消化系统疾病总结

1.消化系统疾病特点 胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡、溃疡型结肠炎、克罗恩病、肠结核、结核性腹膜炎、肝硬化、肠易激综合征、肝癌、胰腺炎的常见特点与关键词 2.抗酸药 抗Hp药的应用与机制

消化系统疾病特点

• • 胃食管反流症
    • 诊断
      • 临床表现
        • 1.烧心、反酸，餐后1小时.卧位.前屈加重 2.吞咽困难或胸骨后异物感 3.Barrett食管(食管柱状上皮取代鳞状上皮)
      • 检查
        • 1.内镜下：食管粘膜破损有融合 2.24h食管pH检测：有无反酸
    • 治疗
      • 首选：PPI
• • 胃炎
    • • A型胃炎（胃体、胃底）
        • B型胃炎（常见）（胃窦）
          • 与肠结核：有无干酪样坏死
    • 病机
      • 自身免疫→胃粘膜萎缩、腺体减少→壁细胞↓↓
        • Hp感染→多发性胃粘膜萎缩→胃酸分泌影响不大
    • 临床表现
      • 1.贫血：全身衰弱.疲软,出现明显厌食.体重下降 2.腹痛：持续性上中腹部疼痛，进食后加重 3.呕吐：伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感
    • 诊断
      • 决定性诊断：胃镜及组织学检查
      • 1.恶性贫血（内因子缺乏→VB12不足→巨幼细胞性贫血） 2.胃酸分泌↓↓ 3.壁细胞、内因子抗体阳性
        • 1.Hp检查阳性 非侵入：13C或14C尿素呼气试验(复查首选)、大便中Hp抗原、血清学Hp抗体检查 侵入：快速尿素酶试验(侵入首选)、组织学检查寻找Hp、细菌培养 2.淋巴细胞↑
    • 治疗
      • 抗酸治疗：弱碱性抗酸剂、米索前列醇、抗胆碱受体阻断剂
        • 抗Hp治疗：1PPI+2抗生素+1铋剂
• • 消化性溃疡
    • 临床表现
      • 并发症
        • 十二指肠溃疡
          • 易复发，易出现穿孔、出血
        • 胃溃疡
          • 癌变概率高
    • • 胃溃疡GU
        • 十二指肠溃疡DU
    • 病机
      • 胃粘膜屏障功能减弱(Hp感染、NSAIDS)
        • 胃酸、胃蛋白酶高分泌
    • 好发
      • 1.中老年多见，病程长 2.胃窦、胃小弯、胃角角切迹附近(95%)
        • 1.青壮年多见，病程短 2.十二指肠球部
    • 上腹痛
      • 1.灼烧或痉挛感 2.饱腹痛，进食疼痛 3.在上腹正中或偏左有压痛
        • 1.钝痛、灼痛 2.饥饿痛，夜间痛，进食缓解 3.多在脐上方或偏右有压痛
    • 并发症
      • 上消化道出血、穿孔：GU＞DU 癌变：DU＞GU
    • 影像学
      • 胃镜检查
    • 治疗
      • 1.抑酸治疗（PPI＞H2RA＞抗胆碱药、抗胃泌素药、米索前列醇） 2.黏膜保护(铋剂、弱碱性药、米索前列醇) 3.抗Hp治疗（PPI+铋剂+两种抗生素） 4.NSAID所致溃疡： 停药，予以PPI、H2RA 不能停药,换用特异性COX-2抑制剂塞来昔布）
    • 特殊溃疡
      • 复合溃疡
        • 胃和十二指肠均有活动性溃疡
          • 多见于男性
          • 幽门狭窄、梗阻发生率较高
      • 幽门管溃疡
        • 特点
          • 高胃酸分泌
            • 餐后很快发生疼痛，易并发幽门梗阻、出血和穿孔等
          • 无典型节律疼痛、抗酸无效
      • 球后溃疡
        • 指发生在球部之后的十二指肠降段、水平段的溃疡,多位于降段的初始部及乳头附近,多在后内侧壁
          • 疼痛较一般十二指肠溃疡更严重、顽固
            • 多夜间痛，放射至右上腹、背部(夜间卧位，胃酸刺激后壁溃疡部)
            • 溃疡可蔓延
              • 腹膜(腹膜刺激征)/血管(出血)/胆总管(梗阻性黄疸)/神经(放射痛)
          • 药物反应差、易出血，易幽门梗阻、黄疸
      • 巨大溃疡
        • 直径＞2cm的溃疡
          • 常见于长期服用NSAIDs的病人及老年病人
          • 十二指肠球部溃疡易发展为穿透性，周围有大的炎性团块， 疼痛可剧烈而顽固、放射至背部（老年人可无症状）
      • 无症状性溃疡
        • 特点
          • 常见于长期服用NSAIDs的病人及老年病人
          • 无腹痛或消化不良症状,而以消化道出血、穿孔为首发症状
          • 药物治疗后复发溃疡多为无症状性溃疡
      • 儿童期溃疡
        • 特点
          • 腹痛在脐周,时常出现恶心呕吐
      • 难治性溃疡
        • 定义
          • 经过正规抗溃疡治疗而未愈合的溃疡
            • 病因尚未去除
              • 仍有Hp感染、继续服用NSAIDs药物
            • 穿透性溃疡
              • 溃疡穿透于周围实质性脏器
            • 特殊病因
              • 克罗恩病、促胃液素瘤/卓-艾综合征、放疗术后等
                • 促胃液素瘤特点
                  • 发病机制
                    • 胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素
                      • 高胃酸分泌
                  • 特点
                    • 1.肿瘤小，生长快，多为恶性 2.高胃泌素分泌[空腹血清胃泌素＞500ng/L(正常＜100ng/L)] 3.高胃酸分泌(BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，或BAO/MAO>60％) 4.多发性不典型部位溃疡：胆囊与胆总管汇合点、十二指肠降段和横段交界处、胰腺颈部与体部交界处组成的三角区内 5.常规胃手术不奏效，术后易复发，且易并发出血，穿孔和梗阻
            • 某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低
            • 误诊,如胃或十二指肠恶性肿瘤
            • 不良诱因存在
              • 吸烟酗酒、精神应激
• • 肠病
    • • 溃疡型结肠炎
        • 克罗恩病
          • 与肠结核：有无干酪样坏死
          • 肠结核
            • 结核性腹膜炎
    • 临床表现
      • 1.腹泻：糊状，黏液脓血便 2.左下腹腹痛：与进食无关，便后缓解，有里急后重 3.肠外表现 与UC有关：外周关节炎、结节性红斑.坏疽性脓皮病.巩膜外层炎.前葡萄膜炎(虹膜睫状体炎).口腔粘膜溃疡 与UC无关：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化胆管炎、淀粉样变 4..并发症：中毒性巨结肠＞癌变.出血＞梗阻.瘘管形成
        • 1.右下腹、脐周阵痛：痉挛性、餐后加重，便后缓解 2.腹泻：糊状，黏液脓血便较少 3.并发症：肠梗阻＞瘘管形成＞穿孔.腹腔脓肿
          • 1.结核：低热盗汗 2.右下腹疼痛：持续性钝痛、餐后加重、便后缓解 3.腹泻、便秘交替，无脓血便（增生型便秘为主） 4.并发症：梗阻＞穿孔、腹腔脓肿
            • 1.结核：低热盗汗，重者(渗出型、干酪型、伴有粟粒性肺结核) 2.腹膜炎：揉面干、肌紧张、反跳痛 3.腹水(渗出液、单核细胞为主，腺苷脱氨酶ADA↑) 4.脐周、下腹持续性或阵发性隐痛、钝痛 5.腹泻、便秘交替，无脓血便 6.并发症：粘连型易梗阻，干酪型易瘘管.穿孔.腹腔脓肿
    • 影像学
      • 1.直肠及乙状结肠 2.连续性.弥漫性分布，黏膜粗糙、呈细颗粒状 3.X线钡剂：铅管征(乙状结肠袋消失，肠壁变硬狭窄)
        • 1.回肠末端（末段回肠)的非干酪坏死性肉芽肿 2.鹅卵石征、节段性跳跃性病变、纵行溃疡
          • 1.回盲部：横行或环形溃疡 2.结肠镜：病灶处活检发现干酪坏死性肉芽肿.抗酸杆菌 3.X线钡餐：溃疡型：激惹征/跳跃征 增生型：管壁僵硬狭窄,结肠袋消失,龛影 4.抗结核治疗：2-6周症状改善
    • 治疗
      • 1.轻中度：氨基水杨酸制剂(柳氮磺吡啶＞美沙拉嗪) 2.重症：糖皮质激素（布地奈德＞泼尼松） 3.慢性持续性：免疫抑制剂(硫唑嘌呤)
        • 类似溃疡型结肠炎(轻中度：美沙拉嗪[作用于回肠]，重度：糖皮质激素)
          • 1.抗结核治疗：效果好 2.对症治疗：抗胆碱药物→腹痛，胃肠减压→肠梗阻
            • 1.抗结核治疗：效果一般 2.对症治疗：腹水(放腹水)，严重中毒(糖皮质激素：布地奈德不良反应小)
• • 肝硬化
    • 诊断
      • 临床表现
        • 代偿期
          • 1.消化不良：食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重 2.营养不良：消瘦、乏力，精神不振 3.脾脏肿大，肝脏肿大（肝炎后肝硬化后期肝脏缩小）
        • 失代偿期
          • 1.黄疸：皮肤、巩膜黄染、尿色深 2.内分泌失调：蜘蛛痣、肝掌 3.肝病面容：面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着.面色黑黄.晦暗无光 4.脾脏肿大亢奋：出血与贫血(牙龈.鼻腔出血.皮肤黏膜瘀点.瘀斑.消化道出血.月经过多等) 5.门静脉高压，静脉曲张：上消化道出血(呕血、便血，肠鸣音活跃) 6.并发细菌性腹膜炎：腹水(渗出液，多核细胞为主)
        • 静脉曲张
          • 食管胃底静脉曲张EGV
            • 上消化道出血
          • 腹壁静脉曲张 (脐周浅静脉曲张)
            • 海头蛇现象
              • 脐周静脉显著扩张，以脐为中心向四周辐射， 脐以上静脉血流向上方、脐以下的静脉血流向下方
            • 剑突下可闻及静脉"营营音"
              • 静脉血流增加
          • 痔静脉曲张 (直肠静脉丛曲张)
            • 易形成痔核/痔疮,破裂后产生便血→贫血
        • 门静脉血栓
          • 突发：腹水、腹痛、肝大、消化道出血
        • 肝性脑病
          • 表现
            • • 扑翼样震颤与脑电图改变参考价值高
                • 扑翼样震颤
                  • 由于基底节病变及小脑共济失调所致, 多见于肝性脑病,肝豆状核变性及尿毒症
                    • 病人平伸手指及腕关节时,腕关节突然屈曲,然后又迅速伸直,如此震颤多动,类似鸟的翅膀在扇动
              • 0期
                • 无临床表现
              • 1期
                • 1.出现性格改变与行为变化 2.出现扑翼样震颤
              • 2期
                • 1.嗜睡，行为异常 2.神经反射亢进，脑电波出现异常
              • 3期
                • 昏睡，神志不清
              • 4期
                • 1.无法唤醒的昏睡 2.神经反射消失，扑翼样震颤消失
          • 病机、治疗
            • 氨中毒
              • 兴奋性神经递质(谷氨酸.乙酰胆碱)↓， 抑制性神经递质(谷氨酰胺.γ-氨基丁酸GABA)↑
              • 脑细胞能量供应↓
              • 减氨：灌肠、抗生素、乳果糖、谷氨酸钾 修复黏膜：谷氨酰胺
            • γ-氨基丁酸GABA
              • 抑制中枢
            • 支链氨基酸(BCAA)/芳香族氨基酸(AAA)↓
              • AAA入脑↑(FNT原料↑)
            • 假性神经递质FNT(苯乙醇胺、羟苯乙醇胺/β-羟酪胺)
            • 1.提供支链氨基酸：缬氨酸.亮氨酸.异亮氨酸 2.提供真性神经递质：左旋多巴(转化为多巴胺)
        • 肝肾综合征
          • 表现
            • 少尿，氮质血症，血肌酐升高，低血钠，低尿钠
      • 检查
        • 血清腹腔积液清蛋白梯度SAAG
          • ≥11g→门静脉高压所致
          • ＜11g→结核.肿瘤所致
        • 影像学
          • 肝小叶
• • 肠易激综合征
    • 表现与治疗
      • 左下腹腹痛，便后缓解
        • 解痉药
          • 钙拮抗剂
            • 匹维溴胺
          • 抗胆碱药物
            • 阿托品.莨菪碱类.颠茄合剂
        • 调节内脏感觉的药物
          • 5-HT3选择性拮抗剂
            • 阿洛司琼.雷莫司琼
          • 5-HT4受体激动剂
            • 普卡必利
      • 排便习惯及粪便性质改变
        • 腹泻
          • 大便多呈稀糊状,也可为成形软便或稀水样， 多带有黏液，无脓血。排便不干扰睡眠
        • 便秘
          • 排便困难,粪便干结.量少,呈羊粪状或细杆状,表面可附黏液
        • 腹泻：蒙脱石散、医用炭，洛哌丁胺、地芬诺酯 便秘：聚乙二醇、乳果糖、甲基纤维素、XX必利
      • 抑郁
        • 三环类抗抑郁药,如阿米替林.
        • 选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药,如帕罗西汀等,
      • 肠道微生态制剂
        • 如双歧杆菌.乳酸杆菌.酪酸菌等制剂,可纠正肠道菌群失调,对腹泻.腹胀有一定的疗效
• • 肝癌
    • 诊断
      • 临床表现
        • 1.右上腹持续胀痛或钝痛 2.肝大质硬，血性腹水 3.伴癌综合征：低血糖、红细胞增多症(主要)、高血钙、高脂血
      • 检查
        • 1.甲胎蛋白AFP 2.影像学检查（B超筛查首选，CT.MRI敏感性强） 3.组织活检（最有诊断价值）
• • 胰腺炎
    • 病机
      • 胰液逸出，激活大量酶
        • 胰蛋白酶
          • 胰腺坏死
        • 磷脂酶A
          • 胰腺细胞坏死
        • 弹性纤维酶
          • 血管坏死
        • 胰血管舒缓素(激肽释放酶)
          • 血管舒张、通透性↑→水肿、休克
    • 诊断
      • 临床表现
        • 1.腹痛：酒后.进食后加剧，持续性腹痛，呕吐后不缓解 2.腹膜炎表现：上腹压痛、反跳痛、肌紧张 3.皮下淤血：Cullen征(脐周围皮肤青紫)，Grey-Turner征(腹部两侧灰紫色)
      • 实验室检查
        • 早期：血清淀粉酶↑(重症可减少) 后期：尿淀粉酶、血清脂肪酶↑ 腹水：腹水淀粉酶阳性 低血钙、高血糖
    • 治疗
      • 1.器官支持 2.抑制胰液分泌：抗胆碱能药物、PPI、H2R、生长抑素.奥曲肽、胰蛋白酶抑制剂 3..抗炎治疗：液体复苏，生长抑素、奥曲肽 4.镇痛：哌替啶/杜冷丁

常用药

• 抗酸药
  • 组胺H2受体拮抗剂
    • 机制
      • 与壁细胞H2受体竞争结合，阻断组胺兴奋壁细胞的泌酸作用
    • 常用药
      • 法莫替丁>呋喃硝胺/雷尼替丁=尼扎替丁>甲氰米胍/西咪替丁
    • 副作用
      • 有头痛头昏、嗜睡、男性乳房发育、粒细胞减少、皮疹、转氨酶升高等，停药后可以恢复
  • 抗胆碱药
    • 机制
      • 抑制迷走神经及壁细胞乙酰胆碱受体，从而抑制胃酸分泌
      • 解除平滑肌和血管痉挛，有利于止痛及改善局部营养
      • 延缓胃排空作用，有利于延长制酸药物和食物的中和胃酸作用
    • 常用药
      • 颠茄、阿托品、山莨菪碱， 普鲁本辛，胃长宁，胃安和胃欢等
        • 必要时可皮下注射
    • 应用
      • DU
        • 抑制胃肠平滑肌，延缓胃排空，给予十二指肠一定的缓冲时间
        • 抑制迷走神经末梢释放的乙酰胆碱的作用，可以减少盐酸分泌
      • 胃炎
        • 缓解胃平滑肌痉挛引起的疼痛
    • 禁用
      • GU、幽门梗阻
        • 舒张胃平滑肌，延缓胃排空，胃窦食物潴留
          • 加重梗阻
          • 刺激胃酸分泌，加重损伤
      • 食管反流病（GERD）
        • 抑制乙酰胆碱释放，食管下括约肌舒张，加重胃食管反流病的发生
    • 副作用
      • 口干、视力模糊、心律增快、排尿困难等
  • 质子泵抑制剂PPI
    • 作用最强，持续时间最长
    • 机制
      • 抑制壁细胞H⁺-K⁺-ATP酶，抑制胃酸分泌
      • 抑制Hp活性
    • 常用药
      • 奥美拉唑/洛赛克、泮托拉唑、雷贝拉唑
    • 应用
      • NSAIDs所致消化性溃疡首选药物
  • 前列腺素E2(PGE2) 合成剂或衍生物
    • 机制
      • 直接作用于壁细胞抑制CAMP
        • 抑制胃酸分泌
      • 增加胃十二指肠粘膜的粘液和碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流等作用
    • 常用药
      • 米索前列醇
    • 应用
      • 预防NSAIDs所致消化性溃疡首选药物
        • 非甾体抗炎药:抑制COX-1→抑制前列腺素E
  • 抗胃泌素药
    • 机制
      • 竞争阻断壁细胞的胃泌素受体
    • 常用药
      • 丙谷胺
• 抗Hp药
  • 四联疗法(疗程10-14天)
    • 三联疗法：PPI/铋剂+两种抗生素
    • 一种质子泵抑制剂PPI
      • 常用药
        • 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑
      • 机制
        • 抑制胃酸
          • 抗生素在酸性环境下活性弱
        • 对Hp也有抑制作用
    • 两种抗生素
      • 常用
        • 克拉霉素(甲红霉素)及阿莫西林(羟氨苄青霉素).甲硝唑(灭滴灵)、 替硝唑、喹诺酮类抗生素、呋喃唑酮、四环素
    • 一种铋剂
      • 作用机制
        • 可通过包裹Hp菌体,干扰其代谢发挥杀菌作用
      • 常用药
        • 枸橼酸铋钾、果胶铋
      • 注
        • 服药后舌苔和粪便变黑
        • 肾脏为其主要排泄器官,肾功不全者忌用
  • 复检Hp
    • 对有并发症和经常复发的消化性溃疡病人,应追踪抗Hp的疗效,在治疗后4周复检Hp,且在检查前应停用PPI或铋剂2周,否则会有假阴性
      • 首选(非侵入性)14C尿素呼气试验