明确出血原因
治疗
防治再出血、降低颅内压、减少并发症、治疗原发病
一般处理
安静＋降颅压＋控制血压＋避免用力、维持水电平衡＋防治癫痫＋脑脊液分流术
预防再出血
卧床
血压
抗纤溶药物：氨基己酸
破裂动脉瘤和介入治疗
脑血管痉挛防治
尼莫地平
脑积水
脑脊液分流和脑脊液引流