十.肺血栓栓塞症

临床第九版肺血栓栓塞，肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪、羊水、空气，本图可用于复习，预习总结。

十.肺血栓栓塞症

• 定义
  • 肺栓塞（PE）
    • 是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪、羊水、空气。
  • 深静脉血栓（DVT）
    • 引起PTE的血栓主要来源。DVP与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位，不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症
• 危险因素
• 病理生理
  • 多发多于单发、双侧多于单侧、右肺多于左肺、下肺多于上肺
  • 血流动力学改变
    • ①栓子阻塞肺动脉和肺动脉收缩，导致肺动脉高压，右心室代偿性扩大，右心功能不全 ②右心扩张室间隔左移，左心室功能受损，心输出量下降，引起体循环低血压甚至休克 ③主动脉内低血压，右心室压力升高，冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，引发心绞痛。 ④右心室耗氧增加，灌注减少，右心室缺血和功能障碍，可能恶性循环导致死亡
  • 气体交换障碍
    • 栓塞部肺血流减少，肺泡无效腔增大，血流重新分布，通气/血流比例失调 ①右心房压力升高引起未闭合卵圆孔开放，产生心内右向左分流 ②神经体液因素引起支气管痉挛；栓塞部表面活性物质减少 ③毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎馅，肺体积缩小导致肺不张，累及胸膜，可出现胸腔积液 ④以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气
  • 肺梗死
    • 肺动脉发生栓塞后若因其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生的坏死称为肺梗死（定义）。肺有双重血供，一般只有在患有心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重供氧时才发生肺梗死。
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
    • （定义）指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化，肺血管管腔狭窄或闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。
• 治疗方案
  • 一般处理与呼吸循环支持治疗
    • 高度疑似或确诊PTE的病人，严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气变化，避免用力，防止静脉栓塞脱落；可适当使用镇静止痛镇咳药对症治疗；采用鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。对于右心功能不全合并血压下降患者，可应用多巴酚丁胺或去甲肾上腺素
  • 抗凝治疗
    • 是PTE和DVT的基本治疗方法。可以有效的防止血栓在形成和复发。抗凝药物主要有普通肝素，低分子量肝素、华法林【与肝素类药物重叠使用，国际标准化比值达到（INR）2.5（2.0~3.0）持续24小时，易受到饮食影响】、直接口服抗凝药物、其他抗凝药物
  • 溶栓治疗
    • 主要用于高危PTE病例（有明显呼吸困难，胸痛，低氧血症） 绝对禁忌症：活动性内出血和近期自发性颅内出血。 相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、有创检查和器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；10天内胃肠道出血；15天内严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压等（P104）
  • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
  • 肺动脉血栓摘除术
  • 放置腔静脉滤器
  • CTEPH的治疗
• 临床表现
  • 症状
    • PTE的症状多种多样，但缺乏特异性，症状严重程度也有很大差别，可以从无症状、隐匿到血流动力学不足，甚至猝死。临床上有所谓的“三联征”即同时出现呼吸困难，胸痛，咯血，但仅见约20%的患者 ①不明原因的呼吸困难以及气促，活动后更为明显，为PTE的多见症状 ②胸痛包括胸膜炎性胸痛和心绞痛性胸痛 ③晕厥，为PTE唯一或首发症状 ④烦躁，惊恐或濒死感 ⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见 ⑥咳嗽，心悸（各病例可出现以上不同组合）
  • 体征
    • 呼吸系统体征：急促呼吸最为常见，另有发绀肺哮鸣音和肺（细）湿罗音，或有胸腔积液的相应体征。 循环系统体征：包括心动过速，血压变化，严重时出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动。肺动脉瓣第二音亢进（P2>A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 其他：可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上发热。可由肺梗死，肺出血，肺不张继发肺部感染引起，也可由下肢血栓静脉炎引起
  • DVT的症状与体征
    • 主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，值得注意的是，半数以上的DVT患者无自觉症状和明显体征。 测量双下肢的周径来判断其差别：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。
• 临床分型
  • 一.急性肺血栓栓塞症
    • ①高危PTE：以休克和低血压为主要表现。体循环动脉收缩压<90mmHg，或比较基础值》40mmHg，持续15分钟以上
  • 二.慢性血栓栓塞症肺动脉高压
    • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。影像检查可见贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向团块等慢性血栓栓塞征象；常可发现DVT的存在。
• 鉴别诊断
  • ①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化鉴别，注意PTE可与冠脉粥样硬化同时出现 ②肺炎：肺炎有相应的肺部和全身感染出现，如高热、寒战、外周白细胞和中性粒细胞比例增高等，抗生素治疗有效鉴别 ③主动脉夹层④表现为胸腔积液相鉴别⑤表现为晕厥相鉴别⑥表现为休克相鉴别⑦慢性血栓栓塞性肺动脉高压鉴别（P102）
• 诊断
  • 根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
    • ①血浆 D-二聚体（排除法）：主要用其阴性作为排除诊断的指标。增高不一定是肺栓塞，降低可排除肺栓塞。界定值通常为500ug/L ②动脉血气分析常表现为低氧血症（动脉氧分压<80）（呼衰<60）和低碳酸血症。部分患者正常 ③心电图 ④X胸片 ⑤超声心动图：对于严重的PTE超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现，可以提示或高度怀疑PTE。若右心房或右心室发生血栓，同时病人临床表现符合PTE，即可做出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。超声检查符合下列两项指标时诊断右心室功能障碍（P101页）
  • 对疑诊病例进一步明确调查（确诊）
    • ①CT肺动脉造影（CTPA）：是PTE的一线确诊手段 ②放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）：对远端肺栓塞诊断价值更高，可用于肾功能不全和对碘剂过敏的病人。 ③磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRPA）：对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠的病人 ④肺动脉造影：是PTE诊断的“金标准”
  • 寻找PTE的成因和危险因素（求因）
    • ①明确有无DVT：无论是否有DVT症状，都应进行下肢深静脉加压超声等检查 ②寻找发生DVT和PTE的诱发因素：如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药、易栓倾向，对不明原因的PTE，做隐源性肿瘤进行筛查。