癫痫

神经病学-癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征，一起来看看吧。

癫痫

• 定义
  • 多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征
  • 特点
    • 发作性
    • 短暂性
    • 重复性
    • 刻板性
  • 痫性发作
    • 临床上每次发作/每种发作的过程
  • 癫痫综合征
    • 癫痫发作中，一组具有相似症状和体征特性所组成的特定癫痫现象
• 病因
  • 症状性癫痫（继发性癫痫）
    • 各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致
  • 特发性癫痫（原发性癫痫）
    • 病因不明
  • 隐源性癫痫
    • 症状性癫痫
    • 最多，60%～70%
• 影响发作的因素
  • 年龄
  • 遗传因素
  • 睡眠
    • 全面强直-痉挛发作：晨醒后
    • 婴儿痉挛症：醒后和睡前
    • 伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫：睡眠中发作
  • 内环境紊乱
    • 内分泌失调、电解质紊乱、代谢异常
• 病理
  • 海马硬化HS
    • 又称阿蒙角硬化AHS、颞叶中央硬化MTS
    • 苔藓纤维出芽
    • 颗粒细胞弥漫增厚
• 癫痫发作的分类
  • 癫痫发作分类
    • 根据癫痫发作时的临床表现和脑电图特征进行分类
  • 癫痫综合征分类
    • 根据癫痫的病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果等综合因素进行分类
  • 部分性发作
    • 放电恒定的始于大脑半球的局部脑区，局部症状，意识存在
    • 单纯部分性发作
      • 1. 发作<1min，突然，无意识障碍
      • 2. 分类
        • (1) 部分运动性发作
          • 身体某一局部发生不自主抽动，多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，也可波及一侧面部或肢体
          • 病灶：多位于中央前回及附近
          • 类型
            • 1 Jackson发作
              • 抽搐：手指→腕部→前臂→肘→肩→口角→面部
              • Todd麻痹：严重时发作后遗留短暂性肢体瘫痪
            • 2 旋转性发作
            • 3 姿势性发作
            • 4 发音性发作
        • (2) 部分感觉性发作
          • 一侧肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指/足趾
          • 病灶：中央后回躯体感觉区
          • 类型
            • 特殊感觉性发作
              • 视觉性、听觉性、嗅觉性、味觉性
            • 眩晕性发作
        • (3) 自主神经性发作
          • 自主神经症状：苍白、面色及全身潮红、多汗、瞳孔散大…
          • 病灶：岛叶、丘脑及周围（边缘系统）
          • 易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分
        • (4) 精神性发作
          • 记忆障碍、情感障碍、错觉、复杂幻觉
          • 病灶：边缘系统
          • 常为复杂部分性发作的先兆，也可继发全面性强直-阵挛发作
    • 复杂部分性发作CPS
      • 占成人癫痫发作的50%以上，也称精神运动性发作
      • 病灶：颞叶，又称颞叶癫痫
      • 类型
        • (1) 仅表现为意识障碍
          • 类似“失神”
        • (2) 表现为意识障碍➕自动症
          • 先兆：
            • 上腹部异常感觉（最常见）
            • 也可以出现情感（恐惧）、认知（似曾相识）、感觉性（嗅幻觉）症状，
            • 随后→意识障碍、呆视、动作停止
          • 自动症
            • 癫痫发作过程中/发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动
            • 在意识障碍基础上发生，伴遗忘
            • 非复杂部分性发作特有，但最常见
        • (3) 表现为意识障碍➕运动症状
          • 睡眠中发生
            • 同强直性发作
        • (4) 部分性发作继发全面性发作
  • 全面性发作
    • 两侧大脑半球同时放电，双侧症状，意识丧失
    • 类型
      • 1. 全面强直-阵挛性发作GTCS
        • 意识丧失，双侧强直后出现阵挛
        • 分期
          • 强直期
            • 全身骨骼肌持续性收缩
              • 眼肌收缩
                • 眼睑上提、眼球上翻或凝视
              • 咀嚼肌收缩
                • 张口→猛烈闭口，可咬伤舌尖
              • 喉肌和呼吸肌强直收缩
                • 尖叫一声，呼吸停止
              • 颈部和躯干肌肉强直收缩
                • 颈和躯干先屈曲，后反张
            • 持续时间：10～20s
          • 阵挛期
            • 肌肉交替性收缩和松弛，呈一张一驰交替性抽动，阵挛频率逐渐变慢，松弛时间逐渐延长
            • 持续时间：30～60s或更长
            • 一次剧烈阵挛后，发作停止，进入发作后期
          • 强直期、阵挛期均可发生舌咬伤，并伴呼吸停止、血压升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多；Babinski征可为阳性
          • 发作后期
            • 短暂阵挛，以面肌和咬肌为主→牙关紧闭，可发生舌咬伤
            • 全身肌肉松弛
            • 括约肌松弛→尿失禁
            • 呼吸首先恢复，瞳孔、血压、心律逐渐恢复
            • 肌张力松弛，意识逐渐恢复
              • 醒后：头痛、全身酸痛、嗜睡…
            • 发作到意识恢复时间：5～15min
        • 典型脑电图
          • 强直期
            • 逐渐增强的10次/秒棘波样节律，频率不断⬇️，波幅不断⬆️
          • 阵挛期
            • 弥漫性慢波伴间歇性棘波
          • 痉挛后期
            • 明显脑抑制
              • 发作时间越长，抑制越明显
      • 2. 强直性发作
        • 弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发作较多
        • 全身骨骼肌强直性收缩➕明显的自主神经症状
        • EEG
          • 爆发性多棘波
      • 3. 阵挛性发作
        • 好发：婴幼儿
        • 特征：无强直期，重复阵挛性抽动➕意识丧失
        • EEG
          • 缺乏特异性，可见快活动、慢波及不规则棘-慢波
      • 4. 失神发作
        • 典型失神发作
          • 儿童期起病，青春期前停止发作
          • 特征表现
            • 突然短暂的意识丧失➕正在进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，可伴简单自动性动作
            • 一般不会跌倒
            • 事后对发作全无记忆
            • 频次：数次～数百次/日
            • 发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动，醒后不能回忆
          • EEG
            • 双侧对称性3Hz棘-慢综合波
        • 不典型失神
          • 好发：弥漫性脑损伤患儿
            • 🆚同强直发作
          • EEG
            • 较慢的不规则棘-慢波或尖-慢波，背景活动异常
      • 5. 肌阵挛性发作
        • 好发：任何年龄
        • 快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，常成簇发作，声、光等刺激可诱发
        • EEG
          • 多棘-慢波
      • 6. 失张力性发作
        • 姿势性张力丧失
        • 发作后立即清醒和站起
        • EEG
          • 多棘-慢波或低电位活动
  • 其他类型
    • 痴笑发作
    • 持续性先兆
• 癫痫或癫痫综合征的分类
  • 一、 与部位有关的癫痫
    • 1. 与年龄有关的特发性癫痫
      • (1) 伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫
        • 常由睡眠激活，有扩散或游走倾向
        • 卡马西平、丙戊酸钠治疗有效
        • 青春期自愈
        • EEG
          • 在背景活动正常基础上，中央-颞区高波幅棘-慢波
      • (2) 伴有枕区阵发性放电的良性儿童癫痫
        • 视觉症状…
        • 卡马西平、丙戊酸钠治疗有效
        • EEG
          • 枕区阵发性高波幅棘-慢波或尖波，呈反复节律性发放，仅在闭眼时见到
      • (3) 原发性阅读性癫痫
    • 2. 症状性癫痫
      • (1) 颞叶癫痫
        • 起病：儿童或青年期
        • 40%高热惊厥史，部分阳性家族史
        • 典型发作
          • 持续时间：>1min
          • 发作后朦胧，事后不能回忆，逐渐恢复
        • EEG
          • 单侧/双侧颞叶棘波
      • (2) 额叶癫痫
      • (3) 顶叶癫痫
      • (4) 枕叶癫痫
        • 视觉症状，常伴偏头痛
      • (5) 儿童慢性进行性部分持续性癫痫状态
        • 常可发现病因：肿瘤、线粒体脑肌病、脑血管病
      • (6) 特殊促发方式的癫痫综合征
    • 3. 隐源性癫痫
  • 二、 全面性癫痫和癫痫综合征
    • 1. 与年龄有关的特发性癫痫
      • (1) 良性家族性新生儿惊厥
      • (2) 新生儿惊厥
      • (3) 良性婴儿肌阵挛癫痫
      • (4) 儿童失神性癫痫
        • 频繁失神发作，无肌阵挛性失神
        • 过度换气易诱发
        • 丙戊酸钠、拉莫三嗪治疗效果好
      • (5) 青少年失神癫痫
        • 80%出现全面强直-阵挛发作
        • EEG：广泛性棘-慢复合波
      • (6) 青少年肌阵挛癫痫
        • 肢体阵挛性抽动➕全面强直-阵挛发作➕失神发作
        • 光敏性
        • 对抗癫痫药反应良好，停药易复发
      • (7) 觉醒时全面强直-阵挛性癫痫
        • 清晨醒来或傍晚休息时发病
    • 2. 隐源性/症状性癫痫
      • (1) West综合征
        • 又称婴儿痉挛征
        • 特征性三联征
          • 1 肌阵挛性发作
          • 2 智力低下
          • 3 EEG：高度节律失调
      • (2) Lennox-Gastaut综合征
        • 三大特征
          • 1 精神发育迟滞
          • 2 EEG：棘-慢复合波（1～2.5Hz）
          • 3 睡眠中10Hz快节律
      • (3) 肌阵挛-失张力发作性癫痫
        • 亦称肌阵挛-猝倒性癫痫
      • (4) 伴有肌阵挛失神发作的癫痫
    • 3. 症状性或继发性癫痫
      • (1) 无特殊病因
        • 1 早发性肌阵挛性脑病
        • 2 伴暴发抑制的婴儿早期癫痫性脑病
          • 又称大田原综合征
        • 3 其他症状性全面癫痫
      • (2) 特殊综合征
  • 三、 不能确定为部分性或全面性的癫痫或癫痫综合征
    • 1. 既有全面性又有部分性发作
      • 1 新生儿癫痫
      • 2 婴儿重症肌阵挛性癫痫
        • Dravet综合征
      • 3 慢波睡眠中持续棘-慢复合波癫痫
      • 4 Landau-Kleffner综合征
        • 亦称：获得性癫痫性失语
    • 2. 未能确定为全面性或部分性癫痫
  • 四、 特殊综合征
    • 热性惊厥…
• 癫痫的诊断
  • 遵循三步原则
    • 1 明确发作性症状是否为癫痫发作
    • 2 是哪种类型的癫痫或癫痫综合征
    • 3 发作的病因是什么
  • 病史和体格检查
    • 完整而详尽的病史
    • 前提：非诱导性发作
      • 🆚诱导性发作：低血糖、急性酒精中毒
  • 辅助检查
    • 脑电图（EEG）
      • 诊断癫痫最重要的辅助检查方法
      • 种类
        • 常规头皮脑电图
        • 24h长程脑电图监测
          • 金标准
        • 视频脑电图
    • 神经影像学检查
      • CT、MRI
      • PET、SP ECT
        • 定位
      • 适应症
        • 1 任何年龄、病史或癫痫脑电图提示为部分性发作
        • 2 在1岁以内或成人未能分型的发作或明显的全面性发作
        • 3 神经或神经心理证明有局限性损害
        • 4 一线抗癫痫药物无法控制发作
        • 5 抗癫痫药物不能控制发作或发作类型有变化以及可能有进行性病变者
  • 鉴别诊断
    • 1. 晕厥
      • 多有明显诱因
        • 久站、剧痛、见血、情绪激动、严寒…
      • 常有先兆
        • 恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重、眼前发黑
      • 无意识障碍、自动症
    • 2. 假性癫痫发作
      • 癔症性发作
      • 发作时脑电图上无相应的痫性放电和抗癫痫治疗无效
    • 3. 发作性睡病
      • 四联症
        • 1 突然发作的不可抑制的睡眠
        • 2 睡眠瘫痪
        • 3 入睡前幻觉
        • 4 猝倒症
    • 4. 基底动脉型偏头痛
    • 5. 短暂性脑缺血发作TIA
    • 6. 低血糖症
      • 血糖<2mmol/L
• 癫痫的治疗
  • 药物治疗的一般原则
    • 1. 确定是否用药
      • 适应症
        • 半年内发作2次以上者
        • 进行性脑部疾病
        • EEG癫痫放电
    • 2. 正确选择药物
      • 70%～80%新诊断癫痫患者可以通过服用一种抗癫痫药物控制癫痫发作
        • 初治药物的选择非常关键！
    • 3. 药物的用法
      • 苯妥英钠
      • 丙戊酸钠
      • 卡马西平
    • 4. 严密观察不良反应
    • 5. 尽可能单药治疗
    • 6. 合理的联合治疗
      • 适应症
        • (1) 有多种类型的发作
        • (2) 针对药物的不良反应
          • 苯妥英钠➕氯硝西泮
        • (3) 针对患者的特殊情况
          • 月经性癫痫：月经前后➕乙酰唑胺
        • (4) 单药治疗无效者
      • 注意事项
        • 1 不宜合用化学结构相同的药物
          • ❌苯巴比妥➕扑痫酮、氯硝西泮➕地西泮
        • 2 尽可能避开副作用相同的药物
          • ❌苯妥英钠➕丙戊酸
        • 3 注意药物的相互作用
          • 肝药酶诱导剂
    • 7. 增减药物、停药及换药原则
      • 1 增减药物
        • 增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减
      • 2 抗癫痫药物AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态
      • 3 换药
        • 一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可➕另一种一线/二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药
        • 换药期间过渡期：5～7天
      • 4 停药
        • 遵循缓慢和逐渐减量的原则
          • 全面强直-阵挛性发作
          • 强直性发作
          • 阵挛性发作
          • 完全控制4～5年后
          • 失神发作
            • 停止半年后
              • 停药前应有缓慢减量的过程，不少于1～1.5年无发作者方可停药
          • 有自动症
            • 长期服药
  • 常用的抗癫痫药AEDs
    • 传统抗癫痫药
      • 1. 苯妥英钠
        • 全面强直-阵挛性发作GTCS和部分性发作
        • ⚠️加重：失神和肌痉挛发作
      • 2. 卡马西平
        • 部分性发作首选
          • 复杂部分性发作疗效优
        • 继发性全面强直-阵挛性发作GTCS
        • ⚠️加重：失神和肌痉挛发作
      • 3. 丙戊酸钠
        • 全面发作，尤其是全面强直-阵挛性发作合并典型失神发作首选
        • 也用于部分性发作
      • 4. 苯巴比妥
        • 小儿癫痫首选
        • 单纯及复杂性部分发作
        • 对热性惊厥有预防作用
      • 5. 扑痫酮
        • 全面强直-阵挛性发作 GTCS
        • 单纯和复杂部分性发作
      • 6. 乙琥胺
        • 仅用于单纯失神发作
      • 7. 氯硝西泮
        • 辅助用药
    • 新型AEDs
      • 1. 托吡酯
      • 2. 拉莫三嗪
      • 3. 加巴喷丁
      • 4. 非尔氨酯
      • 5. 奥卡西平
      • 6. 氨己烯酸
      • 7. 替加宾
      • 8. 唑尼沙胺
      • 9. 左乙拉西坦
      • 10. 普瑞巴林
• 药物难治性癫痫
  • 药物治疗
    • 1/3单药治疗、小部分不治疗：可获长期缓解
    • 1/3单药/合理的多药联合治疗：可有效控制发作，获得满意疗效
    • 30%迁延不愈：难治性癫痫
  • 难治性癫痫定义
    • 频繁的癫痫发作至少每月4次以上，适当的AEDs正规治疗且药物浓度在有效范围内，至少观察2年，仍不能控制并且影响日常生活，除外进行性中枢神经系统疾病或者颅内占位性病变者
  • 机制
    • 目标假说
    • 多药转运体假说
• 手术治疗
  • 长期正规单药治疗，或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量，以及经一次正规、联合的治疗仍不见效，可考虑
• 癫痫持续状态SE
  • 定义
    • 传统定义
      • 癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或者癫痫发作持续30min以上未自行停止
    • 目前观点
      • 全面强直-痉挛发作GTCS发作时间>5min
  • 任何类型癫痫都可以出现癫痫持续状态，全面强直-痉挛发作GTCS最常见
  • 原因
    • 最常见：不恰当地停用AEDs，或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等引起
  • 分类
    • 全面性发作持续状态
      • 全面强直-痉挛发作GTCS
      • …
    • 部分性持续状态
  • 治疗
    • 目的
      • 1 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持
      • 2 终止成持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害
      • 3 寻找并尽可能根除病因及诱因
      • 4 处理并发症
    • 措施
      • 一般措施
        • 对症处理
          • (1) 保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管/切开
          • (2) 进行心电、血压、呼吸、脑电监护
          • (3) 定时进行血气分析、生化全项检查
          • (4) 查找诱因病因并治疗
          • (5) 牙关紧闭者→放牙套
        • 建立静脉通道
        • 积极防治并发症
          • 1 脑水肿→20%甘露醇
          • 2 预防性应用抗生素
          • 3 高热→物理降温
          • 4 纠正代谢紊乱、酸碱平衡紊乱
          • 5 营养支持治疗
      • 药物治疗
        • 药物特点
          • 1 能静脉给药
          • 2 可快速进入脑内，阻止癫痫发作
          • 3 无难以接受的不良反应，在脑内存在足够长的时间以防止再次发作
        • 药物选择
          • 1. 地西泮
            • 必要时➕呼吸兴奋剂
          • 2. 地西泮➕苯妥英钠
          • 3. 苯妥英钠
          • 4. 10%水合氯醛
            • 等量植物油保留灌肠
            • 适用于肝功能不全、不宜使用苯巴比妥类药物者
          • 5. 副醛
        • 发作控制后
          • 苯巴比妥0.1～0.2g肌注，每日2次
      • 难治性癫痫持续状态
        • 定义
          • 持续癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英钠等无效，连续发作1h以上
        • 首要任务
          • 迅速终止发作
        • 用药
          • 1. 异戊巴比妥
            • 标准疗法
            • 不良反应：低血压、呼吸抑制、复苏延迟
              • ⬅️使用过程中需行气管插管、机械通气
          • 2. 咪达唑仑
          • 3. 丙泊酚
          • 4. 利多卡因
          • 5. 氯胺酮
          • 6. 琉喷妥钠