考研内科 支气管哮喘

医学考研--内科--支气管哮喘，如轻症哮喘--过度通气：患者发作时精神紧张--使劲呼气→肺泡中本该有的残气变成新鲜空气--PO2高、PCO2低→血中CO2弥散入肺泡→血中PaO2稍↑，PaCO2↓↓。

支气管哮喘

• 发病机制
  • 气道慢性炎症、重构→气道高反应性
    • 气道慢性炎症
      • T细胞
        • →Th2→
          • IL→B细胞→IgE→肥大细胞、嗜碱性粒细胞→组胺--典型Ⅰ型反应
          • IL→肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞→炎症介质
        • →Th17→中性粒细胞--激素抵抗型哮喘、重症哮喘
      • 嗜酸性粒细胞（主要）
        • 终末效应细胞、免疫调节作用、血中主要↑的细胞
        • *对比：COPD的炎症发生主要是中性粒细胞的活化和聚集
    • 气道高反应性（哮喘基本特征）
      • 糖皮质激素--最重要的治疗药物
        • *对比：COPD只有高风险组采用
  • 神经调节失衡
    • 胆碱能N（迷走N）张力↑→M受体→气道收缩
    • 支气管平滑肌β2-R功能↓
    • α-肾上腺能N反应性↑
• 表现
  • 发作性喘息伴哮鸣音（尤其接触过敏原后、夜间/凌晨）
    • 呼气性呼吸困难
      • 呼气音延长
      • 发作期：X线--双肺透亮度↑（肺含气↑）
    • 哮鸣音
      • 典型发作（中、重）：双肺弥漫哮鸣音（广泛细支气管痉挛）
        • 对比：支气管结核/肺癌--局限性哮鸣音
      • 非发作期/轻度发作：无或散在哮鸣音
      • 危重发作：沉默肺--哮鸣音减弱/消失
    • *咳嗽变异性哮喘
      • 发作时以咳嗽为唯一 / 主要症状
      • 具备可逆气流受限检查（支气管激发 / 舒张试验（+）、PEF变异率大）的任一条
• 要点在于分级、判断疾病进程
  • 看说话方式：一句话 → 半句话 → 一个字（重）→ 一个字都没有
  • 看酸碱
    • 轻--呼碱（PCO2<35mmHg）
      • 轻症哮喘--过度通气
        • 患者发作时精神紧张--使劲呼气→肺泡中本该有的残气变成新鲜空气--PO2高、PCO2低→血中CO2弥散入肺泡→血中PaO2稍↑，PaCO2↓↓
      • ARDS
        • ∴正压通气时（小潮气量）--允许性呼酸
      • 肺血栓栓塞
      • 肺间质病
    • 中--呼酸（PCO2>45mmHg）
      • 此时PaO2正常（/↓）、PCO2↑--其实病情已加重（肺泡通气量↓）
    • 重--呼酸+代酸
      • *CO2不能弥散出肺，则O2更不能弥散入肺--无氧代谢→代酸
      • 呼吸>30次/分、心率>120次/分、PEF<60%、端坐呼吸、大汗
      • 明显三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙）—吸气呼气均困难
      • 奇脉！—吸停脉（吸气困难→用力吸气→肺血管扩张→血留在肺循环）可见于
        • 重症COPD、重症肺心病
        • 重症哮喘
        • 严重胸膜疾病（大量胸腔积液、张力性气胸）
        • 严重心包积液、缩窄性心包炎、右心衰
      • *治疗（重 & 危重）
        • 持续雾化吸入SABA+SAMA+激素混悬液+静注短效茶碱
          • *尽早静注激素、吸氧、补液
            • 机械通气指征
              • 治疗后PCO2>45mmHg
              • 呼吸肌疲劳（胸腹矛盾运动）、意识障碍
            • 张口呼吸、出汗、进食少→脱水—及时补液！
              • 对比：ARSD--限制液体，不能补液
    • 危重--呼酸+代酸失代偿
      • 沉默肺、PH <7.40、心率>120、血压不稳定、胸腹矛盾运动、发绀
      • 奇脉消失！
        • *重症哮喘已不是哮喘，是“急性Ⅱ型呼衰”
          • *对比肺心病--慢性Ⅱ型呼衰（呼酸+代碱）（∵肾代偿--HCO3-↑）
          • 生理情况：吸气→CVP↓，但重症哮喘--小气道已关闭
            • →肺内无气可换，Va/Q↓--功能性动-静脉短路
            • →胸膜腔负压比正常更低→肺把血“吸”在肺脏里；肺内压低→血回左心的动力小（血管内液体流动--两端压力差）→左心回流↓↓--搏出量↓↓--脉搏不见！
  • 检查
    • 肺功能（普通哮喘--首选、最佳）
      • 发作时--阻塞性通气障碍--FEV1<80%预计值、FEV1/FVC<70%、PEF↓、RV↓ 、RV/TLC↑
        • *PEF--呼气流量峰值
      • 可逆气流受限
        • 支气管激发试验阳性--气道高反应性
          • *仅用于非发作期、PEV1＞70%预计值
          • 吸入组胺→FEV1下降>20%
        • 支气管舒张试验阳性--可逆性（鉴别于COPD！）
          • 吸入沙丁胺醇→FEV1增加≥12% + 绝对值增加≥200ml
        • PEF--可逆性（评估病情）
          • 日变异率>10%或周变异率>20%
    • 血气分析--严重哮喘首选、最佳
    • 评估气道炎症、激素治疗反应性
      • FeNO↑、痰嗜酸性粒细胞↑
  • *对比
    • COPD：静态顺应性↑、动态顺应性↓
    • 支气管哮喘：静态顺应性不变（肺泡尚佳，“还未憋坏”）、动态顺应性↓
      • 对比
        • COPD--Va/Q↑/↓
        • 哮喘--Va/Q只会↓（肺泡通气量↓、小气道关闭→无气可换（Va↓））
    • 老年肺气肿：静态顺应性↑、动态顺应性不变（COPD可存在肺气肿，但老年肺气肿不诱发COPD--持续气流受限）
• 治疗
  • 药物
    • 糖皮质激素
      • 吸入--局部抗炎，不良反应少，哮喘长期治疗首选
        • 布地奈德、倍氯米松（雾化剂--轻中度哮喘急性发作）、氟替卡松
          • *布地奈德--不良反应最小的糖皮质激素
        • 不良反应：口腔念珠菌感染（吸入后用清水漱口！）、声音嘶哑、葡萄膜炎
        • 剂量：轻度持续200～500ug / d，中度持续500～1000ug / d，重度持续>1000ug / d
      • 口服
        • 泼尼松（龙）--短期加强治疗
      • 静脉
        • 琥珀酸氢化可的松--重度/严重者（尽早用）
        • 地塞米松--半衰期长--慎用
    • β2-R激动剂
      • SABA（4~6h）：沙丁胺醇、特布他林（搏利康尼）
        • 哮喘急性发作首选（吸入）
          • 心源性哮喘 or 严重支气管哮喘难以鉴别--吸入SABA / 静注短效茶碱（二者都能用）
        • *特布他林—既能扩张支气管平滑肌，又能减轻支气管黏膜水肿
      • LABA（10~12h）：沙美特罗、福莫特罗
        • +ICS--最常用、首选控制性（中重度持续哮喘患者的长期治疗）药物
          • ICS+LABA：氟替卡松+沙美特罗、布地奈德+福莫特罗
        • *注意：LABA不能单用于哮喘治疗，∵长期激动β2-R→受体脱敏--耐药→气道高反应性
    • 白三烯调节剂
      • 除ICS外唯一可单独应用的控制性药物--可替代ICS治轻度哮喘
      • 中重度者的联合用药
      • 抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞的致喘、致炎作用；轻度支气管扩张作用
      • 阿司匹林哮喘、运动性哮喘、伴过敏性鼻炎的哮喘
      • 孟鲁斯特、扎鲁斯特
    • 茶碱类→[cAMP]↑→舒张支气管
      • 口服--轻中度哮喘急性发作
        • 氨茶碱
        • 缓释茶碱--夜间控制
      • 静脉--重、危重
    • 抗胆碱药
      • SAMA--缓解性药（急性期）（哮喘治疗药物分类 P.32）
      • LAMA--哮喘合并COPD控制炎症
    • 色苷酸钠、酮替芬（预防）
      • 稳定肥大细胞膜
      • *酮替芬（噻哌酮）--可上调β2-R