出血性疾病

•本导图讲的是关于 内科-出血性疾病（总论、过敏性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血）这章节的考点和重点，对于要参加医考（执业、助理医师考试）的同学会有很大的帮助！ •如果您想了解相关方面的知识，相信我，本导图将会是您不错的选择！ •制图不易，望您欢喜，谢谢！

出血性疾病

• 总论
  • 一、正常止血机制
    • • (血管因素) （血小板因素）（凝血因素）
    • 机 制
      • 血管受损时，最早通过 血管收缩促进止血
        • 血管受损时，血小板黏附， 形成血小板血栓，从而暂时止血
          • 形成纤维蛋白血栓， 达到永久止血
    • 代表疾病
      • 家族性单纯性紫癜， 过敏性紫癜
        • 特发性血小板减少性紫癜， 再生障碍性贫血，DIC等
          • 血友病等
    • 出血部位
      • 皮肤、黏膜出血
        • 皮肤、黏膜出血
          • 关节、肌肉血肿
  • 二、凝血机制
    • 1. 凝血因子
      • （凝血因子）（功能）
      • Ⅰ
        • 纤维蛋白原
      • Ⅱ
        • 凝血酶原
      • Ⅲ
        • 组织因子(组织凝血激酶)
      • Ⅳ
        • 钙离子
      • Ⅴ
        • 易变因子
      • Ⅵ
        • 无
      • Ⅶ
        • 稳定因子
      • Ⅷ
        • 抗血友病球蛋白
      • Ⅸ
        • 血浆凝血活酶成分
      • Ⅹ
        • Sruart-Prove因子
      • Ⅺ
        • 血浆凝血活酶前质
      • Ⅻ
        • 接触因子
      • ⅫⅠ
        • 纤维蛋白稳定因子
      • PK
        • 激肽释放酶原
    • 2. 凝血过程
      • 凝血活酶生成阶段
        • 分为外源性和内源性两种途径，结果形成凝血活酶，即钙离子(Ca²⁺)、激活的X因子(FXa)、FV和血小板第3因子(PF3)形成的复合物
      • 凝血酶生成阶段
        • 血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为蛋白分解活性极强的凝血酶，凝血酶的形成是凝血连锁反应中的关键
      • 纤维蛋白生成阶段
        • 在凝血酶的作用下，纤维蛋白原依次裂解，释放出肽A、肽B，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经活化的因子的作用，形成稳定性交联纤维蛋白
    • 3. 凝血过程的三个阶段简图
  • 三、抗凝和纤维蛋白溶解机制
    • 1. 抗凝系统的组成及作用
      • 抗凝血酶(AT)
        • 人体最重要的抗凝物质，约占生理性抗凝的75%，灭活FXa和凝血酶，其抗凝活性与肝素密切相关，对其他丝氨酸蛋白酶，如FⅨa、FⅪa、FⅪa等也有一定灭活作用
      • 肝 素
        • 主要由肺或肠黏膜肥大细胞合成，抗凝作用主要表现为抗FXa和凝血酶，其作用与AT密切相关
      • 蛋白C(PC)系统
        • 由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、血栓调节蛋白(TM)等组成。PC、PS为维生素下依赖性因子，在肝内合成。TM主要位于血管内皮細胞表面，是内皮细胞表面的凝血醇受体。凝血酵与TM以1:1形成复合物，裂解PC，形成活化的PC(APC)，APC以PS为辅助因子，通过灭活FV及FW而发挥抗凝作用
      • 组织因子途径抑制物(TFPI)
        • 一种对热稳定的糖蛋白，内皮细胞可能是其主要生成部位。有直接对抗FXa的作用，在Ca²⁺存在的条件下，有抗TF/FⅦₐ复合物的作用
    • 2. 纤维蛋白溶解系统的组成及作用
      • 组 成
        • 包括纤溶酵原、组织型纤溶酵原活化剂(t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)、纤溶醇相关抑制物，如α₂-纤溶附抑制剂(α₂-PI)、α₂抗纤溶酵(α₁-AP)及α₂抗肢蛋白酶(α₁-AP)等
      • 纤溶系统激活
        • 通过内源性和外源性途径激活
  • 四、检 査
    • 1. 筛选试验
      • 简单易行，可大体估计止血障碍的部位和机制。
      • (1)血管或血小板异常
        • 出血時同(BT)、血小板计数等。
      • (2)凝血异常
        • 活化部分凝血活酶时间(APTT) 、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)等。
      • （检查项目）（意义）
      • 出血时间(BT)
        • 结果受到检查技术的影响，目前临床上己不再应用
      • 活化部分凝血活酶时间(APTT)
        • APTT延⻓⻅于:
        • ①因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ缺乏；
        • ②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏；
        • ③抗凝物质增多，因此APTT 是肝素抗凝治疗中一项重要的监测指标
      • 凝血酶原时间(PT)
        • PT延⻓⻅于:
        • ①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏和纤维蛋白原缺乏症；
        • ②慢性肝病、阻塞性⻩疽、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期、抗凝药(如双香豆素)的应用等引起的凝血因子缺乏
        • ③可用作双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR达到2.0~3.0为宜；
        • ④血友病是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ异常，故血友病的APTT延⻓，而PT正常
      • 凝血酶时间(TT)
        • TT延⻓⻅于:
        • ①循环中抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性明显增高；
        • ②肝素样物质增多；
        • ③纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多；
        • ④异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症
      • 血浆⻥精蛋白副凝试验(3p试验)
        • 阳性⻅于DIC，是诊断DIC的筛选指标之一
      • D-二聚体
        • 增高⻅于深静脉血栓形成、肺梗死、心肌梗死、肪梗死筝血栓性疾病以及DIC，是鉴别原发性纤溶亢进和DIC的重要指标
      • 凝血项目的检查
        • （检查项目）（正常值）（意义）（速记）
        • 出血时间(BT)
          • 5~9min
            • 血管性和血小板性因素
              • “管”“板”很牛“B”
        • 凝血时间(CT)
          • 4~12min
            • 内源性凝血系统功能
              • “CT”看“内”脏
        • 部分凝血活酶时间(APTT)
          • 33.5~43.5s
            • 内源性凝血系统功能(延⻓多见于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏）
              • 医考巴巴“内部”资料
        • 凝血酶原时间(PT)
          • 11~15s
            • 外源性凝血系统功能(延⻓多⻅于Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏）
              • 放“p”去“外”面
        • 凝血酶原时间(TT)
          • 16~18s
            • 凝血酶时间(TT)(延⻓⻅于血浆纤维蛋白原减低或结构异常)
              • 〝T”台模特“纤”细
    • 2. 确诊试验
      • 当筛查试验异常且临床上怀疑有出血性疾病时，应进一步选择特殊的或更精确的检查以确定诊断。
      • 血管异常
        • 血、内皮素- 1(ET-1)及TM测定等
      • 血小板异常
        • 血小板形态、数量，以及黏附、聚集功能，血小板表面P-选择素(CD62)、直接血小板抗原(GPⅡb/Ⅲa和Ⅰb/Ⅸ区 )单克隆抗体固相检测等
      • 凝血异常
        • ①凝血第一阶段:测定TF、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、FⅫ等抗原及活性；
        • ②凝血第二阶段:凝血酶原抗原及活性等；
        • ③凝血第三阶段:纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体等活性测定；
        • ④抗凝异常:AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)测定，PC、PS及TMM测定，FⅧ:C抗体测定，狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定；
        • ⑤纤溶异常:⻥精蛋白副凝(3P)试验、FDP、D-二聚体测定，纤维酶原测定，t-PA、纤溶酶原激活物抑制物(PAD)及纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PIC)测定等
  • 五、治疗原则
    • 1. 病因治疗
      • 防治基础疾病和避免接触、使用可加重出血的物质和药物。
    • 2. 止血治疗
      • 补充血小板和(或)相关凝血因子，采用止血药物如维生素K、凝血酶等。
      • (代表药物）（机制）
      • 卡巴克络、曲克芦丁、垂体后叶素、 维生素C及糖皮质激素
        • 收缩血管、增加毛细血管致密度、 改善其通透性
      • 维生素K
        • 合成凝血相关成分
      • 氮基己酸(EACA)、氨甲苯酸(PAMBA)
        • 抗纤溶
      • 去氨加压素
        • 促进止血因子释放的药物
      • 凝血酶、巴曲酶及吸收性明胶海绵
        • 局部止血药
    • 3. 其他
      • 基因治疗、血浆置换、手术治疗等。
• 过敏性紫癜
  • 一、概 述
    • 过敏性紫癜是一种常⻅的血管变态反应性出血性疾病。机体接触某些过敏物质发生变态反应，引起毛细血管的通透性及脆性增加，血液外渗，出现紫癜、黏膜及某些器官出血，可伴有血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。
  • 二、病 因
    • 感 染
      • 细菌、病毒及寄生虫感染等
    • ⻝ 物
      • 人体对异性蛋白过敏所致
    • 药 物
      • 抗生素类、解热镇痛药，以及磺肢类、阿托品、异烟肼等
    • 其 他
      • 花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、受凉和寒冷剌激等
  • 三、发病机制
    • 免疫因素介导的全身性血管炎症，由蛋白质及其他大分子致敏原作为抗原或小分子致敏原作为半抗原。
  • 四、临床表现
    • 单纯型(紫癜型)
      • 最常⻅的类型，表现为双下肢及臀部对称性紫癫
    • 腹型(Henoch型）
      • 除皮肤紫癜外，尚有一系列消化道症状和体征， 如恶心、呕吐、呕血、腹污、便血、腹痛等
    • 关节型(Schonlein型)
      • 除皮肤紫癜外，尚有关节肿账、疼痛、压痛及功能障碍，多发生在膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走 性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形
    • 肾 型
      • 在皮肤紫癜基础上，出现血尿、蛋白尿及管型尿， 多发生于紫癜出现后1周，过敏性紫癜肾炎的肾型病情最为危重
    • 混合型
      • 皮肤紫癜合并两种或以上其他临床表现
    • 其 他
      • 少数患者可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现视神经萎缩、 虹膜炎和水肿，以及中枢神经系统的症状和体征
  • 五、辅助检查
    • 1. BT
      • 除出血时间(BT)可能延⻓，其他均正常。
    • 2. 毛细血管脆性试验(束臂试验)
      • 在前臂屆侧面时弯下4cm处，画一直径5cm的圆图，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压,然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数因图内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在10个以下，血小板减少症、过敏性紫癜、维生素P或C缺三症时毛细血管脆性增加，新出血点超过10个以上，称束臂试验阳性。
  • 六 、诊 断
    • 1. 表现
      • 发病前1~3周有低热、咽痛、全身三力或上呼吸道感染史。 典型表现为四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛和(或)血尿。
    • 2. 检查
      • 血小板计数、功能及凝血检查正常。
  • 七、治 疗
    • 1. 对因治疗
      • 消除致病因素
    • 2. 一般治疗
      • 抗组胺药物及改善血管通透性药物。
    • 3. 糖皮质激素
      • 一般选择泼尼松。
    • 4. 对症治疗
      • 腹痛严重者给子阿托品，关节痛给予止痛药等。
    • 5. 其他治疗
      • 如近期治疗效果不佳或反复发作者，酌情使用免疫抑制剂及抗凝疗法。
• 特发性血小板减少性紫癜
  • 特发性血小板减少性紫癫(ITP)属于自身免疫性血小板减少性紫癜。由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫或细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑制，导致血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。
  • 一、发病机制
    • 体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏。 体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足。
  • 二、临床表现
    • 起病
      • 较为隐匿
    • 出血倾向
      • 表现为皮肤、黏膜出血，如疼点、瘀斑、紫癜等，严重者有内胜出血; 一般无脾脏肿大
    • 乏力
      • ITP常⻅的临床症状之一，部分患者症状更为明显
  • 三、实验室检查
    • 血小板
      • ①计数减少；
      • ②平均体积偏大；
      • ③出血时间延⻓；
      • ④功能正常
    • ⻣髓象
      • ①⻣髓巨核细胞数量正常或增加；
      • ②红系及粒、单核系正常；
      • ③巨核细胞发育成热障碍，表现为体积变小，胞质内颗粒减少， 幼稚、颗粒型巨核细胞增加，有血小 板形成的成熟巨核细胞显著减少
      • (提示:1TP是⻣髓中的幼稚、颗粒型的巨核细胞增多，成熟、产板的巨核细胞减少，因为成熟障碍，导致血小板减少)
    • 血小板的抗体
      • ①血小板相关性抗体(PAIg)阳性、血小板相关性补体了3(PAC3)阳性；
      • ②主要抗体成分为IgG
    • 血小板动力学
      • 超过2/3的患者动力学无明显加速
    • 血浆血小板生成素水平
      • 与正常人无统计学差异
  • 四、诊断及分型
    • (1)诊断要点:
      • ①至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；
      • ②脾一般不大；
      • ③⻣髓象检查巨核细胞数量正常或增多，有成熟障碍；
      • ④排除其他继发血小板减少症。
    • (2)分型
      • 新诊断的ITP
        • 确诊3 个月以内的ITP患者
      • 持续性ITP
        • 确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患者
      • 慢性ITP
        • 血小板减少持线超过12个月的ITP患者
      • 重症ITP
        • 血小板<10 ×10⁹/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他升高血小板的药物治疗或增加现有药物的剂量
      • 难治的ITP
        • 满足以上所有条件的患者:脾切除后无效或复发，仍需治疗降低出血⻛险，除外其他引起血小板减少的原因，确诊为ITP
  • 五、治 疗
    • 一般治疗
      • 出血严重者如血小板<20×10⁹/L，应严格卧床，避免外伤
    • 观察
      • ITP患者如无明显出血倾向，血小板计数>30×10⁹/L，观察即可
    • 一线治疗
      • ①首选药物为糖皮质激素(泼尼松)，时间6个月，近期有效率高达80%；
      • (提示:既然是自身免疫性疾病，首选的当然是糖皮质激素，如果无效，脾切除，不让脾脏在破坏血小板)
      • ②静脉输注丙种球蛋白用于ITP的急症处理、不能耐受糖皮质激素者或脾切除术前准备、合并妊娠或分娩前
    • 二线治疗
      • ①脾切除术，糖皮质激素(泼尼松)治疗6个月无效者；
      • ②药物治疗如抗CD20单克隆抗体；⻓春新碱、环孢素-A即促进血小板生成的药物如重組人血小板生成素(rhTPO)等(速记:“特”“⻓”)
    • 急症处理
      • 适用于血小板<20x10⁹/L出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者，近期实施手术或分娩者，可实施血小板输注、静胁输注丙种球蛋白或大剂量甲泼尼⻰
• 弥散性血管内凝血
  • 一、概 述
    • 弥散性血管内凝血(DIC)是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是 一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态，并出现继发性纤溶亢进。临床表现为出血、微血栓形成、微循环障碍及溶血等。
  • 二、病 因
    • 1. 严重感染
      • 以细菌感染最常⻅，尤其是革兰阴性细菌，如脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等。其次⻅于病毒感染、立克次体感染及其他感染。
    • 2. 其他
      • 恶性肿瘤，如急性早幼粒细胞白血病、淋巴瘤、前列腺癌等；病理产科，如羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重度妊娠高血压综合征等。手术及创伤、严重中毒和免疫反应等。
  • 三、发病机制
    • 1. 组织损伤
      • 感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大型手术等导致TF或组织因子类似物释放入血，激活外源性凝血系统。
    • 2. 血管内皮损伤
      • 感染 、炎症及变态反应、缺氧等引起血管内皮损伤，导致TF释放进而启动凝血系统。
    • 3. 血小板活化
      • 各种炎症反应、药物、缺氧等可诱发血小板聚集、释放反应。
    • 4. 纤溶系统激活
      • 上述致病因素可同时通过直接或间接方式激活纤溶系统，进一步导致凝血-纤溶平衡失调。
  • 四、临床表现
    • 1. 出血
      • 特点是自发性、多发性出血，可遍及全身，多⻅于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位，其次为某些内脏出血，严重者可发生颅内出血。
    • 2. 休克或微循环衰竭
      • 表现为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀等。休克程度与出血量不成正比。
    • 3. 微血管栓塞
      • 发生在浅层的皮肤、消化道黏膜微血管，但较少出现局部坏死和溃疡。
    • 4. 微血管性溶血
      • 表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶⻅皮肤巩膜⻩染。
    • 5. 原发性临床表现
  • 五、辅助检查
    • 血小板
      • 计数<100×10⁹/L，或呈进行性下降
    • 血浆纤维蛋白原
      • 含量<1. 58/L，或量进行性下降
    • PT
      • 缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延⻓10秒以上
    • 3P试验
      • 阳性(DIC晚期可阴性)
    • FDP
      • 增高，>20mg/L
    • D-二聚体
      • 升高或阳性
  • 六、治 疗
    • 1. 一般治疗
      • 治疗基础疾病及消除诱因。
    • 2. 抗凝治疗
      • (1)使用方法
        • 普通肝素、低分子量肝素。
      • (2)适应证
        • ①DIC早期(高凝期)；
        • ②血小板及凝血因子星进行性下降，微血管栓塞表现明显的患者；
        • ③消枆性低凝期，病因不能及时去除者，在补充凝血因子的情况下使用。
      • (3)禁忌证
        • ①手术后或损伤创面未经良好止血者；
        • ②近期有大咯血或有大量出血活动性溃疡；
        • ③蛇毒所致DIC；
        • ④DIC晚期，患者有多种凝血因子缺三及明显纤溶亢进。
      • (4)监测
        • 应用普通肝素时血液学监测最常用APTT，肝素 治疗使其延⻓为正常值的1.5~2.0倍时即为合适剂量。
    • 3. 替代治疗
      • 新鲜冰冻血浆等血液制品、血小板悬液、纤维蛋白原、FⅧ及凝血酶原复合物。
    • 4. 纤溶抑制药物
      • 临床一般不用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤浴亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已经成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。
    • 5. 溶栓治疗
      • 由于DIC 主要形成微血管血栓，并多伴有纤溶亢进，原则上不用溶栓剂。
    • 6. 其他治疗
      • 糖皮质激素不作常规应用，但下列情况时可用:
      • ①基础疾病需要糖皮质激素治疗者；
      • ②感染-中毒性休克且DIC 已经有效抗感染治疗者；
      • ③并发肾上腺皮质功能不全。