手术基本操作

手术基本操作--切开、基本缝合法、结扎，正确而熟练地打结是外科医生必备而又重要的基本功，是保证手术成功的关键。

手术基本操作

• 切开
  • 目的
    • 切开的目的主要是解剖、暴露各种组织，清除脓肿和病变组织，也是外科手术的必要步骤。
  • 切开前的基本准备
    • 再次检查患者资料、病变部位和预定术式，使手术切口与病变部位及手术方式一致。
    • 所有的切口均应在预定切口区用深色笔画标记线。
    • 针对手术选用相应的麻醉方式。
    • 手术区域的消毒、铺巾、麻醉。
    • 手术人员的消毒、无菌准备。
  • 器械的准备
    • 切开的主要器械是手术刀，手术刀分为刀片和刀柄两部分。
    • 刀片通常有圆和尖两种类型以及大、中、小三种规格。
    • 使用前用持针器夹持刀片背侧上方，刀尖对外侧，和刀柄的沟槽嵌合推入即可，不可用手操作。
    • 术毕用持针器夹住刀片下方取出刀片。
  • 执刀方式
    • 执弓式
      • 是最常用的一种执刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在腕部。 用于较长的皮肤切口和腹直肌前鞘的切开等。适用于较大的胸腹部切口（刀和皮肤呈15°角）。
    • 执笔式
      • 用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和力量主要在手指。 用于短小切口及精细手术，如解剖血管、神经及切开腹膜等。适用于小的皮肤切口或较为精细组织的解剖等（手术刀和组织间保持45°角）。
    • 握持式 （抓持法）
      • 全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。 此法控刀比较稳定。 操作的主要活动力点是肩关节。 用于切割范围广、组织坚厚、用力较大的切开，如截肢、肌腱切开、较长的皮肤切口。适用于范围较大的大块组织切割。
    • 反挑式
      • 是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。先将刀锋刺入组织，再向上反挑。 操作时先刺入，动点在手指。 用于切开脓肿、血管、气管、胆总管或输尿管等空腔脏器，切断钳夹的组织或扩大皮肤切口等。适用于胆管、肠管的切开，局部的小脓肿切开等。
  • 切口的选择原则
    • 最能直接抵达病变部位，以便获得手术区域的暴露。
    • 减少组织损伤，避开可能的主要血管和神经。
    • 切口大小要选择合适，以方便手术为原则，对简单的手术提倡微创切割口，而复杂的恶性肿瘤根治等手术则尽量要求足够的显露。
    • 方向尽量保持和皮纹一致，注意术后的瘢痕不影响外观（如乳腺、甲状腺）和关节的功能。
    • 各种探查手术还要考虑便于手术切口的延长。
  • 技术操作
    • 皮肤切开
      • 切开前再次消毒一次，用齿镊检查切口的麻醉情况，通知麻醉师手术开始（非局部麻醉时）。
      • 切开时不可使皮肤随刀移动，术者应该分开左手拇指和示指，绷紧、固定切口两侧皮肤，较大切口应由术者和助手用左手掌边缘或纱布垫相对应地压迫并绷紧皮肤。
      • 刀刃与皮肤垂直，否则切成斜形的创口，不易缝合，影响愈合； 切开时用力要均匀，一刀切开皮肤全层，避免多次切割致切口不整齐。 要点是垂直下刀，水平走行，垂直出刀，用力均匀。
      • 电刀切开技术方法：先按前述方法将皮肤切至真皮层，再在术者和助手使用齿镊相对提起组织后，使用电刀逐层切开皮肤、皮下组织。
    • 浅部脓肿切开
      • 用尖刀刺入脓肿腔中央，向两端延长切口， 如脓肿不大，切口最好到达脓腔边缘。
      • 切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利于排脓。 如脓腔较大，或因局部解剖关系，不宜作大切口者，可在脓腔两侧切开做对口引流。
      • 填入蓬松湿盐水纱布或聚维酮碘纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。
    • 深部脓肿切开
      • 切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。必要时也可借助体表超声进行切开前定位。
      • 先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。
      • 手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流条或引流管以及能冲洗的双套管引流管。
      • 若脓腔切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血。 术后2d，用无菌盐水浸湿全部填塞的敷料后，轻轻取出，改换成烟卷或凡士林纱布引流。
      • 术后作好手术记录，特别应注意引流物的数量。 原则上应将脓液送做细菌培养加药敏试验。
    • 腹膜切开
      • 切开腹膜过程中始终上抬腹壁，以避免误伤腹腔内脏器。
      • 术者与一助交替提起腹膜，用刀柄或手指检查确保无腹腔内其他组织。
      • 在两钳之间先切小口，术者与助手分别用弯止血钳直视下夹住对侧腹膜，然后再扩大，直视下扩大腹膜切口至皮肤切口大小一致（或稍大）。
    • 胆管、输尿管的切开
      • 原则上应在管道的前壁预定切口的两侧做细丝线悬吊后，再用尖刀片在两线之间切开，避免直接切开可能伤及管道后壁。
• 基本缝合法
  • 目的
    • 缝合的目的是借缝合的张力维持伤口边缘相互对合以消灭空隙，有利于组织愈合。
    • 切开的良好愈合与正确选用缝合方法、合理选择缝合材料及精细的操作技术有关。
    • 在临床上因缝合不当而发生严重并发症，危及患者生命的情况并非少见。
    • 临床医师必须要注意掌握常见的缝合方法及原则。
  • 适应证
    • 手术切口和适宜一期缝合的新鲜创伤伤口。
  • 禁忌证
    • 污染严重或已化脓感染的伤口。
  • 器械准备（以腹部手术缝合为例）
    • 缝线：1、4、7号丝线若干（供术者作选择用）；
    • 常规腹部外科的缝针数套；
    • 手术刀1把；
    • 无齿镊、有齿镊各1把；
    • 持针器1把；
    • 小直止血钳2把；
    • 线剪1把；
    • 三种型号的手套各1盒。
    • 1.外科缝合材料选择：有多种外科缝合材料（缝线），适用的范围各不相同，应注意合理选择缝线。 （1）丝线：广泛使用于皮肤、胃肠道、肌肉、筋膜等组织。 （2）金属线：张力缝合或骨缝合。 （3）单纤维尼龙线：与无创伤针联合使用。用于各种精细缝合（如血管吻合等）。 （4）多纤维尼龙线：用于腹部和其他部位的减张缝合。 （5）可吸收缝线：用于胆管、输尿管及部分要求精细的皮肤缝合以减少术后瘢痕形成。因该类缝线可被人体降解吸收，减少异物残留，且不用拆线，目前越来越多地被使用。 2.使用丝线时的注意事项 （1）丝线反应虽轻，但为不吸收的永久性异物，因此尽可能先用较细丝线或少用。 （2）丝线经过反复加温消毒及长期浸泡后抗张力都有下降，在做重要的结扎时须注意其抗张力强度。 （3）使用丝线时须打湿，以增强其拉力。
  • 操作方法
    • 根据缝合后切口边缘的形态分为单纯、内翻、外翻缝合三类，每类又有间断或连续缝合两种。
    • 单纯缝合法
      • 为外科手术中广泛应用的一种缝合法，缝合后切口边缘对合。
      • （1）单纯间断缝合法（interrupted suture）：
        • 简单、安全，不影响创缘的血运，最常用。
        • 常用于皮肤、皮下组织、腹膜等的缝合。
        • 一般皮肤缝合的针距1~2cm、边距0.5~1cm。
      • （2）单纯连续缝合法（continuous suture）
        • 在第一针结束后，用缝线继续缝合整个伤口，结束前一针出针后，将对侧线尾拉出形成双线，与针侧线尾打结固定。
        • 优点是节省用线和时间，减少线头，创缘受力较均匀，对合较严密； 缺点是一处断裂则全松脱。
        • 常用于缝合腹膜、胃肠道和血管等，不适于张力较大组织的缝合。
      • （3）“8”字形缝合法
        • 实际上是两个间断缝合，缝针斜着交叉缝合呈“8字。”
        • 结扎较牢固且可节省时间。
        • 常用于缝合腹膜、腹直肌鞘前层及缝针止血。
    • 内翻缝合法
      • 缝合后切口内翻，外面光滑，常用于胃肠道吻合。
      • （1）垂直褥式内翻缝合法
        • 又称Lembert缝合法。
        • 分间断与连续两种，常用的为间断法。
        • 在胃肠及肠肠吻合时用以缝合浆肌层。
      • （2）水平褥式内翻缝合法
        • ⒈间断水平褥式内翻缝合法
          • 又称Halsted缝合法。
          • 用以缝合浆肌层或修补胃肠道小穿孔。
        • ⒉连续水平褥式内翻缝合法
          • 又称Cushing缝合。
          • 多用于缝合浆肌层。
        • ⒊连续全层水平褥式内翻缝合法
          • 又称Connell缝合法。
          • 多用于胃肠吻合时缝合前壁全层。
      • （3）荷包口内翻缝合法
        • 在组织表面以环形缝合一周，结扎前将中心内翻包埋，用于埋葬阑尾残端，缝合小的肠穿孔或固定胃、肠、膀胱、胆囊造瘘等引流管。
    • 外翻缝合法
      • 缝合后切口外翻，内面光滑。
      • 常用于血管吻合、腹膜缝合、减张缝合等，有时亦用于缝合松弛的皮肤（如老年或经产妇腹部、阴囊皮肤等），防止皮缘内卷，影响愈合。
      • （1）间断水平褥式外翻缝合法
      • （2）间断垂直褥式外翻缝合法
      • （3）连续外翻缝合法
    • 皮内缝合法
      • 从切口一端进针，交替经两侧切口边缘的皮内穿过，直至切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可绑小棉球固定，常用于颈部甲状腺手术切口。
        • 腹腔镜皮肤切口也可用皮内间断缝合，愈合瘢痕小。
  • 缝合注意事项
    • 无论何种缝线（可吸收或不可吸收）均为异物，因此应尽可能选用较细缝线或少用。 一般选用线的拉力能胜过组织张力即可。 为了减少缝线量，肠线宜用连续缝合，丝线宜用间断缝合。
    • 不同的组织器官有不同的缝合方法，选择适当的缝合方法是做好缝合的前提条件。
    • 1号丝线用作皮肤、皮下组织及部分内脏，或用于小血管结扎； 4号或7号丝线作较大血管结扎止血，肌肉或肌膜、腹膜缝合时应用； 10号丝线仅用于减张性缝合及在结扎未闭的动脉导管时用； 5-0、7-0丝线作较小血管及神经吻合用。
      • 7-0相当于头发粗细。
    • 增加缝合后切口抗张力的方法是增加缝合密度而不是增粗缝线。 虽然连续缝合的力量分布均匀，抗张力较用间断缝合者强，但缺点是一处断裂将使全部缝线松脱，伤口裂开，同时连续缝合的线较多，异物反应亦较大，特别是伤口感染后的处理较间断缝合伤口更为困难，如无特殊需要，一般少用连续缝合。
    • 缝合切口时应将创缘各层对合好。 缝合皮肤、皮下时，垂直进针和出针，包括切口2/3深度，不宜过深或过浅，两侧深度相当。 结扎时以将创缘对拢为宜，不宜过紧或过松，过浅或过松将留下死腔、积血积液，或切口对合不齐，导致伤口感染或裂开；过深或过紧则皮缘易内卷或下陷，过紧尚可影响切口血液循环，妨碍愈合。 以间断缝合为例，一般情况下，每针边距0.5~0.6cm，针距1.0~1.2cm，相邻两针间的四点形成正方形为佳。
    • 结扎张力适当。 结扎过紧，会造成组织缺血坏死、组织切割，造成感染或脓肿。 结扎过松，遗留死腔，形成血肿或血清肿，导致感染而影响愈合。
    • 已经感染的伤口除皮肤外，不宜用丝线缝合。
    • 剪线。 根据深浅不同，使用专用的弯头（体腔深部）和直头（表浅部位）的线剪。 剪线时由打结者将两线头尽量并拢牵直，由持剪者将线剪尖端略微张开，沿线滑下，在接近线头3~4mm处将剪刀倾斜45°，可刚好保留2~3mm线头处将线剪断。 原则上，体内组织结扎的丝线线头保留2mm； 肠线线头保留3~4mm； 血管缝线保留5~8mm； 皮肤缝合的线头应留长，一般为5~8mm，便于以后拆除。
      • “靠、滑、斜、剪”四步法。
• 结扎
  • 目的
    • 正确而熟练地打结是外科医生必备而又重要的基本功，是保证手术成功的关键。
    • 因为手术中的止血和缝合均需进行结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结的方法是否正确有关。
    • 不正确的打结方法可能造成额外组织损伤，线结出现松动、滑脱，会引起术后出血、吻合口漏等并发症，轻者给患者带来痛苦，重者危及患者生命。
    • 可见，打结是外科手术操作中十分重要的技能，要求临床医师在学习和工作中首先了解正确的打结方法，然后逐渐熟练掌握。
  • 结的种类
    • 其中假结和滑结容易滑脱，是初学者常犯的错误，应尽量避免。
    • 平结（square knot）
      • 又称方结、缩帆结，是外科手术中主要的打结方式。
      • 其特点是结扎线来回交错，第一个结与第二个结方向相反，着力均匀，不易滑脱，牢固可靠。
      • 用于较小血管和各种缝合时的结扎。
    • 三重结（triple knot）
      • 在平结基础上再重复第一个结，共三个结，第二个结和第三个结方向相反，加强了结扎线间的摩擦力，防止结线松散滑脱，因而牢固可靠，用于较大血管的结扎。
      • 重复两个二重结即为四重结，仅在结扎特别重要的大血管时采用。
    • 外科结（surgical knot）
      • 也叫渔民结，打第一个结时缠绕两次，打第二个结时仅缠绕一次，其目的是让第一个结圈摩擦力增大，打第二个结时不易滑脱和松动，使结扎牢固。
      • 大血管或有张力缝合后的结扎强调使用外科结。
  • 打结的方法
    • 单手打结法
      • 是最常用的一种方法。
      • 打结速度快，节省结扎线，左右手均可进行，简便迅速。
    • 双手打结法
      • 也较常采用。
      • 较单手打结法更加牢固可靠，主要用于深部或组织张力较大的缝合结扎，缺点是打结速度较慢，结扎线需较长。
    • 器械打结法
      • 用持针器或止血钳打结。
      • 常用于体表小手术或线头短用手打结有困难时，仅术者一人操作，方便易行，节省线。
      • 在张力缝合法，为防止滑脱，可在第一个结时连续缠绕两次形成外科结。
    • 此外，对深部组织如胸、腹、盆腔的组织结扎，应实行深部打结法，即在完成线的交叉后，左手持住线的一端，右手示指指尖逐渐将线结向下推移，再略超过结的中点和左手相对用力，直至线结收紧。
  • 打结注意事项
    • 无论用何种方法打结，第一结和第二结的方向必须相反，否则即成假结，容易滑脱； 即使两结的方向相反，如果两手用力不均匀，只拉紧一根线，即成滑结。 两种结均应避免。
    • 打结时，每一结均应平放后再拉紧，如果未放平，可将线尾交换位置，忌成锐角，否则，稍一用力即会将线扯断。
    • 结扎时，两手用力应缓慢均匀。 两手的距离不宜里线结太远，特别是深部打结时，最好是用一手指按线结近处，徐徐拉紧，否则均易将线扯断或未结扎紧而滑脱。
    • 临床工作实践中，结扎组织和血管时，应在第一个单结完成后，让助手松开止血钳，打结者再次收紧线结确保可靠后再打第二个结，必要时可由助手用止血钳夹住第一结。
    • 重要的血管和组织需要施行两次以上的结扎； 大的血管使用细线结扎比粗线更可靠，粗线难以完全阻断血流且更容易滑脱。
    • 娇嫩、易碎、重要的组织要求打结时左、右手以及线结三点应成一条直线，对结扎的组织不能有撕扯的张力。