ST段抬高型心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死的思维导图，冠状动脉不稳定斑块破裂，糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续，完全闭塞。

ST段抬高型心肌梗死

• 定义
  • 冠状动脉不稳定斑块破裂，糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续，完全闭塞
• 病因
  • 冠状动脉粥样硬化基础上，一支或者多支冠状动脉病变，持续时间达到20分钟以上，即可发生急性心肌梗死
• 诱因
  • 晨起交感神经活动增加
    • 心率、血压、心肌收缩力增高
      • 冠状动脉张力增高
  • 饱餐后
    • 血脂增高
      • 血液浓稠度增高
  • 重体力活动、情绪激动、用力排便
    • 左心室负荷加重
  • 休克、脱水
    • 心排出量骤降
      • 冠状动脉灌注量锐减
• 临床表现
  • 先兆
    • 发病前有乏力、胸部不适、活动性心悸等前驱病症，初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为突出
  • 临床表现
    • 胸痛
      • 最先出现，硝酸甘油不能缓解
    • 全身症状
      • 一天后出现，发热、心动过速，WBC↑、血沉高
    • 胃肠症状
      • 胸痛剧烈时出现，恶心、呕吐、腹胀、呃逆
    • 心律失常
      • 一天后出现
        • 室性期前收缩最常见
        • 心室颤动为早期最主要的死因
        • 子主题
    • 低血压
      • 疼痛时出现，若疼痛缓解后，收缩压仍小于80，则考虑休克
    • 休克
      • 数小时数日出现，主要为心源性休克
    • 心力衰竭
      • 起病最初几天，主要是急性左心衰---乳头肌功能失调或腱索断裂，导致二尖瓣关闭不全
• 并发症
  • 乳头肌功能失调或断裂
    • 发生时间：梗死后
      • 最常见，二尖瓣脱垂并关闭不全，出现收缩中晚期喀喇音，吹风样收缩期杂音
  • 心脏破裂
    • 发生时间：1周后
      • 多为心室游离壁，变薄，瘢痕组织形成，情绪激动就破裂，造成心脏压塞猝死
      • 室间隔破裂表现为胸骨左缘第3~4肋间收缩期杂音，心衰及休克
  • 室壁瘤
    • 发生时间：梗死后
      • 机制：大面积心肌梗死后，心肌细胞变性坏死，坏死的心肌细胞逐渐被结缔纤维组织取代，形成向外膨出，囊状的病理性改变
      • 多见于左心室，心界扩大，ST段数周持续性抬高，超声显示反常搏动、矛盾运动，导致心衰、栓塞、室性心律失常
  • 心肌梗死后综合征
    • 发生时间：数周至数月
      • 反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，发病机制为自身免疫反应所致
  • 栓塞
    • 发生时间：1~2周
      • 左室附壁血栓脱落，造成脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞
      • 下肢静脉血栓形成，造成肺动脉栓塞，导致猝死
• 诊断与鉴别诊断
  • 心肌梗死
    • 心肌坏死标记物升高
    • 心电图特征性ST-T段改变
  • 心绞痛
    • 心肌坏死标志物阴性
    • 心电图无变化
  • 急性肺栓塞
    • 长时间卧床，P2亢进，颈静脉充盈，心电图示I导联S波显著，III导联Q波显著，T波倒置
  • 主动脉夹层
    • 突发胸背部剧烈持续性撕裂样胸痛，双上肢血压差别明显，心肌坏死标注不高
  • 急性心包炎
    • 发热、呼吸咳嗽加重，闻及心包摩擦音，ST段弓背向下，T波倒置，无病理性Q波
  • 急腹症
    • 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症
• 辅助检查
  • 心电图
    • ST段弓背向上抬高，T波倒置，病理性Q波
  • 心电图的动态改变
    • 超急性期
      • 数小时
        • T波高尖
    • 急性期
      • 数小时至数日
        • ST段抬高，病理性Q波
    • 亚急性期
      • 数日至数周
        • ST段恢复，T波倒置
    • 慢性期
      • 数周后
        • T波倒置，也可恢复
  • 心电图对心梗部位的定位
    • 前间壁
      • V1.V2.V3
        • 左前降支近端、间隔支
    • 局限前壁
      • V3.V4.V5
        • 左前降支及其分支
    • 前侧壁
      • V5.V6.V7、aVL、I
        • 左前降支中部或左回旋支
    • 高侧壁
      • I、aVL
        • 左回旋支
    • 广泛前壁
      • V1~V5
        • 左前降支近端
    • 下壁
      • II.III、avf
        • 右冠脉、回旋支、前降支远端
    • 后壁
      • V7、V8
        • 后降支
  • 放射性核素检查
    • 评价心肌存活性
      • 首选正电子发射计算机断层扫描(PET）
        • 观察心肌代谢
  • 超声心电图
    • 诊断室壁瘤和乳头肌功能失调
  • 心肌酶学指标
    • 肌红蛋白
      • SMB
        • 2小时内升高
          • 12小时高峰
            • 持续24-48小时
              • 临床意义：最早时间
    • 肌钙蛋白I
      • cTnI
        • 3~4小时升高
          • 11~24小时高峰
            • 持续7~10天
              • 临床意义：最特异
    • 肌钙蛋白T
      • cTnT
        • 3~4小时升高
          • 24~48小时高峰
            • 持续10~14天
              • 临床意义：最特异
    • 肌酸激酶同工酶
      • CK-MB
        • 4小时内升高
          • 16~24小时高峰
            • 持续3~4天
              • 临床意义：反应梗死范围，高峰出现时间判断溶栓是否成功
• 体征
  • 发病2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致
  • 心尖区出现粗糙收缩期杂音，为二尖瓣乳头肌失调或断裂
  • 室间隔穿孔为胸骨左缘2-4肋间，粗糙的收缩期杂音
• 记忆：腹包肺是夹心的