第5章 牙周病的局部促进因素

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第五章 牙周病的局部促进因素

• 牙石
  • 概述
    • 1.龈上牙石
      • 沉积在临床牙冠，直接可看到的牙石称为龈上牙石，矿化成分来源于唾液
    • 2.龈下牙石
      • 在龈缘以下的牙面上，肉眼看不到，需探针才能查到的称为龈下牙石，矿化成分来源于龈沟液
  • 形成和矿化
    • 牙石的形成包括3个基本步骤，即获得1.性薄膜形成、2.菌斑成熟和3.矿物化 前2个步骤实际是菌斑的形成过程，菌斑成为后来矿化沉积的有机基质，即矿化的核心
    • 1. 矿化的核心
      • 菌斑中的细菌、上皮细胞和细胞间质可能为主要的核心物质
    • 2. 矿物质沉积
      • 龈上牙石：唾液中的钙、磷等矿物盐呈过饱和状态 龈下牙石：自龈沟渗出液中的矿物盐
      • (1)二氧化碳理论：唾液在刚流出导管口时，CO2 张力较高，其中钙、磷等矿物离子呈过饱和状态；进入口腔内后，CO2 张力下降，唾液 pH 升高，钙、磷等离子析出而沉淀于菌斑中
      • (2) 氨生成理论：细菌代谢即蛋白质分解所产生的氨使唾液或龈沟液的 pH 升高，与蛋白溶解活性有关
  • 成分和结构
    • 牙石中含 70%~80％无机盐；牙石呈层板状结构，与身体其他处的结石相似
    • 牙石紧密地附着于牙面的原因
      • 1.菌斑下方的获得性薄膜也矿化了，因此矿物晶体与牙釉质、牙骨质或牙本质密切接触
      • 2.龈下牙石所附着的牙骨质表面不规则，常凹凸不平，这是由于根面在牙周炎过程中被吸收或有小面积牙骨质撕脱所形成的，凹凸不平有利于附着
      • 3.牙骨质表面还有残存的Sharpy纤维（连接牙骨质和牙槽骨的纤维），龈下牙石常与牙面呈犬齿交错的镶嵌式附着
  • 致病作用
    • 牙石本身对牙龈可能具有一定机械刺激
    • 危害来自其表面堆积的菌斑，由于牙石的存在使得菌斑与组织表面紧密接触，引起组织的炎症反应
• 解剖因素
  • 一、牙解剖因素
    • （ 一 ）根分叉
      • 根分叉的解剖位置易使菌斑积聚，附着丧失达分叉水平，使牙周治疗和口腔卫生措施难以施行
      • 根分叉病变的严重程度主要取决于附着丧失的量和釉牙骨质界到分叉口的距离，即根柱的长 根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变;而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则治疗较困难
        • ⑧根柱
    • （二）根面凹陷
      • 凹陷的存在使细菌菌斑积聚，促使附着丧失的进展
    • （三）颈部釉突和釉珠
      • 牙釉质在釉牙骨质界的根方突起伸向根分叉处，是根分叉病变的发病因素
    • （四）腭侧沟
      • 也称畸形舌侧沟，沟内易滞留菌斑，且结合上皮不易附着，因而形成窄而深的牙周袋
    • （五）牙根形态异常
      • 牙根形态异常，如牙根过短或过细、锥形牙根 、磨牙牙根融合等均使这些牙对力的承受能力降低，疾病进展快
    • （六）冠根比例失调
      • 重症牙周炎患者、牙周炎治疗或手术后、其他原因造成牙周支持组织高度降低，牙槽骨吸收，临床牙冠变长，冠根比例失调
  • 二、 骨开裂或骨开窗
    • 由于唇颊侧骨板很薄，牙的颊向错位、牙隆凸过大或骨质吸收等，可能发生牙槽峭畸形，根面的骨质很薄甚至缺失，根面仅覆盖骨膜和增厚的牙龈，容易发生牙龈退缩或深牙周袋
  • 三、膜龈异常
    • (—)系带附着异常 膜龈异常是指牙龈和牙槽黏膜的宽度、形态异常和／或两者的关系异常，此种异常可能伴有其下方的牙槽骨异常
    • （二）附着龈宽度
      • 牙龈退缩，附着龈宽度缩窄
• 牙齿位置异常、 拥挤和错牙合畸形
• 其他促进因素
  • 一、 充填体悬突
    • 邻面银采合金充填体的悬突是菌斑积聚和细菌增殖的场所，因为在这些区域难以进行牙间清洁，还能刺激牙间乳头引起炎症，甚至牙槽骨吸收（与龈谷情况相似）
  • 二、修复体的设计
    • 延伸到龈下的修复体边缘对牙龈的危害较大，冠缘放在龈缘以下的牙面菌斑量较多，牙龈炎症较重（主张理想的修复体边缘应尽量放在龈缘以上）
  • 三、修复体材料
    • 硅粘固粉、树脂充填材料等对牙龈的刺激大于精细抛光的烤瓷、黄金、银采合金等
  • 四、正畸治疗
    • 可摘式或固定式矫治器均会助长菌斑的堆积，引起龈炎甚至牙龈增生，或使原有的牙龈炎症明显加重
• • 一、概述
    • 正常的咬合力对牙周组织是一种功能性刺激，对于保持牙周组织的正常代谢和结构状态是必需的，如在对颌牙缺失时，失去咬合功能的牙齿其牙槽骨可变稀疏
    • 从牙合力与牙周组织两方面来考虑，牙合创伤又可分为
      • 1.原发性牙合创伤
        • 异常的牙合力作用于健康的牙周组织
      • 2.继发性牙合创伤
        • 牙合力作用于病变的牙周组织，或虽经治疗但支持组织已减少的牙齿
      • 3.原发性和继发性牙合创伤并存
        • 在临床上，牙周炎患者常两者并存，难以区别原发和继发的祫创伤
  • 二、造成拾创伤的因素
    • 1. 咬合力异常
      • (1) 咬合力方向
        • 1) 垂直压力
          • 牙周膜主纤维的排列呈水平或斜行方向，故与牙长轴一致的垂直压力具有最大的耐受性
        • 2) 侧向压力
          • （正畸主要力）侧向压力使受力一侧的牙周膜纤维受压，牙槽骨吸收，另一侧的纤维受牵引
        • 3) 扭转力
          • 扭转力对牙周组织的损伤最大
      • (2)咬合力分布不均匀
        • 在全口牙未接触前，有个别牙或者几个牙先发生接触，这种情况称为早接触 咬合力只分布在某几个点或者牙上
    • 2. 牙周支持力不足即继发性颌创伤
      • 牙周支持组织的病变，如牙槽骨吸收、牙周膜纤维疏松和减少、排列紊乱，使牙周支持力量不足，此时，即使正常的咬合力量，也可成为过重的负担
  • 三、拾创伤的病理改变
    • 1. 损伤期
      • 受压侧：牙槽骨垂直吸收，牙周膜间隙增宽
      • 张力侧：牙周膜主纤维束受牵引，可有骨新生
      • 严重时：压力侧的牙周膜纤维受压，血流停滞，发生透明性变，继以成纤维细胞和结缔组织细胞发生坏死，坏死区周围的骨髓腔内分化出破骨细胞，将坏死骨组织吸收，此过程 称为潜掘性吸收
      • 根分叉处是最易受创伤性砱力破坏的区域
    • 2. 修复期
      • 创伤性祫力作用时，在被吸收处相对应的一侧有新的牙槽骨形成，以代偿性地增厚变薄的骨质，称为扶壁骨形成； 这种修复机制很重要，但它并非均匀，故常使牙槽骨边缘呈现唇形增厚或平台样
    • 3. 改形重建期
      • 牙槽峙顶可呈角形缺损（垂直性吸收），该处的牙周膜呈模形增宽，但无牙周袋形成
      • 牙向受压侧移位或倾斜，从而使过大力消除，这也是一种改形重建的方式
  • 四、拾创伤与牙周炎的关系
    • 1.单纯、短期的创伤不会引起牙周袋，也不会引起或 加重牙龈的炎症
    • 2.祫创伤会增加牙的动度，但动度增加并不一定是诊断创伤的唯一标准
    • 3.当长期的拾创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收
    • 4.自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏
• 食物嵌塞
  • 食物嵌塞的方式
    • （ 一 ）垂直性嵌塞
      • 食物从胎面垂直方向嵌入牙间隙内
      • 1. 两邻牙失去正常的接触关系，出现缝隙
        • 邻面龋、填充物或者全冠、牙错位或扭转、牙缺失、患牙松动
      • 2. 来自对祫牙的楔力或异常的力
      • 3. 由于邻面和胎面的磨损而使食物外溢道消失，致使食物被挤入牙间隙
    • （二）水平性嵌塞
      • 在进食时，唇、颊和舌的运动可将食物压入牙间隙造成水平性食物嵌塞
• 不良习惯
  • （一）口呼吸
    • 口呼吸患者常兼有上唇过短，上颌前牙牙龈外露，患龈炎和牙龈肥大的概率较大。因为口呼吸者的牙龈表面因外露而干燥以及牙面缺乏自洁作用，均可使菌斑堆积而产生龈炎
  • （二）吐舌习惯
    • 吐舌习惯对牙（尤其前牙）造成过度的侧方力，使牙倾斜或移位，致使前牙出现牙间隙、开牙合、牙松动等，也可使上下颌牙的殆关系紊乱以及食物嵌塞等
  • （三）牙刷创伤
    • 边缘龈较薄处被磨损后会导致龈退缩，根面暴露，还可在釉牙骨质界处形成楔形缺损
  • （四）其他
    • 如咬唇（颊）习惯，使下颌位置偏斜；不正确地使用牙线、牙签或其他不恰当的工具剔牙；吮指、咬指甲或咬铅笔，夜磨牙或
• 牙面着色
  • （一）食物和化学物质
    • 一些食物如茶叶、咖啡、饮料、嚼棕椰等易使牙面着色
  • （二）烟草
    • 长期吸烟可使焦油沉积于牙面，形成烟斑，使牙面呈黄色、褐色或黑色 烟斑沉积不仅是简单的物理沉积过程，还有复杂的化学成分的因素