水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调

人卫第九版外科学，体液占人体体重的60%，体液又分为细胞内液（40%）和细胞外液（20%），细胞外液又分为血浆（5%）和组织间液（15%）。

水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调

• 概述
  • 体液占人体体重的60%，体液又分为细胞内液（40%）和细胞外液（20%），细胞外液又分为血浆（5%）和组织间液（15%）
  • 体液电解质成分
    • 细胞外液
      • 主要阳离子是Na+，其次是K+、Ca2+、Mg2+
      • 主要阴离子是Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-和有机酸及蛋白质
    • 细胞内液
      • 主要阳离子是K+，其次是Na+、Ca2+、Mg2+
      • 主要阴离子是HPO42-和蛋白质，其次是HCO3-、Cl-、SO42-等
  • 细胞内、外液的交换
  • 渗透压及内环境稳定
    • 渗透压是水从低渗溶液穿过半透膜进入高渗溶液时产生的压力，血浆渗透压280~310mOsm/L，主要由晶体渗透压构成，胶体渗透压仅占1.5mOsm/L左右 晶体渗透压(mosm/L)= 2（Na+ + K+）+尿素氮+葡萄糖
    • 内环境稳定是细胞维持正常生理功能的必要条件，也是机体维持正常生命活动的必要条件
    • 内环境稳定有赖于各器官功能状态的稳定、机体各种调节机制的正常以及血液的纽带作用，如发生改变，会对细胞代谢和物质运输产生严重影响
  • 水的平衡与调节
    • 1、ADH的调节（抗利尿激素分泌失调综合征---水潴留）
    • 2、肾素-醛固酮的调节（醛固酮增多症---钠水潴留---高血压 ）
    • 3、渴感中枢的调节
    • 4、心房利钠因子的调节（脑性盐耗综合症----低钠血症）
• 水、钠代谢紊乱
  • 脱水
    • 定义
      • 脱水：是指人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群。
    • 分类
      • 脱水常伴有血钠和渗透压的变化，根据其伴有的血钠和渗透压变化，脱水分为： 低渗性脱水，高渗性脱水，等渗性脱水。
      • 低渗性脱水
      • 高渗性脱水
      • 等渗性脱水
      • PK
  • 水中毒和水肿
    • 定义
      • 水中毒是指水潴留使体液量明显增多；
      • 水肿是指过多液体在组织间隙或体腔内聚集
    • 病因
      • 水中毒最常发生于肾功能不全病人：大量饮水或静脉输入不含盐或含盐量少的液体过多过快
      • 全身性水肿多见于充血性心力衰竭、肾病综合征和肾炎、肝脏疾病，也见于营养不良和某些内分泌疾病
      • 局限性水肿常见于器官组织局部炎症，静脉或
    • 临床表现
      • 急性水中毒常见症状有头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄，甚至昏迷；慢性水中毒症状有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，体重明显增加，皮肤苍白而湿润
      • 若血钠在48小时内迅速降至108mmol/L以下， 神经系统永久损伤或死亡
    • 诊断
      • 实验室检查提示红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压亦降低，提示细胞内、外液量均增加。
      • 皮下水肿是水肿重要的临床特征，皮肤肿胀、弹性差，用手指按压时可出现凹陷，称为凹陷性水肿
    • 治疗：积极治疗原发病，肾功能衰竭、心功能衰竭病人应严格限制水摄入
      • 轻度水中毒者只要停止或限制水摄入，水中毒即可解除
      • 重症者需用利尿剂以促进水排出，静脉快速滴注20%甘露醇或25%山梨醇200ml，可减轻脑细胞水肿，增加水排出
      • 也可静脉注射呋塞米等强利尿剂，以促进体内水排出
• 钾代谢紊乱
  • 低钾血症
    • 定义
      • 血清钾浓度低于3.5mmol/L，称为低钾血症
    • 病因
      • 消化道梗阻、长期禁食、昏迷、神经性厌食等导致钾摄入不足
      • 严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘等从消化道途径丧失大量钾
      • 长期应用利尿剂或急性肾衰竭多尿期，盐皮质激素过多使肾排出钾过多
      • 长期输液或肠外营养时钾补充不足
      • 大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者钾进入细胞内
    • 临床表现
      • 1.对神经肌肉的影响：最早表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌，还可有腱反射减退或消失等
      • 2.心律失常 心肌兴奋性、传导性、自律性、收缩性先增强后减弱 心电图改变：窦性心动过速、传导阻滞，典型心电图改变为早期ST段压低，T波降低、增宽或倒置，随后QT间期延长和U波，严重者P波增高、QRS增宽、室上性或室性心动过速、房颤
      • 3.对消化系统的影响 恶心、呕吐、厌食、腹胀、肠梗阻
      • 4.代谢性碱中毒 <----->低钾血症
    • 诊断
      • 明确病史和临床表现，血钾浓度<3.5mmol/L有诊断意义，心电图检查可作为辅助性诊断手段
    • 治疗：处理造成低钾血症的病因，较易纠正低钾血症
      • 轻度低钾血症者以口服氯化钾为佳
      • 静脉补钾量根据血钾浓度而定，每天40～80mmol不等
      • 静脉输液中钾浓度不宜超过40mmol/L
      • 静脉补钾过快、过量，血清钾浓度短期内快速增高将有致命的危险
      • 休克病人应先尽快恢复其血容量，待尿量超过40ml/h后再静脉补钾
  • 高钾血症
• 镁及钙磷代谢紊乱
• 酸碱平衡失调