神经病学-重症肌无力

神经病学-重症肌无力，重症肌无力MG是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。

神经病学-重症肌无力

• 定义
  • 重症肌无力MG是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。
  • 由神经-肌肉接头突触后膜上ACR受损所致
  • 临床表现
    • 部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后加重，经休息和乙酰胆碱酯酶抑制剂ChEI治疗后症状减轻
• 病因
  • 获得性自身免疫性疾病
  • 80%～90%AChR抗体
    • 主要为IgG，10%IgM
  • 10%～20%肌肉特异性酪氨酸激酶MuSK抗体
  • 80%胸腺肥大，10%～20%胸腺瘤
  • 合并自身免疫性疾病：甲亢、SLE、RA…
• 病理
  • 胸腺
  • 神经-肌肉接头
  • 肌纤维
• 临床表现
  • 发病年龄
    • 任何年龄，2高峰
      • 20～40岁，女性
      • 40～60岁，男性➕胸腺瘤
  • 诱因
    • 感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩
  • 临床特征
    • 1. 受累骨骼肌病态疲劳
      • 肌肉连续收缩后→严重无力、瘫痪，休息后症状⬇️
        • 疲劳试验（Jolly试验）
      • “晨轻暮重”
        • 肌无力于下午/傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻
    • 2. 受累肌的分布和表现
      • 分布
        • 全身骨骼肌均可受累
        • 以脑神经支配的肌肉最先受累
      • 表现
        • 肌无力常从一组肌群开始，范围逐步扩大
        • 首发症状：一侧/双侧眼外肌无力
          • 上睑下垂、斜视、复视、眼球运动明显受限、眼球固定
          • 瞳孔括约肌不受累
        • 面部肌肉、口咽肌受累
          • 表情淡漠、苦笑面容
          • 连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难
          • 说话带鼻音、发音障碍
        • 胸锁乳突肌、斜方肌受累
          • 颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力
        • 四肢肌肉受累
          • 近端无力为重
          • 抬臂、梳头、上楼梯困难
          • 腱反射不受影响，感觉正常
    • 3. 10%重症肌无力危象
      • 定义
        • 指呼吸肌受累时，出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需要呼吸机辅助通气
      • 口咽肌无力和呼吸肌无力者易诱发危象
      • 诱发因素
        • 呼吸道感染、手术、精神紧张、全身疾病
      • 心肌受累→突然死亡
    • 4. 胆碱酯酶抑制剂ChEI治疗有效
    • 5. 病程特点
      • 缓慢或亚急性起病
      • 病程波动
      • 晚期患者休息后不能完全恢复
• 临床分型
  • 1. 成年型（Osserman分型）
    • I 眼肌型（15%～20%）
      • 病变仅限于眼外肌→上睑下垂、复视
    • II 全身型
      • IIA轻度全身型（30%）
        • 累及眼、面、四肢肌肉，生活多可自理
        • 无明显咽喉肌受累
          • 无说话含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳…
      • IIB中度全身型（25%）
        • 四肢肌群受累明显，眼外肌麻痹➕咽喉肌无力
        • 呼吸肌受累不明显
      • 有无咽喉肌受累
    • III 急性重症型（15%）
      • 急性起病，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌、呼吸肌
      • 肌无力严重，有重症肌无力危象，需做气管切开
      • 呼吸肌受累
    • IV 迟发重症型（10%）
      • 病程2年以上，I、II发展而来，症状同III
      • 常合并胸腺瘤
    • V 肌萎缩型
      • 少数肌无力➕肌萎缩
  • 2. 儿童型
    • 大多仅限于眼外肌麻痹
    • 分型
      • 新生儿型
      • 先天性肌无力综合征
  • 3. 少年型
    • 10岁后发病
• 辅助检查
  • 1. 血、尿、脑脊液检查正常，常规肌电图检查基本正常，神经传导速度正常
  • 2. 重复神经电刺激RNS
    • 具确诊价值
    • 停用新斯的明17h后
      • 重复刺激尺神经、正中神经等运动神经
      • 低频（3～5Hz）
        • 动作电位波幅第5波比第1波⬇️10%以上
      • 高频（>10Hz）
        • 动作电位波幅第5波比第1波⬇️30%以上
    • 90%低频刺激阳性，且与病情轻重相关
  • 3. 单纤维肌电图SFEMG
    • 确诊价值
    • 同一运动单位内肌纤维产生的动作电位间隔时间延长
  • 4. AChR抗体滴度检测
    • 对MG诊断具有特征性意义
    • 85%全身型 MGAChR抗体浓度明显⬆️
    • 但眼肌型MG升高不明显
    • 抗体滴度的高低与临床症状的严重程度不完全一致
  • 5. 胸腺CT、MRI检查
    • 胸腺增生、肥大
  • 6. 其他
    • 甲亢
    • ANA（+）…
• 诊断
  • 试验
    • 疲劳试验（Jolly试验）
    • 抗胆碱酯酶药物试验
      • 新斯的明试验
      • 腾喜龙试验
• 鉴别诊断
  • 1. Lamber-Eaton肌无力综合征
    • 突触前膜
      • Ca离子通道
      • ACh囊泡释放区
    • 男性，2/3伴癌肿（燕麦细胞癌）
    • 短暂用力收缩后肌力反而增强，持续收缩又呈疲劳状态
    • 重复神经电刺激
      • 低频：无
      • 高频：波幅⬆️200%以上
    • 血清AChR抗体（-）
    • 盐酸胍治疗有效
  • 2. 肉毒杆菌中毒
  • 3. 肌营养不良症
  • 4. 延髓麻痹
  • 5. 多发性肌炎
• 治疗
  • 1. 药物治疗
    • 胆碱酯酶抑制剂
      • 溴吡斯的明
    • 肾上腺皮质激素
      • 冲击疗法
        • 适应症
          • 住院危重病例
          • 已用气管插管或呼吸机者
          • 因为有诱发危象的可能
      • 小剂量递增法
    • 免疫抑制剂
      • 环磷酰胺
      • 硫唑嘌呤
      • 环孢素A
    • 🈲️用
      • 氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素
      • 奎宁、奎尼丁
      • 吗啡、地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔
  • 2. 胸腺治疗
    • 胸腺切除
      • 适应症
        • 胸显肥大和高AChR抗体效价者
        • 伴胸腺瘤的各型重症肌无力
        • 年轻女性全身型MG
        • 对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者
    • 胸腺放射治疗
  • 3. 血浆置换PE
    • 仅用于危象和难治性危重症肌无力
  • 4. 大剂量静脉注射免疫球蛋白IVIG
  • 5. 危象的处理
    • 1 肌无力危象
      • 最常见
      • 抗胆碱酯酶药量不足
      • 治疗：注射腾喜龙/新斯的明
    • 2 胆碱能危象
      • 抗胆碱酯酶药物过量
      • 肌无力加重➕肌束震颤、毒蕈碱样反应
      • 静脉注射腾喜龙2ml，若症状加重→停抗胆碱酯酶药，调整剂量
    • 3 反拗危象
      • 对抗胆碱酯酶药物不敏感→严重呼吸困难，腾喜龙试验（-）
      • 治疗：停抗胆碱酯酶药➕大剂量GC（气切或气管插管患者），后再调整剂量
    • 4 处理
      • (1) 确保呼吸道通畅
      • (2) 早期处理无好转→立即气管插管/切开，应用人工呼吸机辅助呼吸
      • (3) 停用抗胆碱酯酶药物（减少气管内分泌物）
      • (4) 选用有效、足量和对神经-肌肉接头无阻滞作用的抗生素积极控制肺部感染
      • (5) 给予静脉药物治疗：糖皮质激素/大剂量IVIG
      • (6) 血浆置换：必要时