考研内科 贫血疾病

考研内科学--贫血疾病，分享了一系贫血、三系贫血、溶血性贫血(HA)、白血病的知识，一起来看。

贫血疾病

• 一系贫血
  • 缺铁贫（核老浆幼）“幼”--缺铁
• 三系贫血
  • 巨幼贫（核幼浆老）“幼”--缺叶酸、VitB12
    • 中性粒细胞核右移！
      • 核左移
        • 中性粒C未来得及分化成熟
      • 核右移
        • 巨幼贫的“专利”--核“右移”也是幼稚变！（未分化成熟--缺乏成熟因子）
    • 表现
      • 特有（神经系统）--手、足、头不自主震颤
      • 消化系统--牛肉舌/镜面舌
    • 治疗
      • 单纯缺叶酸
        • 若无原发病，不加入VitB12治疗，否则加重震颤（神经损伤）
      • 单纯缺VitB12
  • 再障（AA）
    • 三系缺乏（贫血--RBC↓、出血--血小板↓、感染--WBC↓）、巨核为甚
      • *血小板↓最明显，贫血—晚期出现（AA--造血衰竭，而红细胞寿命长）
      • *巨核细胞发育障碍：体积小、产板↓、颗粒↓
    • 病因--骨髓造血功能衰竭
      • 造血干祖细胞缺陷
        • 骨髓CD34+细胞↓
      • 造血微环境异常
        • 骨髓脂肪化
      • 免疫
        • CD8+T细胞↑
          • 对比：肺结节病：CD4+T辅助细胞↑（Th1 / Th2 ↓）
    • 检查
      • 粒、红系＆巨核C↓↓
    • 诊断
      • 标准
        • 血象：全血C↓，网织红C↓（<1%），淋巴C↑
          • *AA的红细胞减少在晚期才出现，所以Ret <1%就算做是Ret ↓
        • 肝脾不大
        • 骨髓穿刺（首选）、骨髓活检
          • *骨髓穿刺—取骨髓液（细胞学）；骨髓活检—取骨髓组织（组织学）—伤害大
          • 造血细胞↓（造血腔室空虚），脂肪C＆非造血C↑--多处“干抽”，染色后（脂肪被溶解）脂肪C空泡样变
          • 有时可见局部灶性增生活跃（代偿），但巨核 ↓
            • *确诊需多部位骨髓穿刺—增生低下
      • 分型
        • SAA-Ⅰ
          • 起病急、症状重、骨髓增生广泛低下
          • Ret绝对值<15*10^9、中性粒细胞<0.5*10^9、血小板<20*10^9
            • *中性粒C<0.2*10^9：VSAA（极重型）
          • 治疗
            • Plt<20 —立即输血小板
            • 抗淋巴C / 胸腺C球蛋白（ALG / ATG）（抑制T细胞）：SAA首选
            • 甲泼尼龙、环磷酰胺、环孢素
            • 造血干细胞（骨髓）移植（HSCT）：<40岁 + 无感染 + 有合适供体的SAA首选
        • NSAA（CAA）→ SAA-Ⅱ
          • 促造血：雄激素（司坦唑醇）
            • 所有AA
            • 慢性~（CAA）首选
            • 2～3月起效
    • 鉴别
      • PNH
        • 大约1/3再障患者可查到PNH基因群（再障-PNH综合征）
      • 急性白血病
        • 发热、贫血、出血、肝脾肿大（再障肝脾不大）、胸骨下段压痛、WBC ↑、原始淋巴C ↑
      • 急性造血停滞
        • 感染、药物引起；自限性
        • 全血细胞骤然↓（尤其RBC），Ret可降至0；骨髓涂片尾部可见巨大原始RBC
  • PNH
  • MDS
    • 病态造血的异常血C≤5%；若>20%（WHO）则升级为白血病
  • Evans综合征
  • SLE（攻击三系细胞）、类风湿
  • 明显脾亢、少数白血病（—白细胞不增多型（一般RBC ↓、Plt ↓、WBC ↑）
  • 淋巴瘤骨髓浸润、骨髓瘤（肿瘤抑制正常造血）；放化疗（抑制造血）
• 溶血性贫血（HA）
  • 分类
    • RBC自身
      • 膜
        • 缺膜内pro（形状）--遗传球（HS）
          • 诊断
            • RBC渗透脆性↑
          • 球形RBC滞留在脾脏
            • 治疗：切脾（确切疗效！）（≥6岁）
              • *切脾可用于血管内 / 外溶血
        • 缺膜外pro（无法抵御MAC的进攻）--PNH（获得性）
          • 夜晚迷走N兴奋→气道平滑肌收缩→气道阻力↑→肺通气量↓→夜晚机体轻微“呼酸”→RBC在酸性环境中被破坏（Ham试验：RBC放入酸性溶液-溶血）
          • 表现
            • 三联征
              • 血红蛋白尿（原料铁丢失—可合并缺铁贫）
              • 三系↓（PNH有很高向再障转化风险）
              • 血栓形成（布加综合征）
          • 检查
            • Ret↑，但不如其他HA！
              • Ret↑是溶贫专利，但PNH（最典型慢性血管内溶血）Ret却↑不明显，因为PNH的外号--再障！（就算有原料也用不了）
            • NAP ↓
              • *急粒、慢粒、SLE、PNH、病毒性感染
          • 诊断
            • CD55、59（可抑制补体）↓
              • *夜晚呼吸中枢敏感性↓ → 缺氧 → 产酸 → 激活补体—溶血
            • Ham（+）— 酸溶血、尿Rous（+）— 标志慢性血管内溶血
          • 治疗
            • 激素：抑制补体
            • NaHCO3：碱化尿液
            • 雄激素：促造血
            • 补铁
            • 异基因造血干细胞移植（HSCT）
      • 酶
        • 丙酮酸激酶缺乏症
        • 蚕豆病（G-6-PD缺乏）
          • *符合血管内溶血的过程，又兼有血管外溶血的实验室指标
          • 磷酸戊糖途径↓ → NADPH ↓ → 血红蛋白被氧化—高铁Hb
            • *高铁血红蛋白还原试验（MHbRT）（+）
      • 珠蛋白
        • 结构：异常血红蛋白病--镰状细胞贫血（HbS病）
          • 血管阻塞危象
        • 数量：珠蛋白生成障碍=地中海贫血
          • Hb Bart胎儿水肿综合征--γ4
          • *血红蛋白电泳（HbEP）
          • 靶形RBC
    • RBC外部（血浆/血清）
      • 免疫
        • 自身免疫
          • 自身免疫性溶贫（AIHA）
            • 温抗体（IgG）型
              • 球形RBC
              • Coombs试验（+）—血管外溶血
                • 冷—血管内溶血
              • 治疗--糖皮质激素、脾切除（二线）
            • 冷抗体（IgM）型
              • 冷凝集素（+）
              • 治疗—保暖、利妥昔单抗
            • 特殊：Evans综合征
              • 狼疮自带溶贫 or ITP；当狼疮+溶贫+ITP--Evans--Coombs试验（+）(补体“长在”RBC膜上）
          • SLE
        • 同种免疫：血型不合输血、新生儿溶血
      • 血管
        • 微血管病（TTP、DIC、败血症）、瓣膜病（瓣膜把RBC“拍烂”）
          • *DIC—口形RBC
  • 机制
    • *胆红素＆尿胆原＆粪胆原
      • 非结合胆红素（脂溶性~--间接胆红素）→结合胆红素（水溶性~--直接胆红素）→粪胆原
        • 肠肝循环
        • →经肾排出→尿胆原（化学结构同粪胆原）
          • *而生化不同，尿胆原→粪胆原
    • ①RBC破坏↑
      • 肝前性（溶血性）黄疸（间接胆红素↑为主）
        • *溶血性黄疸都是肝前性的
          • 溶血都会黄疸、贫血
          • UCB ↑、尿胆原（+）、尿胆红素（-）
        • 血管内溶血
          • eg.血型不合输血、输注低渗液（糖尿病高渗昏迷输等渗液，若低渗，则溶血！）、PNH--最典型慢性血管内溶血、冷抗体型自免溶、蚕豆病
            • 记忆：冷豆睡（PNH）叔叔（输输）
          • 表现
            • 血结合珠蛋白↓↓、血游离Hb ↑↑（高铁Hb）
            • 急性（为主）：血红蛋白尿、寒战发热、腰痛、AKI
              • * 分子量：游离血红蛋白< 白蛋白：可被肾小球滤过
            • 慢性：含铁血黄素尿、肝脾大
          • 检查
            • 铁丢失；而血管外溶血--铁↑
        • 血管外溶血（脾、骨髓）
          • eg.
            • HS、AIHA（温抗体型）、地中海贫血、丙酮酸激酶缺乏症
            • *原位溶血（巨幼贫＆MDS；β-地中海贫血）
              • 本质是血管外溶血，幼红细胞在骨髓内被破坏（无效生成）
          • 贫血、黄疸、肝脾大
        • 尿三胆：尿胆原（+）、尿胆素（-）、尿胆红素--直接胆红素（-）
    • 肝后性（梗阻性）黄疸（直接胆红素↑为主）
      • 尿三胆：尿胆原（-）、尿胆素（-）、尿胆红素--直接胆红素（+）
        • *一旦尿液中出现胆红素：胆道堵！（肝细胞 / 肝后性黄疸→ CB反流入血 → 尿胆红素（+））
      • 陶土样便（粪胆原无法通过胆汁排入肠道，从而无法产生尿胆原）
    • ②红系代偿增生
      • Ret↑ （正常值0.5%～1.5%）
        • 溶贫＆急性失血的“专利”（反映骨髓红系增生速度）；or 缺铁贫、巨幼贫治疗过程中
        • *网织红细胞Ret↑--骨髓造血（RBC）活跃
          • ↑ ↑（骨髓高增生性）
            • 溶血、巨幼贫原位溶血、急性失血
            • 有创--粒/红（2：1）倒置
            • 无创--Ret↑
          • ↓ （骨髓低增生性）
            • 再障（<1%、严重<0.5%）、MDS、白血病
          • 正常 / ↑
            • 缺铁贫、巨幼贫（补充原料后迅速↑）
            • ITP、MDS
      • 血涂片：有核RBC（中晚幼）、部分含H-J小体、 Cabot环
        • *若外周有核RBC以原始RBC为主：白血病—M6（红白血病）
• 白血病
  • 再障+浸润（周围血管）
  • 再障--病变在骨髓（血少而已），而白血病--病态造血！--可离开骨髓，肿瘤C到达全身（肝、脾、淋巴结）