妇产科学025子宫内膜异位症与子宫腺肌症（完整版）

妇产科学025子宫内膜异位症与子宫腺肌症，需要掌握： 子宫内膜异位症和子宫腺肌病的概念； 子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床表现、诊断与治疗。

妇产科学025子宫内膜异位症与子宫腺肌症

• 重点难点
  • 掌握
    • 子宫内膜异位症和子宫腺肌病的概念；
    • 子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床表现、诊断与治疗。
  • 熟悉
    • 子宫内膜异位症和子宫腺肌病的病因、病理；
    • 子宫内膜异位症的临床分期。
  • 了解
    • 子宫内膜异位症的发病率、预防。
• 一、子宫内膜异位症
  • 1．概述
    • （1）子宫内膜异位症：
      • 子宫内膜组织（包括腺体和间质）出现在子宫以外的其他部位。
      • 以卵巢和宫骶韧带最常见
    • （2）组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等“恶性”行为，引起广泛粘连。
    • （3）发病率
      • 生育期高发
      • 生育少、生育晚的妇女发病率明显高于生育多、生育早者
  • 2．病因
    • （1）种植学说
      • ·经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流。
      • ·淋巴及静脉播散途径。
      • ·医源性种植
    • （2）体腔上皮化生学说。
    • （3）诱导学说
    • （4）遗传学因素。
      • 一定的家族聚集性和遗传易感性
    • （5）免疫因素：
      • 具有自身免疫性疾病特征，与系统性红斑狼疮（SLE）、黑色素瘤及某些白细胞抗原（HLA）有关。
  • 3．基本病理变化
    • （1）异位子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。
    • （2）大体病理
      • 1）卵巢型内异症
        • 微小病变型
          • 早期病灶，浅表皮层的微小病灶
        • 典型病变型（囊肿型）
          • 皮质内的囊肿型病灶
          • 卵巢子宫内膜异位囊肿
          • 卵巢巧克力囊肿
            • 因囊肿周期性出血，囊内压力增大，囊壁易反复破裂，破裂后囊内容物刺激腹膜发生局部炎症反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近器官、组织紧密粘连，造成囊肿固定、不活动，手术时囊壁极易破裂。
      • 2）腹膜型内异症
        • 子宫骶骨韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见。
        • 病变早期可见局部散在紫褐色出血点或颗粒状结节；典型病灶可见子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失。
        • 输卵管常与周围组织粘连，可因粘连和扭曲而影响其正常蠕动，严重者可致管腔不通，是内异症导致不孕的原因之一。
        • 色素沉着型
        • 无色素沉着型
      • 3）深部浸润型内异症
        • 病灶浸润深度大于等于5mm
      • 4）其他盆腔内膜异位症分类
        • （3）盆腔腹膜：无色素沉着型为早期病变；色素沉着型可见典型的紫蓝色或黑色异位结节。
        • （4）输卵管及宫颈：暗红色、紫蓝色斑点或结节。
        • （5）阑尾、膀胱、直肠：紫蓝色或红棕色点、片状病损。
        • （6）会阴及腹壁瘢痕处：圆形结节，可见典型紫蓝色或陈旧出血病灶。
      • 子宫内膜异位症的发生部位
    • （3）镜下病理
      • （1）子宫内膜组织（内膜上皮＋腺体＋间质）。
      • （2）纤维素、红细胞或含铁血黄素。
      • （3）典型内膜组织可受到破坏。
      • （4）可出现临床表现极典型而组织学特征极少的不一致现象
      • （5）镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊内异症
      • （6）异位内膜组织可随卵巢周期变化而有增殖和分泌改变，但其改变与在位子宫内膜不一定同步，多表现为增殖期改变。
    • 子宫内膜异位症病灶
  • 4．恶变
    • 异位内膜极少发生恶变，发生率低于1％，常变成透明细胞癌和子宫内膜样癌。
  • 5．临床表现
    • 与月经周期密切相关
    • （1）下腹痛和痛经
      • ·继发性痛经、进行性加重。
      • ·性交痛。
      • ·疼痛部位：下腹、腰骶及盆腔中部。
      • ·月经来潮时出现，并持续整个经期
      • ·疼痛严重程度与病灶不一定呈正比
      • ·痛经不是内膜异位症诊断的必需症状。
    • （2）不孕
      • ·盆腔微环境改变影响精卵结合及运送。
      • ·免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能。
      • ·卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良。
      • ·卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输。
      • ·未破裂卵泡黄素化综合征
    • （4）月经异常：
      • 经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血
    • （3）性交不适：
      • 一般为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。
    • （5）体征
      • ·卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时腹膜刺激征阳性。
      • ·典型盆腔内膜异位症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。
      • ·病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛明显，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。
  • 6．诊断
    • （1）初步诊断
      • 育龄女性有继发性痛经进行性加重、月经紊乱、不孕或慢性盆腔痛；
      • 盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节
    • （2）影像学检查：
      • 超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法
    • （3）CA125和人附睾蛋白4（HE4）
      • 检测病情变化、评估疗效和预防复发
      • HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别诊断
    • （4）腹腔镜检查可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据。
    • （5）但阴性的病理学检查结果并不能排除内膜异位症的诊断。
  • 7．鉴别诊断
    • （1）卵巢恶性肿瘤。
    • （2）盆腔炎性包块。
    • （3）子宫腺肌病。
  • 8．临床分期
    • （1）ASRM 修正子宫内膜异位症分期法（1997）。
    • （2）腹腔镜下或剖腹探查手术分期。
    • （3）重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度。
  • 9. 治疗
    • 治疗根本目的
      • 缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。
    • （一）治疗方法
      • 1. 期待治疗
        • 仅适用轻度内膜异位症患者，对无严重症状的患者定期随访，并对症处理病变引起的症状。
      • 2. 药物治疗
        • 抑制卵巢功能，阻止内异症的发展
        • 适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者。
        • （1）非甾体类抗炎药（NSAID）
          • 抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。
          • 副作用主要为胃肠道反应
          • 长期应用要警惕胃溃疡的可能
        • （2） 口服避孕药-假孕疗法
          • 降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩、经量减少。
          • 适用于轻度内膜异位症患者
          • 副作用有恶心、呕吐、血栓形成。
        • （3）孕激素
          • 抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化。
          • 不良反应有恶心、轻度抑郁、水钠潴留、体重增加、阴道不规则点滴出血
        • （4）孕激素受体拮抗剂——米非司酮
          • 孕激素受体水平拮抗剂，具有强抗孕激素作用。
          • 造成闭经使病灶萎缩
        • （5）孕三烯
          • 抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，也是一种绝经疗法
          • 不良反应较低，对肝功能影响较小且可逆，用药量少、方便
        • （6）达那唑（假绝经疗法）
          • 抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢，直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致子宫内膜萎缩，出现闭经。
          • 因FSH、LH呈低水平，又称假绝经疗法。
          • 适用于轻度及中度内膜异位症痛经明显的患者。
          • 药物主要在肝代谢，已有肝功能损害者不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全者。
          • 不良反应一般能耐受，如恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等。
        • （7）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
          • ·药物性卵巢切除，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经。
          • ·副反应：潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失，骨质丢失需时1年才能逐渐恢复正常。
      • 3. 手术治疗
        • （1）适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者。切除病灶、恢复解剖
        • （2）“金标准”治疗：腹腔镜确诊、手术+药物治疗
        • （3）保留生育功能手术：
          • 保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织，切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构；
          • 适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。
        • （4）保留卵巢功能手术：
          • 切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢；
          • 适用于III、IV期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。
        • （5）根治性手术：
          • 将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。
      • 4．手术联合药物治疗
        • （1）手术治疗前给予3～6个月药物治疗，目的使异位病灶缩小、软化，缩小手术范围。
        • （2）手术不彻底或术后疼痛不缓解者。
        • （3）术后给予6个月的药物治疗，推迟复发。
  • 10. 内异症不同情况的处理
    • （1）内异症相关的疼痛
      • 1）未合并不孕及无附件包块者
        • 首选药物治疗
        • 在停药后疼痛有高复发率
      • 2）合并不孕或附件包块者
        • 首选手术治疗
        • 手术指征
          • 卵巢子宫内膜异位囊肿直径大于等于4cm；
          • 合并不孕
          • 痛经药物治疗无效
        • 腹腔镜首选，术后应辅助药物治疗并长期管理
    • （2）内异症相关不孕
    • （3）内异症恶变
      • 绝经后内异症患者，疼痛节律改变
      • 卵巢囊肿直径大于10cm
      • 影像学检查有恶性征象
      • 血清CA125水平大于200U/ml。
  • 11．预防
    • （1）及时发现并治疗引起经血潴留的疾病：
      • 先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄、继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。
    • （2）防止医源性内膜异位种植：
      • 严格掌握宫腔手术指征、规范操作，避免月经前进行输卵管通畅试验、宫颈及阴道手术。
• 二、子宫腺肌病
  • 1. 概述
    • （1）子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层
    • （2）多发生于30～50岁经产妇，约15％同时合并内膜异位症，约半数合并子宫肌瘤。
  • 2. 发病机制：
    • 多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤
    • 两个发病因素
      • 1）内膜基底层缺乏黏膜下层，内膜直接与肌层接触，缺乏黏膜下层的保护作用，使得在解剖结构上子宫内膜易于侵入肌层。
      • 2）高水平雌孕激素的刺激促进内膜向肌层生长。
  • 3. 病理
    • 1）异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，以累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大。
    • 2）剖面见子宫肌壁显著增厚且硬，无旋涡状结构，于肌壁中见增厚肌纤维和微囊腔
    • 3）因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生，与周围肌层无明显界限
    • 4）镜检特征：
      • 肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质，特征性的小岛由典型的子宫内膜腺体与间质组成。
    • 注意：
      • ①子宫腺肌病的子宫内膜呈增殖期改变，偶有局部分泌期改变，是因为异位内膜对孕激素不敏感。
      • ②无排卵性功血的子宫内膜呈增殖期改变，无分泌期改变，是因为受雌激素作用而无孕激素拮抗。
  • 4. 临床表现
    • 1）经量过多、经期延长、逐渐加重的进行性痛经。
    • 2）疼痛位于下腹正中，常于经前1周开始直至月经结束。
    • 3）有些表现为连续数个月经周期中月经量增多，一般大于80ml。
    • 4）妇科检查：
      • 子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更明显。
  • 5. 诊断
    • 初步诊断
      • 典型的进行性痛经和月经过多史、妇科检查子宫均匀性增大或局限性隆起、质硬且有压痛
    • 确诊：术后组织病理学检查。
    • 注意：
      • ①子宫腺肌病-痛经，月经量多，经期延长，子宫均匀性增大，局限性痛性结节，附件正常。
      • ②子宫内异症-痛经，月经量多，经期延长，子宫无增大，盆底痛性结节，附件囊实性包块。
      • ③子宫腺肌病、子宫内膜异位症均可有CA125升高（正常值＜35U／ml），3版《实用妇产科学》P629。
  • 6. 治疗
    • 1）个体化治疗：症状、年龄、是否有生育要求。
    • 2）药物治疗：无根治性的有效药物。
    • 3）缓解症状的药物：
      • 对于症状较轻、有生育要求及近绝经期患者可试用达那唑、孕三烯酮或GnRH-a治疗。
    • 4）手术治疗。
    • 5）对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄。
• 妇产科学 025 子宫内膜异位症与子宫腺肌症