导图社区 第11章 牙周炎的伴发病变
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第十一章 牙周炎的伴发病变
牙周－牙髓联合病变
( — )解剖关系
牙周-牙髓交通途径
1. 根尖孔
血管、神经和淋巴通过根尖孔互相通连，使感染和炎症也容易交互扩散
2. 侧支根管
在牙根发育形成过程中，上皮根鞘发生穿孔，使牙囊结缔组织与牙髓组织相通，形成根管的侧支（也称根管侧支）
3. 牙本质小管
牙颈部的牙骨质通常很薄，仅15~60µ,m，较容易被硬毛牙刷磨除，或在治疗时被刮除，部分牙本质甚至天然无牙骨质覆盖
（二）临床类型
1．牙髓根尖周病对牙周组织的影响
有活力的牙髓即使有炎症，一般也局限于根管内，不会影响边缘性牙周组织
大多数死髓牙均为感染性的，其中的细菌毒素及代谢产物可通过根尖孔或侧支根管引起根尖周围组织的病变或根分叉病变，特别是牙槽脓肿时
(1)牙槽脓肿若不能及时从根管引流，则脓液可沿其他沮力较小的途径排出
1)多数情况下，根尖部的脓液穿破根尖附近的骨膜到黏膜下，破溃排脓，形成相应处黏膜的痰管或窦道，但不涉及牙周组织
2)少数病例（多见于年轻恒牙和乳磨牙）脓液可沿阻力较小的途径向牙周组织排出
(2) 牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变
根管内封入烈性药（砷制剂、戊二醛、塑化液、干髓剂等），均可通过根分叉区或侧支根管伤及牙周组织
(3) 根管治疗后的牙齿，有的可发生牙根纵裂，其原因多由于过度扩大根管、修复体的桩核不当、过大的咬合力、死髓牙的牙体变脆
2. 牙周病变对牙髓的影响
(1) 袋内的毒素等可通过牙本质小管或侧支根管对牙髓形成慢性、小量的刺激，轻者局限的轻度炎症和修复性牙本质，重者或持久后可引起牙髓的慢性炎症
(2)逆行性牙髓炎，同上，有自发性疼痛
(3)根面刮治使牙本质暴露，造成根面牙本质敏感；牙周袋内或根面的用药，如复方殡液、袧掾酸等均可通过侧支根管或牙本质小管刺激牙髓
3. 牙周病变与牙髓病变并存
（三）治疗原则
1. 由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙，牙髓多已坏死或大部分坏死，应尽早进行根管治疗
2. 有的患牙在就诊时已有深牙周袋，而牙髓尚有较好的活力，则也可先行牙周治疗，消除袋内感染，必要时行牙周翻瓣手术，以待牙周病变愈合
3. 逆行性牙髓炎的患牙能否保留，取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的效果 由轻到重：牙髓治疗——截根——拔牙
根分叉病变
牙周炎的病变和破坏波及了多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨吸收
( — )发病因素
1. 菌斑微生物
只是由于根分叉区一旦暴露，该处的菌斑控制和牙石的清除更为困难，易使病变加速或加重发展
2. 牙根的解剖形态
(1) 根柱的长度
根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变
根柱长的牙则不易发生根分叉病变，但一旦发生则治疗较困难
(2) 根分叉开口处的宽度及分叉角度
有的磨牙牙根间距很小，甚至形成部分融合根，会使根面清洁难以彻底 牙根分叉的角度由第一磨牙向第二和第三磨牙依次减小
3. 咬合创伤
咬合力作为协同破坏因素使组织的破坏加速进行造成凹坑状或垂直骨吸收
4. 牙颈部的牙釉质突起
该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋
5. 副根管
磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区
（二）病理
根分叉病变的组织病理学改变和牙菌斑生物膜成分并无特殊性，与慢性牙周炎相同
（三）临床表现
Glickman
1. I 度
虽然从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋
由于骨质吸收轻微，通常在X线片上看不到改变
2. II 度
在多根牙的一个 或一个以上的分叉区内已有骨吸收，但尚未与对侧相通，因为根分叉区内尚有部分牙槽骨和牙周膜存在
X线片一般仅显示分叉区有局限的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低
3. III度
根分叉区的牙槽骨全部吸收，形成＂贯通性”病变，探针能水平贯通分叉区，但仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔
下颌磨牙的III度病变在 X 线片上可见完全的透影区，III度病变也可存在垂直骨吸收
4. IV度
根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区直接暴露于口腔
X 线片所见与III度病变相似
Hamp
1. I 度 用探针能水平探入根分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3
2. Il 度 根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙宽度的1/3，但尚未与对侧贯通
3. III度 根分叉区骨质已有＂贯通性”的破坏，探针己能畅通
（四）治疗原则
治疗目标
1.进行彻底的袋内清创，清除根面的凹沟、根分叉顶部等“死角”处的菌斑牙石
2.通过手术，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形
3.争取有一定程度的牙周组织再生
分度治疗
1. I 度病变
根分叉处牙槽骨的外形尚佳，则仅做龈下刮治使牙周袋变浅即可
若袋较深，且牙槽骨隆突，不符合生理外形，行翻瓣手术消除牙周袋和修整骨外形
2. II 度病变
(1)促使骨质新生
可以在翻瓣术清除根面牙石及病变区肉芽组织后，即刻以自体骨或人工骨制品填入分叉区，还可加用屏障膜，尽可能消除分叉
(2) 暴露分叉区
根向复位瓣手术和骨成形术，术后使根分叉区充分暴露，有利于患者控制菌斑 或在根柱较短的下颌磨牙根分叉处磨除部分牙体组织，以扩大根分叉开口处
3. III度和IV度病变
颊侧的深牙周袋若有足够宽的附着龈，可行袋壁切除术
若情况较差，则可做截根术、分根术或牙半切除术，术前，应先做完善的根管治疗，还应进行调祫，以减轻患牙的咬合负担
牙周脓肿
（一）发病因素
1. 深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，而脓液不能向袋内排出时，即形成袋壁软组织内的脓肿
2. 迂回曲折的、涉及多个牙面的复杂型深牙周袋，脓性渗出物不能顺利引流
3. 洁治或刮治时，将牙石碎片推入牙周袋深部组织
4. 深牙周袋的刮治术不彻底，虽然使袋口收紧，但袋底处的炎症仍然存在，得不到引流
5. 牙髓治疗时根管侧穿及髓总室底穿通、牙根纵裂等牙根面的完整性受到破坏时，可引起菌斑定植，从而导致牙周脓肿
6. 牙周炎患者当机体抵抗力下降或有严重的全身疾患，常见的如未控制的糖尿病
牙周脓肿的袋壁内有大量生活的或坏死的中性多形核白细胞积聚。坏死的白细胞释出多种蛋白水解酶，使周围的细胞和组织坏死、溶解，形成脓液，位于脓肿的中心
唇颊侧或舌聘侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起，牙龈发红、水肿，表面光亮
脓肿的早期：可有搏动性疼痛；因牙周膜水肿而使患牙有＂浮起感＂，叩痛，松动明显
脓肿的后期：脓液局限，脓肿表面较软，扪诊可有波动感，疼痛稍减轻，此时轻压牙龈可有脓液自袋内溢出，或脓肿自行从表面破溃，肿胀消退
但急性期过后若不积极治疗，或反复急性发作，可成为慢性牙周脓肿 一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口
（四）诊断和鉴别诊断
1. 牙周脓肿与牙龈脓肿的鉴别
牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，无牙周袋，X线片无牙槽骨吸收
2. 牙周脓肿与牙槽脓肿（根尖周脓肿）的鉴别
（五）治疗原则
止痛、防止感染扩散以及使脓液引流
初期脓液未形成时：消除菌斑、牙石，抗生素
脓液形成后：切开引流，冲洗清创
牙龈退缩
1.菌斑滞留
引起牙龈组织结构的破坏，导致牙龈退缩
2.机械创伤
最常见为刷牙不当，如使用过硬的牙刷、牙膏中摩擦剂的颗粒太粗、拉锯式的横刷法或刷牙力量过大等（楔状缺损）
3.解剖因素
牙弓弯曲处，如尖牙、前磨牙部位，或牙列拥挤的突出牙位
4.正畸力与咬合力
牙齿受到过大的咬合力时，或正畸治疗中使牙齿向唇颊向移动时，常易发生牙龈退缩
5.牙周炎治疗后
炎症消退，牙周袋壁退缩，或牙周手术切除牙周袋
牙根面敏感
牙根面的牙本质暴露导致的敏感症称为牙根面敏感
由于牙颈部的牙骨质很薄（一般厚 16µm~50µm) ，而且有约 10％的牙颈部缺乏牙骨质覆盖
牙周治疗过程中，易将根面的牙骨质刮除，使牙本质直接暴露于牙周袋内或口腔内，温度、机械或化学刺激等直接通过牙本质小管传入牙髓，产生敏感症状
呼气异味（口臭）
( — )呼气异味的成分及形成
主要是挥发性硫化物(VSC)，由细菌或者机体代谢含硫氨基酸产生（产生VSC的主要细菌是G-厌氧菌）
（二）呼气异味的来源
1. 源自口腔内的口臭
(1) 舌苔：舌背是口腔内细菌最密集处，也是唾液细菌的最主要来源，舌苔所产生的异味主要来源于H2S
(2) 牙周炎：深牙周袋内的G-牙周致病菌，如牙龈卧琳单胞菌、中间普氏菌等，都具有很强的产臭能力，异味来源主要是甲基硫醇
(3) 其他牙源性疾病：口腔内未治疗的龋齿、不良修复体
2. 口腔以外来源的口臭
身体其他部位或系统的异常所产生的异味，通过口腔呼出，因此称为＂呼气异味＂似较“口腔异味”更为准确，癌症、炎症、腐败等
（三）诊断
感官法和仪器检测
