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呼吸系统
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编辑于2023-07-13 11:21:16
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呼吸系统🫁
阻塞性
慢性支气管炎
定义：支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症（不知道具体病因）
病因
吸烟🚬：最主要外源性因素
环境
临床表现
症状
咳嗽：晨间咳嗽为主
咳痰
喘息或气急
体征
急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音
诊断标准（3➕2）
慢性咳喘痰，每年至少持续3个月，连续两年
反复发作咳喘痰
排除其他心、肺疾病
指标
MMEF下降⬇️
FEF50%和FEF75%下降⬇️
肺气肿（慢支发展而来的）
定义：末梢肺组织因空气含量增多（呼不出去）而持续性扩张并伴有肺泡间隔破坏（肺泡扩张、融合），导致的肺体积膨大、功能降低的疾病。
病因：慢性支气管炎继发引起
临床表现
呼气性呼吸障碍
体检：望诊桶状胸；听诊呼吸音减弱；触诊语颤减弱（气多水多）；叩诊过清音
肺功能检查：RV/TLC>40% （RV：残气量 TLC：肺总量）
X线表示两肺透亮度增加（黑色）
慢性阻塞性肺疾病COPD
定义：不完全可逆的持续性气流受限 （慢支➕肺气肿 ➡️进一步发展）
常见人群：长时间吸烟的老年人🚬👴
发病机制：主要中性粒细胞
症状和体征
慢性咳喘痰、呼衰、胸闷
肺气肿体征
检查
肺功能检查：FEV1/FVC<70%确诊不完全可逆的气流受限（第一秒率呼吸）
FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标
胸部X线检查
症状评估
症状评估：mMRC量表（0-4级） 用力走 快走 平地走 100米 不能走
肺功能评估GOLD：FEV1%预计值（80 50 30四级）
并发症
慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因
自发性气胸
慢性肺源性心脏病（压迫血管）
治疗
稳定期
戒烟
支气管扩张药💊最主要药物
糖皮质激素（对于高风险病人）
祛痰药
长期家庭氧疗（LTOT）
使用指征
PaO2<55mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症（5588）
PaO2 55-60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症
鼻导管低浓度吸氧>15h，氧流量1-2L/min 目标：PaO2>60mmHg或SaO2>90%
急性加重期（主要由感染引起）
低浓度吸氧
抗生素
支气管扩张剂
糖皮质激素
机械通气
支气管哮喘
定义：慢性气道炎症和高反应性（AHR）的异质性疾病（与免疫相关），受刺激可反复发作咳喘痰，夜间或清晨加重。可逆性气流受限
AHR具有家族遗传性
病因：环境和遗传
好发于年轻人👱
发病机制
气道免疫-炎症机制：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞、巨噬细胞
神经调节机制
症状及体征
最主要：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
病情危重时，沉默肺、寂静胸（哮鸣音消失）
节律性（夜间或凌晨发作）
季节性（秋冬季节发作加重）
可逆性（能明显缓解症状）与COPD最主要鉴别点
鉴别：咳嗽变异型哮喘
干咳胸闷，多种治疗无效，夜晚加重
辅助检查
肺功能检查（用于诊断和鉴别哮喘）
通气功能：呼气流速指标全面下降
支气管激发试验：测定气道反应性（AHR） 用于非哮喘发病期
支气管舒张试验：测定气流受限的可逆性 用于哮喘发作期 与COPD鉴别
PEF变异率（晚上才有变化，提示可逆性）与COPD鉴别
免疫学检查
血气分析（用于诊断哮喘严重程度）
早期呼吸性碱中毒
晚期呼吸性酸中毒或代酸（缺氧明显）
严重程度
轻度
中度
有奇脉
脉率：100-120次/分
PaO2:60-80mmHg
重度
有奇脉
脉率：>120次/分
端坐呼吸
PaO2:<60mmHg
呼吸频率：>30次/分
危重
呼吸音减弱甚至消失
严重低氧或高二氧化碳血症
嗜睡、意识模糊
胸腹矛盾运动
寂静胸、沉默肺
二级呼衰
治疗
🌟和copd 治疗区别
发作期：快速缓解，先解痉（短效药）
首选β2-激动剂（SABA）
轻度：间断吸入SABA
中度：持续吸入SABA，联合抗胆碱、口服激素
重度：持续吸入SABA，尽早静脉激素
重度危重具体治疗（一补二纠三补碱，氧疗两素两兴奋） 一补：补大量补液 二纠：纠正酸碱平衡、电解质 三补碱：碳酸钠、抗胆碱药、氨茶碱 氧疗：吸氧 两素：抗生素、糖皮质激素 两兴奋：短效β受体激动剂持续雾化吸入，机械通气兴奋呼吸肌 （机械通气尤其用于危重）
危重：机械通气
稳定期：先抗炎（长效药）
首选口服糖皮质激素ICS（最有效药物）
β2受体激动剂（LABA与ICS联合是最常用哮喘控制性药物）
感染性
支气管扩张症 （常继发感染出现，因感染破坏气管）
定义
肺内细、小支气管持久性扩张为特征的慢性呼吸道疾病
以咳嗽、大量脓痰、反复咳血为主要临床特点
四层痰：泡沫、黏液、化脓、坏死
干性支扩：反复咯血为唯一症状，无咳嗽咳痰
人群：年轻人👱
病因病机
病因
最常见严重的支气管-肺部感染（肺炎链球菌）
肺结核
麻疹或百日咳
肺癌
先天性丙种球蛋白缺乏症
免疫低下
病机：官腔受外力牵拉及弹性破坏不能回缩而扩大
病变
部位：左肺下叶（狭窄，易存细菌）
观察：管状或囊状扩张
临床表现
症状
三反复： 咳嗽咳痰，反复咳血（小动脉破裂，量大），反复肺部感染
四分层：痰液
胸痛（可累及胸膜）
体征
固定而持久的局限性湿罗音（肺炎游走）
晚期杵状指（慢性缺氧表现）
辅助检查
X线首选
CT确诊一线方法，金标准
双轨征（两边液体白，中间气体黑）
印戒征（跟血管伴随走形时，管壁亮，旁边血管亮）
诊断
三反复
固定持久局限性湿罗音
HRCT（高分辨率CT）
治疗
控制感染（最重要药物）
祛除痰液：体位引流（病变肺处于高位）、引流（雾化）、祛痰剂（痰少量多次排出）
手术治疗（指征）
反复急性感染
大咯血
病变范围不超过2个肺叶
年龄不超过40岁
身体情况适应
肺炎
概述
定义
病因
体征
语颤增强
分类
按解剖
大叶
小叶
间质
按病因
细菌
病毒
真菌
按环境
CAP（医院外）
往往不留痕迹
肺炎链球菌最常见
诊断标准
社区发病
肺炎相关临床表现
新出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道症状加重并伴有脓性痰，伴或不伴有胸痛/呼吸困难/咯血等
发热
闻及湿罗性音（或）肺部实变体征
外周血白细胞数>10✖️10^9/L或<4✖️10^9/L，伴或不伴有细胞核的左移
影像学表现
新出现的片状、斑片状浸润影或伴间质性改变，伴或不伴胸腔积液
HAP（医院内）
多组织坏死
革兰阴性菌常见，金葡菌
诊断标准
医院内发病🏥
临床表现
发热，T>38度🌡️
脓性气道分泌物
外周血白细胞数>10✖️10^9/L或<4✖️10^9/L
影像学表现
X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、磨玻璃影、实变影
重症肺炎评估（符合1项主要或>=3项次要）
主要
呼吸：需要气管插管行机械通气治疗
循环：浓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
次要
🫁：呼吸频率>=30次/分
PaO2/FiO2<=250mmHg（氧和指数）
多肺叶浸润
🧠：意识障碍和（或）定向障碍
肾：血尿素氮>=20mg/dl（高尿毒血症）
心️：收缩压<90mmHg（低血压）
各论（按病因分类肺炎）
细菌性肺炎（最常见）
肺炎链球菌肺炎SP（大叶性肺炎）（最常见）
特征
在肺泡不累及气管
多发年轻人
一般不引起组织结构破坏，🈚️空洞
致病力：荚膜
病理：分为充血期、红肝变期（痰液呈铁锈色时期）、灰肝病期、消散期
临床表现
症状
起病急，寒战、高热、胸痛
发病前受凉，劳累，醉酒，上呼吸道感染等
咳铁锈色痰
体征
早期肺部体征无明显异常
肺实变后叩诊浊音，语颤增强，可闻呼吸音
消散期可闻湿啰音
口角即鼻周有疱疹
并发症
胸膜炎
心包炎
休克
脓胸
诊断
痰培养为金标准
CT：支气管充气症（树枝样）
治疗
首选抗生素：青霉素
抗生素治疗肺炎72h后对病情进行评价
不能单独使用大环内酯类抗生素
葡萄球菌肺炎（小叶性肺炎）：急性肺化脓
特点
累及支气管，肺泡
🉑️入血到达全身各处，游走
脓性伴血痰
毒性，引发空洞，脓胸，液气囊腔
临床表现
症状
起病急，寒战，高热，胸痛
痰脓性，量多，血丝或脓血状
毒血症明显
多发老、幼
体征
早期🈚️体征
后可出现两肺散在性湿啰音
病变较大可出现气胸或脓气胸
X线显示（特征性表现）
常为单个或多发的液气囊腔
阴影的易变性：一处炎症炎性浸润消失，另一场出现新的或很小的单一病灶发展为大片阴影
治疗
耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 （对青霉素具有耐药性）
肺炎克雷伯杆菌
特点
病史：老年男性👴、全身衰竭、营养不良、COPD、DM
起病急
砖红色胶冻样痰
体征
X线显示：蜂窝状脓肿，叶间隙下坠
治疗
β内酰胺类药物，重症联合氨基糖苷类或喹诺酮类
军团菌
症状
常伴有肺外表现
水样腹泻，消化道出血
多脏器衰竭
检查
X线：斑片状影或肺段实变
治疗
首选大环内酯类
其他病原体所致肺炎
支原体肺炎（间质性肺炎）
特点
好发于旅游后的年轻人
临床表现
起病缓（潜伏期2-3周），干咳
儿童和青少年易感
症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染😷
刺激性咳嗽，阵发性剧咳为典型表现
肺部体征不明显
胸部体格检查与肺部病变程度常不对称
体温正常后仍有咳嗽
肺外表现明显，如：皮炎红斑
3-4周可自行消散
诊断
冷凝集试验阳性首选实验
Ig M抗体作为确诊依据，提示近期感染 Ig G提示往期感染
X线：节段分布，多见于肺下野
治疗
大环内酯类抗生素首选，如：红霉素
衣原体肺炎
大部分为轻症，发病常隐秘
病毒性肺炎（间质性肺炎，偶有实变）
病因（常见病毒）
甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、副流感病毒等🦠
临床表现
起病急，发热
免疫低下人群
咳嗽，少痰或白色黏液
无显著肺部特征
治疗
对症治疗，氧疗为主
真菌性肺炎
念珠菌
多见长时间住院的老年人感染
曲霉菌
变态性支气管肺曲霉病首选糖皮质激素治疗
有晕轮征和新月体征🌙
肺脓肿
定义
早起为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成（局灶性）
多个直径小于2cm的空洞也称为坏死性肺炎
多种病原菌引起
高热、咳嗽、大量脓臭痰
X线表示含气液平的空洞
青壮年多见，男多于女
病因
吸入性（最常见）：厌氧菌最多见
仰卧位，好发右肺上叶后段或下叶背段 “仰望后背”最常见
坐位，好发于下叶后基底段 “坐后垫底”
右侧卧位，好发于右上叶前段或后段 “前后左右”
血源性：金葡菌多见
多发，双肺弥漫
好发于两肺外周部
继发性
临床表现
急性吸入性肺脓肿
早期全身中毒/呼吸道症状，后期三层痰
慢性吸入性肺脓肿
反复发作，多见老年人
血源性肺脓肿
先有原发性表现，后出现肺部症状，极少咯血
体征
初起无体征
肺脓腔增大可出现空嗡音
病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征
慢性可能有杵状指
检查
血常规：白细胞、中性粒细胞增高为主，核左移明显，常有毒性颗粒
X线首选：空腔、气液平面
CT：气体空洞型、咯血、空嗡声
痰培养和血培养金标准，确诊
治疗
厌氧菌：青霉素 金葡菌：耐青霉素酶的半合成 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA耐药菌）：万古霉素 革兰氏阴性杆菌：第二、三代头孢➕氨基糖苷类 治疗后先炎症消失再脓腔缩小
抗感染：抗生素治疗（6-8周）
体位痰液引流
化痰药
手术治疗
指征
病程超过3月，脓腔>5cm
脓腔反复感染不能闭合
并发支扩和大咯血
并发脓胸经抽液及冲洗质量不佳
急性肺脓肿抗生素治疗
首选：青霉素
肺结核
病因：致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌（抵抗力强）
传播
空气、飞沫传播
婴幼儿、老人、HIV感染者、免疫抑制剂者易感
分类
原发型（我强敌弱）
特点
症状轻微类似感冒
X线特征
肺部原发灶、淋巴管炎、肺部淋巴结肿大，三者呈哑铃性
急性血行传播型（敌强我弱）
特点
起病急，全身毒血症状，合并结核性脑膜炎和其他脏器结核
X线特征
满肺大小、密度、分布均匀的粟粒状结节
亚急性慢性血行传播型
X线特征
大小、密度分布不均匀的粟粒性结节
继发型
特点
缓慢、咳嗽、咯血
X线特征
浸润型：成人最常见
干酪型🧀️：最严重，毛玻璃阴影
空洞型：干酪溶解后形成
纤维空洞型：厚壁，肺门抬高和肺纹理呈“垂柳状”，纵膈向患侧移位
结核球：中间钙化液化，不是实的，外表光滑
临床表现（咳嗽咳痰胸痛，午后低热盗汗）
呼吸系统症状
咳嗽咳痰
咯血（少量咯血多见）
胸痛：累及胸膜
呼吸困难：干酪型肺炎和大量胸腔积液
全身症状
发热为最常见的症状，长期午后低热，盗汗
低热盗汗：结核，淋巴瘤
辅助检查
常规首选X线（只要有结核就会有痕迹）
病变多在上叶的尖后段，下叶背段，后基底段（血流不充分）
痰结核分枝杆菌检查是确诊的主要方法（抗酸杆菌）
痰培养为金标准
结核菌素试验，呈阳性
治疗
治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合，短程化疗6-9月
菌群特征及对药物的敏感性
常用药（副作用）
异烟肼INH，H
周围神经炎，药物性肝炎（烟-炎）
利福平RFP，R
肝功能受损，过敏
吡嗪酰胺PZA，Z
高尿酸，关节痛，肝损伤
链霉素SM，S
耳、肾毒性，前庭功能损害（恋人喜欢耳肾）
乙胺丁醇EMP，E
视神经炎
对氨基水杨酸PAS，P
胃肠不适
肺癌
病因：吸烟是首要原因🚬
分类
按解剖学
中央型肺癌，以鳞癌和小细胞肺癌为主
周围型肺癌，以腺癌，大细胞癌多见
按组织病理学
非小细胞肺癌NSCLC
鳞癌
腺癌
大细胞癌
小细胞肺癌SCLC
类癌
临床表现
原发肿瘤引起的症状（侵犯到肺部）
刺激性咳嗽，阵发性干咳
痰血或咯血：中央型肺癌🉑️引起大咯血
气短或喘鸣
发热（癌肿坏死，癌性发热）
体重下降
肺外胸内扩展的症状
胸痛
声音嘶哑（多见左侧喉返神经受压）
吞咽困难
上腔静脉压迫症状
胸水
Horner综合征
压迫交感神经
同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗
压迫臂丛神经
同侧肩关节，上肢内侧剧痛，异常
胸外转移引起的症状（小细胞肺癌多见）
转移中枢神经系统
转移骨骼
转移腹部
转移至淋巴结（锁骨上淋巴结是常见转移部位）
胸外表现（非转移性，合并其他病）
内分泌综合征
骨骼-结缔组织综合征
TNM分期（x未发现，0未转移）
原发肿瘤T（肿瘤直径3 5 7cm T1-4）
T1:小
T2:主要在肺内
T3:主要在胸部
T4:侵犯到其他脏器，纵隔等
区域淋巴结N
N1:支气管周围和同侧肺门淋巴结转移
N2:同侧纵隔或隆突下淋巴结转移
N3:对侧纵隔、肺门、淋巴结转移
转移M
M1:远处转移
辅助检查
X线检查首选
中央型：肿瘤向外生长，肺不张下缘呈倒S
周围型：毛刺样球形，肿瘤中心部分液化坏死，偏空洞
肺泡细胞癌：多发转移阴影，弥漫性
磁共振显象
PET- CT：看转移
痰脱落细胞检查
支气管镜
针吸细胞学活检
治疗
SCLC 转移早，化疗为主
NSCLC 早期手术治疗，后期综合化疗放疗
间质性肺疾病ILD
肺间质：淋巴、血管、神经等 间质性肺疾病（ILD）：一组疾病，侵犯肺泡壁，肺泡腔（不是肺泡实质）及其周围血管淋巴。 病变后会侵犯实质，最终成为弥漫性实质性肺疾病（DPLD），最终可致呼吸衰竭。
总论
临床表现
呼吸困难（肺穿紧身衣）
限制性通气障碍（病变挤压肺泡，氧气进不来）
换气功能障碍（血管病变，氧气进不来血管）
两下肺可闻爆裂音（velcro音）及湿罗音（肺泡塌陷，推开肺泡产生的声音）
缺氧表现：杵状指，紫绀
肺动脉高压和肺心病
进行性加重气短，不可逆的破坏，纤维化
辅助检查
肺功能检查
肺顺应性下降，限制性通气障碍
弥散功能减退（DLCO）
肺容量降低，FEV1/FVC正常
X线表现
磨砂玻璃状影，小结节，网状条纹状阴影，小蜂窝状阴影
特发性肺纤维化IPF（病因不明确）
概述
慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎
多见于老年人👴
发病机制
肺泡上皮细胞反复发生微小损伤后的异常修复
临床表现（肺喘紧身衣）
活动性呼吸困难，进行性加重，干咳，镇咳药效果不佳
呼吸性爆裂音，双肺底部最为明显
辅助检查
实验室检查；无特异性
肺功能：限制性通气障碍
BALF：嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞增多
X线：两肺底部的、周边的、胸膜下网状蜂窝变（HRCT特征性表现为诊断主要依据，首选检查）
治疗
肺移植最有效（疾病不可逆）
对症治疗
结节病
概述
病因不明的系统性肉芽肿性疾病
可累及多系统，主要为肺、淋巴系统，其次皮肤、眼
非干酪样上皮样细胞肉芽肿
好发于中青年女性
临床表现
急性结节病（红肿热痛）
三联征：双肺门淋巴结肿大、结节性红斑、关节痛
发热、肌肉痛
亚急性/慢性结节病
辅助检查
X线结节病分期（0-4期）
0期：检查阴性
1期:两侧肺门，纵隔淋巴结肿大（敌人在门口）
2期:1➕伴肺浸润影（门口门内都有）
开始缺氧明显
3期：仅见肺部浸润影（都在门内）
4期:肺纤维化、肺大疱、肺囊肿（门内破坏）
HRCT检查首选
活检金指标，确诊
治疗
无需治疗：无症状无异常
治疗指征
症状明显
常有泼尼松0.5mg/kd，逐渐减量，疗程6-24月
无效可用免疫抑制剂，复发率高
肺血拴拴塞症PTE
定义：静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支
危险因素
深静脉血栓形成DVT（早期）➡️引起肺血栓的血栓PTE（晚期）
DVT和PTE实质为一种疾病过程在不同部位，两者合称为静脉血栓栓塞症VTE。 DVT：在深静脉管腔内形成血栓 PTE：静脉系统或右心的血栓
Virchow三要素（DVT和PET共同危险因素）
静脉血液淤滞
静脉系统内皮损伤
血液高凝状态
病理（引起症状）
循环系统（血液不入心）
全身血液减少，血压降低➡️右冠脉血液减少➡️右心衰/损伤
呼吸系统
V/Q升高（通气/血流比例失调）➡️缺氧
低氧血症最主要机制： 肺栓塞：V/Q比例失调 COPD：肺泡通气量下降 间质性肺疾病ILD：弥散障碍
肺梗死
慢性肺动脉高压
临床表现
循环系统
血压下降，休克
胸痛
颈静脉怒张，肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音（高危）
呼吸系统
呼吸困难
咯血（肺梗死）：常为少量咯血
肺梗死三联征：呼吸困难，胸痛，咯血
发绀（提示多范围栓塞）
濒死感
特点：双、右、下肺多见
辅助检查
首选
血气动脉分析
心电图
X片
超声心动图
确诊
CT肺动脉造影金指标，最常用
PTE分型（血压、右心室）
低危：两个都OK
中危：血压OK，右心室功能不全
高危：低血压或心源性休克，右心室功能不全（都不OK）
治疗
一般治疗
监测生命体征，绝对卧床，保持大便通畅不能用力
抗凝治疗（预防药物）
肝素
华法林（出血用维生素k拮抗）
栓子来源明确：口服华法林至少3⃣️月
栓子来源不明确：6⃣️月
肺心病或长期存在危险因素：12月或以上，甚至终身服药
溶栓治疗（rt- PA）
适用于
大面积肺栓塞（高危：首选溶栓）
次大面积但无禁忌症（中危：抗凝➕溶栓）
血压和右心室均正常不能用（低危：抗凝）
禁忌症
活动性出血和近期自发性颅内出血
慢性肺源性心脏病（肺心病）
定义
支气管-肺组织，胸廓，肺血管病变
➡️导致肺血管阻力增加，肺动脉高压（关键环节）
引起肺动脉高压因素： 缺氧（最主要）、高碳酸血症、酸中毒、肺血管解剖性结构改变、血液黏稠度增加、血容量增加➡️肺血管收缩➡️肺动脉高压 氧疗是降低肺动脉高压的首选治疗
➡️右心室结构和功能改变
代偿期：原有肺、胸疾病的各种症状体征
失代偿期：呼吸衰竭，心力衰竭
病因
COPD最常见（引起缺氧，血管收缩）
缺氧是肺动脉高压最常见的因素
胸廓运动障碍
肺血管疾病：肺血栓栓塞
临床表现
代偿期
症状：咳嗽咳痰呼吸困难
体征（COPD➕右心室）
不同程度发绀和肺气肿体征
三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥厚（收缩力增强）
失代偿期
呼吸衰竭
症状：呼吸困难加重，甚至肺性脑病
体征：颅内压升高表现；腱反射减弱或消失
右心衰竭
症状：气促更明显
体征
剑突下可闻及收缩音杂音，甚至舒张期杂音（舒张期奔马律）
肝颈静脉回流征阳性
腹腔积液征
辅助检查
X线检查
肺动脉段明显突出或高度>=3mm（肺高压）
心电图
超声心电图（淤血导致右心肥厚）
右心室流出道内径>=30mm
右心室内径>=20mm
左、右心室内径比值<2
右肺动脉内径>=18mm或肺动脉干>=20mm
右心室流出道/左心房内径>1.4
并发症
肺性脑病（慢性肺心病死亡的首要原因）
电解质紊乱
心律失常（常见室上早搏和心跳过速，房性期前收缩，紊乱性房速）
休克
消化道出血
治疗（先治肺再治心）
积极控制感染（关键）
控制呼吸衰竭
控制心衰：强心利尿扩血管
防治并发症
鉴别诊断
冠心病
风湿性心脏病
胸腔积液
被覆在肺的表面，与肺紧密结合的胸膜，被称为脏胸膜；而贴附于胸内筋膜内面、膈上面和纵隔侧面的胸膜，则是壁胸膜。
胸水循环机制
胸膜腔内液体由壁层胸膜产生
液体主要由壁层淋巴微孔吸收
脏层胸膜对胸水循环作用小
病因
胸膜毛细血管内静水压增高（心、肝、肾）
漏出液（被动）
胸膜通透性增加（炎症、风湿免疫、肿瘤）
渗出液（主动）
症状
呼吸困难最常见症状
体征
少量积液：无明显体征
中至大量积液：触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音降低或消失
辅助检查
胸腔穿刺
漏出液与渗出液区别（高渗）：0.5 0.6
结核性与肿瘤性胸水鉴别
结核性胸水ADA>45
恶性胸水ADA<45
X线及CT
治疗
结核性胸膜炎治疗
一般治疗
抽耶治疗
首次抽液不要超过700ml
每次抽液不要超过1000ml（抽太多引发复张后肺水肿或循环衰竭）
出现胸膜反应（头晕冷汗心悸）立即拔针休息
抗结核治疗
糖皮质激素
睡眠呼吸暂停低通气综合征
呼吸衰竭与呼吸支持技术
定义
各种原因引起的肺通气和肺换气功能障碍➡️导致低氧血症（或）高碳酸血症➡️引起一系列相关临床表现
海平面大气压下，静息状态、呼吸空气条件下
PaO2<60mmHg或伴有PaCO2>50mmHg
分级
按血气分析
Ｉ型：PaO2<60mmHg，PaCO2正常（只有低氧）
II型：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg（低氧伴有二氧化碳潴留）
按病程
急性
慢性
慢性加急
治疗
治疗原则
保持呼吸道通畅
纠正缺氧和二氧化碳潴留
改善通气
治疗病因和去除诱因
措施
通畅气道
祛痰
支气管扩张剂
呼吸道湿化和雾化
抗感染：感染为呼衰最常见诱因
氧疗（解决低氧，不解决二氧化碳潴留）
缺氧不伴二氧化碳潴留：吸高浓度氧<40%
缺氧伴有二氧化碳潴留：吸低浓度氧<33%
维持PaO2>60mmHg
纠正酸碱失衡和电解质紊乱
呼吸性酸中毒：改善通气
呼酸合并代酸：改善通气，补碱（碳酸氢钠）
呼酸合并代碱：降二氧化碳过快或补碱太多（医源性）
呼吸兴奋剂：促进CO2排出，对中枢抑制、嗜睡患者有用，对疲劳性呼衰甚至加重病情（洛贝林或尼克刹米）
糖皮质激素应用
消化道出血防治
机械通气