考研内科 高血压

考研内科学--高血压，分享了病理、治疗、特殊类型高血压、继发性高血压的知识，一起来看。

高血压

• 体征
  • A2亢进、S2反常分裂、S4奔马律、心尖部收缩期杂音、心尖部抬举样搏动、心界向左下扩大
• 检查--24h动态血压监测
  • 平均130/80；白天均值135/85；夜间均值120/70
  • 发现隐蔽性高血压、白大衣高血压；顽固性高血压
• 治疗
  • 控制目标
    • 一般：140/90mmHg
    • 糖尿病、慢性肾病、心衰、冠心病：130/80mmHg
    • 慢性肾炎
      • 尿蛋白 <1g/d：<130/80mmHg
      • 尿蛋白 ≥1g/d：<125/75mmHg
    • 老年人收缩期高血压：<150mmHg →140mmHg
  • 日常：限钠（一般3～5g/d，严重者<1g/d）、补钾、补叶酸（--降同型半胱氨酸）
  • 降压药
    • 利尿剂（可增强其他药的疗效）
      • ①噻嗪类（最常用）
      • 适应症
        • 轻、中度；老年（单纯收缩期）高血压；盐敏感性～；合并肥胖 / 糖尿病～；更年期女性、合并心衰～
        • ②袢利尿剂—肾功能不全（GFR <30）患者
        • 托伐普坦（抗精氨酸加压素（V2-R））—合并低钠血症（肝硬化—稀释性低钠血症—肝肾综合征）
      • 禁忌症
        • 不良反应（大剂量时）：低钾、胆固醇&甘油三酯↑、血糖↑、高尿酸血症
        • 痛风
          • 用ARB、CCB
        • ③保钾利尿剂（螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶）不宜与ACEI/ARB（也保钾）合用
    • ACEI / ARB
      • 适应症
        • 合并① 房颤、心梗、心衰、扩心病、 ②慢性肾功能不全、③糖尿病肾病
          • ①一出现蛋白尿就应用ACEI
          • ②ACEI可预防心室重构--慢性心衰、扩心病、高血压、冠心病（最适合高血压、冠心病早期所致舒张性心衰）
          • ③ACEI可延缓糖尿病肾病进展
            • 可增敏胰岛素—改善胰岛素抵抗—2型糖尿病首选
            • 可抑制出球小A收缩—改善肾小球的高滤过（滤过压太大--滤出白蛋白！）
              • 蛋白尿是肾损害独立危险因素--尿蛋白被肾小管上皮C重吸收→蛋白蓄积→C玻璃样变、肿胀变性→纤维化→固缩肾
      • 禁忌症
        • 妊娠期、双侧肾A狭窄、[K+]>6.0mmol/L、血管神经性水肿
          • *血管神经性水肿、干咳、痛风--不用 ACEI 而用 ARB
            • ARB
              • 起效慢；持久而平稳，6～8周出现最大降压作用；治疗剂量窗宽；与药物直接相关不良反应少
              • 加快尿酸排泄
        • 肌酐清除率<30ml/min或血肌酐>265umol/L（=3.0mg/dL）（但若<265，必须用）
          • ACEI会一过性加重肾损伤 ：ACEI→扩张出球小A→肾小球Cap血压↓→有效滤过压↓，但若太低，肌酐滤过也↓→血肌酐、尿素氮↑
        • 慎用
          • 低血压（<90mmHg）、[K+]>5.5～6.0mmol/L、左室流出道梗阻
      • ARNI（ARB+沙库巴曲--脑啡肽酶抑制剂）
        • *脑啡肽酶（水解缓激肽、钠尿肽、AngII）抑制剂
          • → 缓激肽、钠尿肽↑ → 扩血管、利尿、抗重构
          • → AngII ↑（但又被ARB拮抗）
    • β-R阻滞剂（长期疗效）
      • 分类
        • 美托/比索落尔：β1-R（佳）
        • 普萘洛尔：β1 & β2-R
          • *NE升压，E强心：关键区别在于E可作用于β2-R！
            • β2-R→舒张内脏血管，若用于嗜铬细胞瘤（伴很高的高血压）患者，β2-R受阻，只剩α-R →血压↑ ↑
        • 卡维地洛：β1 & β2-R & α-R（佳）
      • 适应症
        • 心率较快、中青年
        • 合并心绞痛 & 慢性心衰（最佳）、肥心病（特别适合）、扩心病、快速型心律失常、甲亢（拮抗交感N）
      • 禁忌症（见慢性心衰）
    • CCB（--抗血小板聚集→抗粥样硬化）
      • 最安全（妊娠期可用）的高血压药，也有缺点--反射性心率↑（二氢吡啶类）
      • 适应症
        • 老年单纯收缩期高血压首选
      • 二氢吡啶 & 非二氢吡啶
        • 二氢吡啶类（硝苯地平）
          • 适应症
            • 轻、中、重度高血压
            • 合并（稳定型）冠心病（心率↓ → 舒张期↑ → 冠脉血流↑ ）、 肥心病（负性肌力—舒张）、肾病
            • 合并糖尿病
              • 反之：β-R阻滞剂--增加胰岛素抵抗 & 掩盖低血糖反应（但其效益远大于副作用，因此糖尿病患者仍可使用）
        • 非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）
          • 适应症
            • 变异型心绞痛（扩冠脉）首选、支气管哮喘、雷诺病
          • 禁忌症
            • 心衰、心传导阻滞、心源性休克患者（CCB主要是“防治”心血管疾病，能松弛血管平滑肌—降外周阻力—降血压；但扩血管→水钠潴留→加重心衰、心肌抑制）
            • 前列腺肥大
              • 用哌唑嗪--α1-R阻滞剂（不单用）
• 血压突然>180/120--高血压危象
  • 高血压急症—伴靶器官损害（心脑肾）
    • 恶性高血压：舒张压≥130mmHg + 眼底病变 + 肾损害突出
    • ①高血压脑病（脑损害突出）
    • ②脑出血
      • 不积极降压，血压>200/130mmHg时严密监测下降压（≥160/100mmHg）
    • ③脑梗死
      • 不做紧急处理
    • ④ACS
      • 硝酸甘油、地尔硫卓、β-R阻滞剂、ACEI
    • 治疗
      • 静脉给药
        • 硝普钠（首选）
        • 初期不用呋塞米，除非心衰
          • 多数高血压急症—交感、RAAS激活→外周阻力↑、血容量↓—强利尿有风险
        • 拉贝洛尔（伴肾功能不全 / 妊娠）
        • 伊卡地平（伴脑血管疾病）
      • 迅速 & 控制性降压
        • step1：数分钟~1h--平均动脉压降低 < 25%*治疗前
        • step2：2~6h--安全水平（160/100mmHg）
        • step3：24~48h--正常水平
  • 亚急症—无新近急性进行性靶器官损害
    • 治疗----速效口服药（eg.CCB），24~48h内降压
• 继发性高血压
  • 肾实质性高血压（慢性肾炎→高血压）
    • 蛋白尿、血尿&血肌酐↑
      • 鉴别--原发性高血压--
        • ①很少出现蛋白尿、血尿
        • ②先从肾小管浓缩功能↓开始，最后阶段肾小球滤过才↓（血肌酐↑）
      • 确诊：肾穿刺活检
  • 嗜铬细胞瘤
    • 阵发性血压↑+心动过速
      • 一般高血压--血容量大（挤压血管→血管反应性回缩），而嗜铬--血压高而血容量不大
  • 原发性醛固酮↑症
    • 高血压&低血钾
      • 低钾性周期性麻痹
  • 主A缩窄
    • 上臂血压↑，下肢血压↓
      • 鉴别--主动脉夹层--双上肢血压不一致