内科-消化道出血

本篇主要介绍了上消化道出血的相关概念、病因病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法等内容。还有一些下消化道出血及不明原因的消化道出血相关概念。 可用于专业复习参考。

消化道出血（ gastrointestinal bleeding ）

• • 概述
    • 常规消化内镜检查和 X 线小肠钡剂检查或小肠 CT 不能明确病因的持续或反复发作的出血称不明原因消化道出血
      • 临床上占消化道出 血的3%~5％左右
  • 病因
    • 常见的病因有血管异常、新生物、 Meckel 憩室、异位静脉曲张、胆道出血、乳糜泻等
  • 诊断
    • 注意常规内镜容易被遗漏的病灶：血管病变、息肉、食管裂孔疝内的糜烂和位于视野盲区的病变
    • 多次胃镜和结肠镜检查均未能发现出血病变者，多为小肠出血
    • 外科手术探查是不明原因消化道出血最后的检查手段，探查时可辅以术中内镜检查
  • 治疗
    • 不明原因消化道出血主要是病因治疗
• 不明原因消化道出血
• • 病因
    • 肠道原发疾病
      • 肿瘤和息肉；炎症性病变；血管病变；肠壁结构性病变；肛门病变
    • 全身疾病累及肠道
  • 诊断
    • 除外上消化道出血
      • 下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血
    • 下消化道出血的定位及病因诊断
      • 病史：年龄；出血前病史（结核病、血吸虫病、腹部放疗史）；粪便颜色和性状；伴随症状
      • 体格检查应特别注意
        • 皮肤黏膜检查有无皮疹、紫癫、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大
        • 腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块
        • 一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿块
      • 实验室检查
        • 常规血、尿、粪便及生化检查；疑伤寒者肥达试验；疑结核者结核菌素
      • 影像学检查
        • 结肠镜；小肠镜；胶囊内镜；小肠CT或MR造影（CTE或MRE)； X线钡剂造影；核素扫描或选择性血管造影
      • 手术探查
  • 治疗
    • 一般急救措施及补充血容量
    • 止血治疗
      • 凝血酶；内镜下止血；血管活性药物；动脉栓塞治疗；紧急手术治疗
    • 病因治疗
• 下消化道出血（ lower gastrointestinal hemorrhage ）
• 治疗
  • 抗体克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位
  • 一般急救措施
    • 卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食
    • 严密监测病人生命体征；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮
  • 积极补充血容量
    • 如遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血
    • 紧急输血指征
      • 收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg
      • 血红蛋白＜70g/ L 或血细胞比容＜25%
      • 心率增快（>120次／分钟）
  • 止血措施
    • 食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施
      • 详见“肝硬化”
    • 急性非静脉曲张性上消化道大量出血的止血措施
      • 抑制胃酸分泌的药物；内镜下止血治疗；手术治疗；介入治疗
• 诊断
  • 上消化道出血诊断的确立
    • 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或粪便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：
      • 排除消化道以外的出血因素
        • 咯血与呕血的鉴别；排除口、鼻、咽喉部出血； 排除进食引起的黑便（动物血、炭粉、铁剂或铋剂等）
      • 判断上消化道还是下消化道出血
        • 呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血； 而血便大多来自下消化道出血； 上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便
  • 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
    • 休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断
      • 如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度＞15~20mmHg)、心率加快（上升幅度＞10次／分钟），则提示血容量已明显不足，是紧急输血的指征
      • 如收缩压＜90mmHg、心率＞120次／分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则提示已进入休克状态，需积极抢救
  • 出血是否停止的判断
    • 由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标
    • 临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血
      • 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进
      • 周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化
      • 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高
      • 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
      • 胃管抽出物有较多鲜血
  • 出血的病因诊断
    • 临床与实验室检查
      • 有服用非甾体抗炎药或应激状态者，可能为 NSAIDs 溃疡或应激性溃疡或急性糜烂出血性胃炎
      • 过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血
      • 对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性
    • 胃镜检查
      • 目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法
      • 一般主张胃镜检查在出血后12~48小时内进行，也称急诊内镜检查
        • 在急诊胃镜检查前需先补充血容量、纠正休克、改善贫血，并尽量在出血的间歇期进行
    • 其他检查
      • X 线钡餐检查；腹腔动脉造影；小肠镜等
  • 危险性预测
    • 提示预后不良危险性增高的主要因素有
      • 高龄患者；有严重的伴随疾病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）; 休克、血红蛋白浓度低、需要输血者；无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者；胃镜检查见到消化性溃疡活动性出血，或近期出血征象如溃疡面上暴露血管或有血痂
• 临床表现
  • 呕血与黑便
    • 呕血
      • 如出血后血液在胃内经胃酸作用变成酸化血红蛋白呈咖啡色；如出血速度快而出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，为鲜红或有血块
    • 黑便
      • 血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，当出血量大，血液在肠道内停留时间短，粪便可呈暗红色
  • 失血性周围循环衰竭
    • 多见于短时间内出血量>1000ml患者
      • 头昏、心悸、乏力，平卧突然起立时发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等，重者休克
    • 单次出血量＞血容量20%
      • 血容量计算：人体重的8%
      • 消化道大出血
        • 休克
  • 贫血
    • 一般须经3~4小时以上才出现贫血，出血后24~72小时血液稀释到最大限度
    • 急性出血患者为正细胞正色素性贫血，出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血
    • 上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数可升达（10~20)x10^9/ L ，血止后2~3天恢复正常
  • 发热
    • 上消化道大量出血后可出现低热（一般不超过38℃，无需使用抗生素），持续3~5天降至正常
      • 与血容量减少、贫血、周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关
  • 氮质血症
    • 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症
    • 一般于出血后数小时血尿素氮开始上升，约24~48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L ，出血停止后3~4日后降至正常
• 病因
  • 上消化道疾病
    • 食管疾病
      • 食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管损伤
    • 胃十二指肠疾病
      • 消化性溃疡（最常见）、Zollinger-Ellison综合征、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变等）、胃息肉、胃手术后病变等
      • 其他病因
        • 服用非甾体消炎药（ NSAIDs )、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物；胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核 等
  • 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病
  • 上消化道邻近器官或组织的疾病
    • 胆道出血；胰腺疾病；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠；纵隔肿瘤或脓肿破入食管
  • 全身性疾病
    • 血管性疾病（过敏性紫癜）；血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血等）；尿毒症（尿素刺激消化道黏膜水肿出血）；结缔组织病（血管炎、系统性红斑狼疮等）；急性感染；应激相关胃黏膜损伤
• 上消化道出血（ upper gastrointestinal hemorrhage ）
• 概述
  • 消化道出血是指从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上、中、下消化道出血，其中，60%~70％的消化道出血源于上消化道
    • 以十二指肠乳头、回盲瓣为划分标志，将消化道划分为三部分
      • 从口腔至十二指肠乳头段消化道为上消化道（ upper - gut )
      • 从十二指肠乳头至回盲瓣的小肠肠段为中消化道（ mid - gut )
      • 从回盲瓣至肛门段消化道为下消化道( lower - gut )

消化道出血病因

• 黏膜出血
  • 黏膜；血管畸形；肿瘤
• 其他部位出血经消化道排出