周围神经疾病

神经病学——三叉神经痛、特发性面神经麻痹、吉兰巴雷综合征，周围神经是指嗅、视神经以外的脑神经和脊神经、自主神经及其神经节；周围神经疾病是指原发于周围神经系统结构或功能损害的疾病。

周围神经疾病

• 概述
  • 周围神经：是指嗅、视神经以外的脑神经和脊神经、自主神经及其神经节
  • 周围神经疾病是指原发于周围神经系统结构或功能损害的疾病
• 三叉神经痛
  • 概述
    • 主要行程
      • 脑桥基底部与小脑中脚交界处出入脑→在三叉神经压迹处扩大三叉神经节→发出三大支→三叉分别经过眶上裂、圆孔、卵圆孔入颅
    • 分支
    • 定义
      • 三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状，称三叉神经。常于40岁后起病，女性较多。( 八年制第二版)
      • 三叉神经痛是原发性三叉神经痛的简称，表现为三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛(第八版)
    • 分类
      • 三叉神经痛可分为原发性(症状性)三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。
      • 原发性三叉神经痛是指具有临床症状，但应用各种检查未发现与发病有关的器质性病变。
      • 继发性三叉神经痛除有临床症状，同时临床及影像学检查可发现器质性疾病如肿瘤、炎症、血管畸形等。
  • 病因
    • 周围学说：病变位于半月神经节到脑桥间后根部分，是由于多种原因引起的压迫所致
    • 中枢学说：一种感觉性癫痫样发作，异常放电部位可能在三叉神经脊束核或脑干
  • 发病机制
    • 三叉神经脱髓鞘→异位冲动&伪突触传递
  • 病理
    • 神经节细胞消失、神经纤维脱髓鞘&髓鞘不规则增厚、轴索蜕变、变形、扭曲
    • 电镜下：朗飞结附近轴索内集结大量线粒体
  • 临床表现
    • ①成年及老年人多见，>40岁占(70%-80%)，女：男=2~3: 1 ②疼痛局限于1 & 2个分支，上颌支、下颌支常见，多为单侧，面颊\上下颌\舌部明显电击\刀割\撕裂样剧痛，数秒至1~2分，突发突止,间歇期正常 ③扳机点/触发点：轻触口角\鼻翼\颊部\舌诱发，不敢洗脸\进食\讲话，面色憔悴
    • 疼痛的特性
      • 先兆：发作前多无先兆，疼痛骤然来临由骤然停止，发作间期无疼痛感。
      • 性质：为电击样、闪电样、刀割样；疼痛发作严重时，面部可扭曲或凝固。
      • 持续时间：每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1~2分钟骤然停止。每次发作一般不超过2分钟，但发作后患者可有面部残留钝痛或烧灼感。
      • 频率：早期发作较少，可数日一次，以后多逐渐加重，甚至数分钟一次。病程可周期性发作，周期数周至数月。
      • 痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牵向一侧。
      • 伴发症状：面部潮红，皮肤温度增高，结膜充血、流泪、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。
  • 辅助检查
    • 神经电生理
      • 电刺激三叉神经分支并观察眼轮匝肌及咀嚼肌的表面电活动，判断三叉神经的传入及脑干三叉神经中枢路径的功能，用于排除继发性三叉神经痛
    • 影像学检查
      • 头颅MRI排除器质性病变导致的继发性三叉神经痛(颅底肿瘤、MS、脑血管畸形)
  • 诊断
    • ①疼痛的部位\性质\扳机点；②神经系统无阳性体征
  • 鉴别诊断
    • 继发性三叉神经痛
      • 面部持续疼痛\感觉减退\角膜反射迟钝
      • 常合并其他脑神经麻痹
      • 可见于MS、延髓空洞症、颅底肿瘤
      • 可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引起。
      • 面部感觉减退。
      • 疼痛为持续性，有时伴有运动支功能障碍。
    • 牙痛
      • 持续性钝痛，局限牙龈部，进食冷\热食加剧
      • X线检查可鉴别
    • 舌咽神经痛
      • 局限于舌咽神经分布区(一侧舌根、软腭、扁桃体、咽、耳道深部)的阵发性疼痛吞咽、讲话、呵欠、咳嗽常可诱发
      • 在咽喉、舌根扁桃体窝等触发点
      • 4%可卡因或1%丁卡因喷涂可阻止发作
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 卡马西平(首选)
        • ①起始剂量0.1g，3次/d，p.0；常用0.6g/d，最大1.0g/d ②最小有效维持量(0.6~0.8g/d)；有效率约70-80%，孕妇忌用 ③有效剂量2-3周，逐渐减至最小有效剂量数月
        • 副作用：头晕\嗜睡\口干\恶心\消化不良\行走不稳；数日后消失\偶有皮疹\白细胞↓，须停药
      • 苯妥英钠：0.1g 3次/d，可增至0.4g/d
      • 加巴喷丁：第1天0.3g，最大剂量1.8g/d
      • 普瑞巴林：75mg, 2次/d；可在1周内逐渐增加至150mg，2次/d
      • 氯硝西泮：初始1mg/d，可逐渐加至4~ 8mg/d, p.0；用于卡马西平&苯妥英钠无效时
      • 维生素B12：1000 2000ug，im，2~3次/周，4~8周为一疗程，部分患者可缓解疼痛
    • 封闭治疗
      • 药物无效可封闭三叉神经分支&半月神经节
      • 用无水酒精\甘油使之变性，不良反应：注射区面部感觉缺失
    • 经皮半月神经节射频电凝疗法
      • 选择性破坏择性破坏半月神经节后无髓鞘Aδ及C纤维(传导痛、温觉)，保留有髓鞘Aa及β粗纤维(传导触觉)。
      • 疗效90%以上，复发率21%至28%,重复应用仍有效
      • 并发症：面部感觉异常\角膜炎\咀嚼无力\复视\带状疱疹
    • 手术治疗
      • 传统方法：三叉神经感觉根部分切断术；γ刀治疗
      • 周围支切断术
      • 近年推荐微血管减压术:近期疗效80%
      • 并发症：听力减退&丧失、面部感觉减退、滑车\外展\面神经麻痹
  • 预后
    • 三叉神经痛很少自愈，病程呈周期性，每次发作期可数天，数周或数月不等，缓解期可达数天至数年，但往往随病程推移而缩短。
    • 预后较好，药物控制不佳时可考虑封闭、经半月神经节射频电凝、三叉神经纤维血管减压术等手术治疗，绝大部分患者可有效控制。
• 特发性面神经麻痹
  • 概述
    • 主要行程
    • 定义
      • 特发性面神经麻痹，亦称面神经炎或贝尔麻痹 是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫
  • 病因
    • 病因不明；嗜神经病毒感染
  • 发病机制
    • 骨性面神经管——面神经水肿——神经受压
    • 病毒感染——免疫反应、营养血管痉挛、神经缺血、水肿出现面肌瘫痪
  • 病理
    • 早期病理改变主要为神经水肿和脱髓鞘；严重者可出现轴索变性；以茎乳孔和面神经管内部分尤为显著
  • 临床表现
    • 任何年龄都可发生，男性略多(20-40岁多 见)
    • 急性起病，症状数小时&1~3d达高峰
    • 病初可伴麻痹侧乳突区\耳内或下颌角疼痛
    • 患侧额纹、鼻唇沟变浅或消失，眼裂增宽，闭合不全，口角歪向健侧，伴迎风流泪，舌前2/3味觉障碍，少数或有耳鸣、听觉过敏或耳部疱疹等。
  • 辅助检查
  • 诊断
    • 病前受凉吹风史，少数患者病前有耳后耳内疼痛或面部不适等前驱症状。
    • 急性或亚急性起病，一侧或双侧面部表情肌瘫痪
    • 排除其他原因所致之周围性面瘫>(小脑桥脑角、脑干病变、手术损伤、腮腺病变、格林-巴利综合征等)
  • 鉴别诊断
    • 面瘫
      • 周围性面瘫
        • ①下运动神经元损伤；②表现同侧上下面肌瘫；③常见核或核以下病变
      • 中枢性面瘫
        • ①上运动神经元损伤；②病灶对侧下部面肌瘫；③常见于脑血管病、肿瘤
    • 吉兰-巴雷综合征
      • 多为双侧周围性面瘫
      • 伴对称性四肢迟缓性瘫和感觉障碍
      • 脑脊液检查有特征性的蛋白-细胞分离
    • 耳源性面神经麻痹
      • 常继发于中耳炎、迷路炎、乳突炎等
      • 有明确的原发病史及特殊症状
    • 后颅窝肿瘤或脑膜炎
      • 起病缓慢，常伴有其他脑神经受损症状
      • 各种原发病的特殊表现
    • 神经莱姆病
      • 为单/双侧面神经麻痹
      • 常伴发热、皮肤游走性红斑
      • 可累及其他脑神经
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 改善局部血液循环，减轻面神经水肿
      • 缓解神经受压，促进神经功能恢复
    • 治疗方法
      • 药物治疗
        • 皮质类固醇
          • 尽早使用
          • 地塞米松：10~20mg/d，7~10日
          • 泼尼松30--60mg/d，po，连续5天，7~10天内逐渐减量
        • B族维生素
          • 维生素B1 100mg，维生素B12 500μg，im
        • 阿昔洛韦
          • 用于Ramsay-Hunt综合征患者
      • 理疗
        • 超短波透热疗法、红外线照射或局部热敷
      • 护眼
        • 眼罩
        • 左氧氟沙星眼药水、贝复舒眼剂
      • 康复治疗
        • 碘离子透入疗法、针刺或电针治疗等
  • 预后
    • 约80%患者可在数周或1~2月内恢复
    • 1周内味觉恢复提示预后良好
    • 不完全性面瘫1~2月内可恢复或痊愈
    • 完全性面瘫需2~8个月甚至1年时间恢复，且常遗留后遗症

周围神经疾病

• 吉兰-巴雷综合征
  • 概述
    • 吉兰-巴雷综合征(GBS)是一种自身免疫介导的周围神经病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。 临床特点为急性起病，症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和血浆交换(PE)治疗有效。
    • GBS包括 急性炎症性脱髓鞘性多发神经根神经病(AIDP)、急性运动轴索性神经病(AMAN)、 急性运动感觉轴索性神经病(AMSAN)、Miller Fisher综合征(MFS)、 急性泛自主神经病(APN)、急性感觉神经病(ASN)等亚型
  • 病因
    • 确切病因未明
    • 发病可能与空肠弯曲菌(CJ)感染有关；常引起AMAN型
    • 还可能与以下感染相关：巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒、HIV感染
    • 免疫抑制剂的应用、SLE、桥本甲状腺炎等自身免疫病合并GBS
  • 发病机制
    • 分子模拟是目前认为可能导致GBS发病的最主要的机制之一
    • 病原体某些组分与周围神经某些成分结构相同，机体免疫系统发生识别错误，自身免疫性细胞和自身抗体对正常周围神经组分进行免疫攻击，导致周围神经脱髓鞘。
  • 病理
    • 周围神经组织小血管淋巴细胞、巨噬细胞浸润
    • 神经纤维脱髓鞘
    • 严重病例可继发轴突变性
  • 分型和诊断
    • 急性炎症性脱髓鞘性多发神经根神经病(AIDP)
      • 也称经典GBS；多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘
      • 临床表现
        • 急性或亚急性起病，病前1~3周常有呼吸道或胃肠道感染症状或疫苗接种史，任何年龄、季节均可发病
        • 首发症状
          • 多为肢体对称性无力，自远端渐向近端发展或自近端向远端加重，常由双下肢开始，逐渐累及躯千肌、脑神经
          • 多于数日至2周达高峰
          • 严重病例可累及肋间肌和膈肌致呼吸麻痹
        • 发病时患者多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感等，呈手套袜子样分布，少数患者肌肉可有压痛，偶有出现Kernig征和Lasegue征等神经根刺激症状
        • 脑神经受累以双侧面神经麻痹最常见，其次为舌咽、迷走神经;(部分患者以脑神经为首发症状)
        • 自主神经功能紊乱症状较明显(心律失常、体位低血压、手足肿胀、尿便障碍)
        • GBS多为单相病程，病程中可有短暂波动
      • 辅助检查
        • 脑脊液检查
          • 特征性表现为蛋白-细胞分离，第1周蛋白含量可以正常，病后第3周改变最明显。蛋白较少超过1g/L。
          • 有的可有寡克隆区带(0B)
        • 血清学检查
          • ①部分患者血抗神经节苷脂抗体阳性。
          • ②部分患者血清可检测到抗空肠弯曲菌抗体、抗巨细胞病毒抗体等
        • 部分患者粪便中可分离和培养出空肠弯曲菌
        • 神经电生理
          • 主要根据运动神经传导测定，提示周围神经存在脱髓鞘性病变，在非嵌压部位出现传导阻滞或异常波形离散对诊断脱髓鞘病变更有价值
        • 活检
          • 可见有髓纤维脱髓鞘，部分出现吞噬细胞浸润，小血管周围可有炎症细胞浸润
      • 诊断
        • 常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰
        • 对称性肢体和脑神经支配肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减弱或消失
        • 可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍
        • 脑脊液出现蛋白-细胞分离现象
        • 电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等
        • 病程有自限性
      • 鉴别诊断
        • 低钾性周期性瘫痪
          • 四肢迟缓性瘫、无感觉障碍
          • 呼吸肌、脑神经一般不受累
          • 脑脊液检查正常
          • 血清K+低，可有反复发作
          • 补钾治疗有效
        • 重症肌无力
          • 受累骨骼肌病态疲劳
          • 症状波动、晨轻暮重
          • 新斯的明试验(+)
        • 脊髓灰质炎
          • 起病时多有发热
          • 肢体瘫痪
          • 常局限于一侧下肢
          • 无感觉障碍
        • 急性横贯性脊髓炎
          • 发病前1~2周有发热病史
          • 起病急，1~2日出现截瘫
          • 受损平面以下运动障碍伴
          • 传导束性感觉障碍
          • 早期出现尿便障碍
          • 脑神经不受累
    • 急性运动轴索性神经病(AMAN)
      • 广泛的运动脑神经纤维和脊神经前根及运动纤维轴索病变为主
      • 临床表现
        • 任何年龄，儿童常见，男女患病率相似，夏秋发病较多.
        • 多有腹泻和上呼吸道感染，以空肠弯曲菌感染多见;血清学检查可发现CJ感染证据
        • 急性起病，平均在6~12天达到高峰，少数患者在24~48小时内达到高峰
        • 对称性肢体无力，部分患者有脑神经运动功能受损，重症者呼吸肌无力。无明显感觉异常，自主神经功能障碍(无/轻微)
        • 累及呼吸肌，肌肉萎缩出现早，病残率高，预后差
      • 辅助检查
        • ①脑脊液检查：同AIDP
        • ②血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体，部分患者血清空肠弯曲菌抗体阳性
        • ③电生理检查：运动神经受累为主，并以运动神经轴索损害明显
      • 诊断
        • 参考AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，并以运动神经轴索损害明显
    • 急性运动感觉轴索性神经病( AMSAN)
      • 神经根和周围神经的运动与感觉纤维的轴索变性为主
      • 临床表现
        • ①急性起病，平均在6~12d达到高峰，少数患者在24~48h内达到高峰。
        • ②对称性肢体无力，多有脑神经运动功能受累，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰竭。患者同时有感觉障碍，甚至部分出现感觉性共济失调
        • 常有自主神经功能障碍
      • 辅助检查
        • ①脑脊液检查：同AIDP
        • ②血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂抗体
        • ③电生理检查：除感觉神经传导测定可见感觉神经动作电位波幅下降或无法引出波形外，其他同AMAN
        • ④腓肠神经活检：可见轴索变性和神经纤维丢失,但不作为确诊的必要条件
      • 诊断
        • 参照AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害明显
    • Miller Fisher综合征(MFS)
      • 临床表现
        • 与经典GBS不同，以眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点
        • ①任何年龄、季节均可发病
        • ②前驱症状：可有腹泻和呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染常见
        • ③急性起病，病情在数天至数周内达到高峰
        • ④多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹，部分患者有眼睑下垂，少数出现瞳孔散大，但瞳孔对光反射多正常
        • ⑤可有躯干或肢体共济失调，腱反射减弱或消失，肌力正常或轻度减退
        • ⑥部分有延髓部肌肉和面部肌肉无力，四肢远端和面部麻木和感觉减退，膀胱功能障碍
      • 辅助检查
        • ①脑脊液检查：同AIDP
        • ②血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到空肠弯曲菌抗体。大多数患者血清GQIb抗体阳性
        • ③神经电生理检查：感觉神经传导测定可见动作电位波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出现面神经CMAP (复合型肌肉动作电位)波幅下降
      • 诊断
        • ①急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰
        • ②临床上以眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退
        • 失为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退
        • ③脑脊液出现蛋白细胞分离
        • ④病程呈自限性
      • 鉴别诊断
        • 需要鉴别的疾病包括与GQlb抗体相关的Bickerstaff脑干脑炎、急性眼外肌麻痹、脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力等
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 抗感染
        • 胃肠道CJ感染者，可用大环内酯类抗生素治疗
      • 呼吸道管理
        • 辅助呼吸
        • 呼吸肌麻痹是GBS的主要危险
        • 加强气道护理，定时翻身，拍背，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防感染
        • 必要时应尽早行气管插管或气管切开，机械辅助通气
      • 营养支持
      • 对症治疗及并发症防治
        • 常见窦性心动过速
        • 严重心脏传导阻滯&窦性停搏(临时性起搏器)
        • 高血压、低血压
        • 深静脉血栓形成(小剂量肝素)
        • 应用广谱抗生素预防\治疗坠积性肺炎&脓毒血症
        • 预防褥疮、以免误吸
        • 尿潴留、便秘、泌尿系感染等，
        • 控制焦虑、抑郁、疼痛
    • 免疫治疗（病因治疗）
      • 血浆交换(PE)
        • 直接去除血浆中致病因子(30-50ml/kg, 3-5次/1-2周 )
        • 禁忌证：严重感染、心律失常、心功能不全和凝血功能障碍等
      • 免疫球蛋白静脉注射（IVIG）
        • 与大量抗体竞争性阻止抗原与淋巴细胞表面抗原受体结合，达到治疗作用
        • 成人剂量0.4g/ (kg'd )连用5天
        • 免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者禁用
      • 皮质类固醇(国内外均不推荐)
        • 可试用甲泼尼龙500mg/d, ivgtt， 连用5日
        • 地塞米松10mg/d，ivgtt, 7~10天
        • 无条件用IVIG&PE，可试用
        • 通常认为对GBS无效，有不良反应
    • 神经营养
    • 康复治疗
      • 病情稳定后早起进行神经康复治疗;可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗等。防治失用性肌萎缩、关节挛缩
  • 预后
    • 自限性，预后较好，瘫痪多于3周后开始恢复，2月-1年恢复正常；10%严重后遗症；5%死亡：呼吸衰竭、感染、心律失常
    • 预后不良因素：高龄(60岁以上)，病情进展迅速，需要辅助通气，轴索变性为主(运动神经波幅降低)等