导图社区 外科-胸部损伤
本篇主要介绍了一些胸部损伤的相关概念,以及血胸、气胸、肋骨骨折各自的病因病理、临床表现、诊断标准与处理原则等内容。 可用于专业复习参考
编辑于2023-08-10 17:34:31 新疆本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
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本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
胸部损伤(Thoracic trauma)
肋骨骨折 Rib fracture
概述
分类
单根单处肋骨骨折,单根多处肋骨骨折
多根肋骨骨折,多根肋骨多处骨折
损伤
第1-3肋骨如发现有骨折,常提示患者所受暴力较大,伤势较重,要引起重视
第4-7肋骨最容易骨折
第8-10肋骨前端因与肋弓相连
第11-12肋骨的前端游离,弹性较大而不易骨折;如果发生骨折,常引起腹腔内脏器和膈肌损伤
多根多处肋骨骨折是指在两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折
胸壁软化:多根多处肋骨骨折后,局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化,称为胸壁软化
反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出,称为反常呼吸
连枷胸的表现
纵隔扑动:连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫,呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动,影响肺通 气,导致缺氧和二氧化碳滞留,严重时可发生呼吸和循环衰竭
病因
直接暴力(肋骨向内弯曲而折断);间接暴力(肋骨向外弯曲而折断);病理性骨折(骨质疏松、恶性肿瘤、结核等)
临床表现
胸痛,局部疼痛,疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力,呼吸道分泌物增多、潴留,易致肺不张和肺部感染
胸壁可有畸形,局部压痛,压胸部痛加重,甚至产生骨擦音;此可与软组织损伤鉴别
刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸
诊断
胸痛;呼吸困难;局部压痛;胸廓挤压试验阳性;胸部立位 P - A 位 x 片;胸部 CT (肋骨片)
治疗
闭合性单处肋骨骨折
胸带固定;活血化瘀(云南白药,三七片);化痰药物;镇痛药物;局部封闭麻醉
闭合性多根多处肋骨骨折
清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,必要时可行气管切开,呼吸机辅助呼吸
对于小范围的局部胸壁软化,可用棉垫加压包扎,对于大范围的胸壁软化,可采用手术纠治的办法
开放性肋骨骨折
手术清创,内固定术,如有胸膜腔破损,尚需要做胸腔闭式引流术
血胸 Hemothorax
概述
胸膜腔内积血,与气胸同时存在称为血气胸
血胸的发展
内出血征象,休克
压迫肺组织,呼吸受影响
血块机化,形成纤维组织束缚肺, 造成限制性呼吸困难,肺功能受损
感染,脓胸
根据出血量分类
少量血胸
500ml以下;X 线(肋膈角消失外高内低的弧形阴影,液平膈顶)
中量血胸
500-1000ml;X 线(积液平肺门)
大量血胸
1000ml以上;X 线(积液超过肺门,肺严重压缩)
病因
损伤性因素(刀伤,弹伤,严重撞伤所致);自发性因素(咳嗽,突然用力等)
病理生理
经伤口或肺破裂口侵入的细菌,会在积血中迅速繁殖,引起感染性血胸,最终导致脓血胸
持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸
少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落,发生延迟出现的胸腔内积血,称为迟发性血胸
凝固性血胸
出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时,胸腔内积血发生凝固; 凝血机化后形成纤维板,限制肺与胸廓活动,损害呼吸功能; 当闭式胸腔引流量减少,而体格检查和影像学检查发现血胸持续存在的证据,应考虑凝固性血胸
临床表现
血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关;血胸量≤0.5L为少量血胸,0.5L~1.0L为中量,>1.0L为大量血胸
低血容量表现:面色苍白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良
胸腔积液表现:呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低及胸部 X 线表现
诊断
胸穿抽出血液可明确诊断
进行性血胸征象
持续性脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定
闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时
红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比容进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近
感染性血胸征象
有畏寒、高热等感染的全身表现
抽出胸腔积血1 ml ,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现混浊或絮状物提示感染
胸腔积血无感染时红细胞:白细胞计数比例应与周围血相似,即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达到100:1可确诊为感染性血胸
积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可依此选择有效的抗生素
治疗
非进行性少量血胸
胸穿或闭式胸腔引流术,及时排出积血,促使肺复张,改善呼吸功能;并使用抗生素预防感染
闭式胸腔引流术指征应放宽
进行性血胸应及早开胸探查手术
凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术(凝固性血胸清除术及胸膜纤维板剥除术)
感染性血胸应及时改善胸腔引流、排尽感染性积血或脓液;如效果不佳或肺复张不良,应尽早手术清除感染性积血,剥离脓性纤维膜
心包压塞
临床表现及体征:(贝克三联征 Beck ' s triad )
静脉压升高、颈静脉怒张;心音遥远、心博微弱;脉压窄、动脉压降低
肋骨骨折内固定治疗
指征
在没有机械呼吸条件,且有明显加重的呼吸困难
胸壁软化、胸壁明显塌陷
并发胸腔内其他损伤需开胸手术,并行肋骨固定
气胸Pneumothorax
概述
胸膜腔内积气,称为气胸
常见病因
自发性,先天性肺结构不良(肺大疱);外伤,肋骨骨折;肺部感染;支气管破裂;食管破裂
分类
闭合性气胸;开放性气胸;张力性气胸
闭合性气胸
病理生理
胸内压低于大气压;胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度
呼吸困难的病理生理:伤侧肺呼吸面积减少,通气血流比例失衡,影响肺通气和换气功能
临床表现
轻者无症状,重者有明显呼吸困难
体检
伤侧胸廓饱满,呼吸活动度降低,气管向健侧移位,伤侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸音降低
胸部 X 线
可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气,有时可伴有少量胸腔积液
处理
气胸形成后,胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭,不再继续漏气
10%以下无须特殊处理,2周内自行吸收
10%-30%,可行胸穿抽气口服抗生素
30%以上,胸腔闭式引流,静脉用抗生素
开放性气胸
概述
指外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处,随呼吸自由进出胸膜腔
空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系,伤口大于气管口径时,空气出入量多,胸内压几乎等于大气压,伤侧肺将完全萎陷,丧失呼吸功能
伤侧胸内压显著高于健侧,纵隔向健侧移位,进一步使健侧肺扩张受限
病理生理
伤侧胸膜腔压力消失,肺被压缩而萎陷,两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位,健侧肺扩张因而受限,吸气时,健侧胸膜腔内负压升高,纵隔向健侧进一步移位;呼气时,两侧胸膜腔压力减少,纵隔移回伤侧,称为纵隔扑动
临床表现
呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张
胸部吸吮样伤口
伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口
体检
伤侧胸廓饱满,气管向健侧移位,伤侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失,严重可伴有休克
胸部 X 线
可见伤侧胸腔大量积气,肺萎陷,纵隔移向健侧
处理
立即将开放性气胸变为闭合性气胸,赢得挽救生命的时间,并迅速转送至医院
多层油布,加棉垫包扎;胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸困难
转送至医院进一步处理
给氧,补充血容量,纠正休克;清创、缝合胸壁伤口,并作胸腔闭式引流;抗生素,鼓励病人咳嗽排痰;如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血,则开胸探查
张力性气胸
概述
张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,导致胸膜腔压力高于大气压,又称为高压性气胸
病因
肺较大、较深的裂伤;大的肺泡破裂;支气管断裂
病理生理
伤侧肺呼吸面积严重减少或消失,纵隔明显向健侧移位,健侧肺受压,通气血流比例失衡,影响肺通气和换气功能;腔静脉回流受阻
纵隔、皮下气肿
高于大气压的胸内压,驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处,进入纵隔或胸壁软组织,形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿
临床表现
极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷
伤侧胸腔饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,高度皮下气肿,叩诊呈鼓音,呼吸音消失
诊断
病史;X线(伤侧胸腔大量积气,肺完全萎陷,纵隔向健侧移动);胸穿(有高压气体排出)
处理
张力性气胸是可迅速致死的危急重症;必须尽快胸腔穿刺穿刺排气,外接但向活瓣样装置
进一步治疗
胸腔闭式引流(必要时负压吸引);抗感染;剖胸探查
闭式引流适应症
中大量气胸,开放性气胸,张力性气胸; 胸腔穿刺术治疗下气胸增加者; 需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸患者; 拔除胸引管后气胸或血胸复发者;剖胸手术
概述
在所有创伤致死的患者中,有25%是由胸部创伤直接导致的,在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一
胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能。胸廓的完整性和胸膜胸压的必要条件,保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义
解剖
胸壁的组成
骨骼和软组织组成
骨骼
肋骨;胸骨(胸骨角);胸椎
软组织
肌肉;血管(肋间动、静脉);神经
胸膜腔
是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙
左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压
胸膜腔的组成:壁层胸膜、脏层胸膜
胸廓上口
组成
第一肋骨、第一胸椎、锁骨
内容
气管,食管,神经和大血管
胸廓下口
组成
第十二胸椎、第十二肋骨、肋软骨弓、膈肌
膈肌(三个裂孔)
食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走神经通过
主动脉裂孔:第12胸椎水平,主动脉和胸导管通过
下腔静脉裂孔:第8胸椎水平,下腔静脉通过
内容
食管、迷走神经、主动脉、胸导管和下腔静脉
分类
根据暴力性质不同可分为
钝性伤
病因
减速性暴力、挤压性暴力、撞击性暴力、冲击性暴力
程度(较轻)
肋骨或胸骨骨折;肺组织顿挫伤,ARDS,心力衰竭;心脏顿挫伤
特点
多数病人不需要开胸手术治疗
穿透伤
病因
火器伤、锐器伤
程度(较重)
器官组织裂伤;进行性出血
特点
伤情进展快;多数需要开胸手术治疗
胸腹联合伤
在胸部外伤的同时,有腹腔脏器受损,无论膈肌是否穿破
一些概念
创伤性窒息
头、颈、肩和上胸部,引起上述部位毛细血管破裂,血液渗入组织内,导致面颈上胸部皮肤紫斑和十分强烈的胸部挤压,迫使静脉血逆流至出血点,眼结膜淤血,重者引起颅内出血致昏迷
穿透性损伤
病因
利器伤,火器伤,严重撞伤等
程度(均较重)
开放性气胸,血胸,心血管损伤,严重影响呼吸和循环功能
肺爆震伤
高压气浪,水浪冲击胸部,导致肺组织毛细血管出血,小支气管和肺泡破裂,引起严重肺水肿
贯通伤
致伤物进入胸腔,又穿出体外,即有入口又有出口的伤道
盲管伤
仅有入口而无出口的伤道
切线伤
仅伤着胸壁或胸腔边源
胸部损伤的紧急处理
院前急救处理
维持呼吸道的通畅;控制出血,补充血容量,抗休克;镇痛,固定,保持胸廓的完整性;胸腔闭式引流;对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理(张力,开放性气胸,血胸,连枷胸)
院内急诊处理
急诊开胸探查手术指症
胸膜腔内进行性出血;心脏大血管损伤;严重肺裂伤或气管支气管损伤;食管破裂;胸腹联合伤;胸壁大块缺损;胸内存留较大异物
急诊室开胸探查指症
穿透性胸部损伤重度休克患者;穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存在急性心脏压塞( cvp 升高,颈静脉怒张,心音遥远)
胸部损伤的急诊室处理
急诊室或创伤中心
伤情稳定
完成体检、辅助检查
伤情不稳定
低血压
CVP 对扩容反应不佳
进行性血胸
胸管引流量>300ml/ h
CVP 颈静脉怒张心音遥远
心脏压塞
心包穿刺、 心包探查
开胸手术
气管移位、 颈静脉怒张
张力性气胸
穿刺减压
闭式引流
呼吸窘迫
胸壁反常运动
严重连枷胸
气管插管
颈部创伤、喘鸣、 呼吸困难
急性气道梗阻
环甲膜切开
胸部穿透伤
开放性气胸
封闭伤口、 闭式引流