胸部损伤

肋骨骨折、损伤性气胸、胸膜腔闭式引流、肺癌、食管癌

胸部损伤

• 概述
  • 分类
    • 闭合性损伤
    • 开放性损伤
  • 临床表现
    • 症状
      • 胸痛
      • 呼吸困难
      • 咯血
    • 体征
      • 损伤区触痛，压痛
      • 肋骨骨折触及骨擦感
      • 气胸，血胸听诊患侧呼吸音减弱或消失。
  • 处理原则
    • 以抢救生命 为首要原则
    • 急救
      • 基本生命支持
      • 致命性胸部损伤的处理
        • 张力性气胸需行胸腔穿刺排气
        • 开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口
        • 连枷胸有呼吸困难予机械辅助呼吸
    • 院内处理
      • 非手术治疗
        • 保持呼吸道通畅
        • 维持有效血容量
        • 镇痛和防止感染
      • 手术治疗
• 气胸
  • 病因与分类
    • 闭合性气胸
      • 多并发于肋骨骨折
    • 开放性气胸
      • 多发于胸部穿透伤
    • 张力性气胸
  • 病理生理
    • 闭合性气胸
      • 胸膜腔内负压部分抵消，患侧肺部分萎陷
    • 开放性气胸
      • 呼吸功能障碍
        • 胸壁缺损直径＞3cm时，患侧胸膜腔内负压完全抵消，患侧肺完全萎缩
        • 双侧胸膜腔内压力失衡，患侧胸膜腔内压力高于健侧，纵隔向建侧移位
      • 纵隔扑动
        • 影响静脉回心血流，导致循环功能障碍。
      • 低氧气体重复交换
    • 张力性气胸
      • 胸膜腔内压力高于大气压， 又称为高压性气胸。
      • 呼吸循环功能障碍
      • 气肿形成
        • 形成纵隔气肿等
  • 临床表现
    • 闭合性气胸
      • 肺萎陷程度＜30%→小量气胸
      • 肺萎陷程度30%～50%→中量气胸
      • 肺萎陷程度＞50%→大量气胸
    • 开放性气胸
      • 明显呼吸困难，鼻翼煽动，口唇发绀
      • 颈静脉怒张，“嘶嘶”声（胸部吸吮伤口），捻发音
    • 张力性气胸
      • 严重呼吸困难，意识障碍
      • 颈静脉怒张，多有皮下气肿
  • 处理原则
    • 胸腔闭式引流术
      • 积气
        • 在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，1cm的塑胶管
      • 积液
        • 腋中线与腋后线第6肋或第7肋间隙
      • 脓胸
        • 脓液积聚的最低位置
      • 1.5～2cm的橡皮管
    • 闭合性气胸
      • 小量气胸者无需特殊处理，1～2周内可自行吸收
      • 中量或大量气胸者，行胸腔穿刺抽尽积气，必要行胸腔闭式引流术；抗生素。
    • 开放性气胸
      • 紧急封闭伤口
        • 首要急救措施，在病人深呼气末时封盖吸吮伤口，加压包扎固定，转送医院
      • 安全转运
      • 急诊处理
        • 及时清创，缝合
      • 预防和处理并发症
      • 手术治疗
    • 张力性气胸
      • 迅速排气减压（首要措施）
      • 安置胸腔闭式引流
      • 开胸探查
  • 胸腔闭式引流术的护理
    • 保持管道密闭
    • 严格无菌操作
    • 保持引流通畅
    • 观察记录引流
    • 处理意外事件
      • 引流管从胸腔滑脱：立即捏闭胸壁伤口皮肤，凡士林纱布封闭伤口
      • 引流瓶损坏或者引流管从装置连接处脱落：双钳夹闭引流管，更换。
    • 拔管护理
      • 拔管指征：24h引流液量＜50ml，脓液＜10ml。 病人深吸气，在深吸气末屏气拔管
• 肋骨骨折
  • 病理生理
    • 单根或多根肋骨单处骨折
      • 对呼吸功能影响不大
      • 可产生气胸，血胸，皮下气肿，血痰，咯血等
      • 刺破肋间血管可引起大出血
    • 多根多处肋骨骨折
      • 失去肋骨支撑软化，出现反常呼吸运动（连枷胸）
  • 处理原则
    • 闭合性肋骨骨折
      • 固定，控制反常呼吸
      • 镇痛
      • 建立人工气道
      • 预防感染
    • 开放性肋骨骨折
      • 清创与固定
      • 胸腔闭式引流
• 主题
• 心脏损伤
  • 钝性心脏损伤
    • 多发于右心室。心脏在等容收缩期遭受钝性暴力最为严重。
    • 病理生理
      • 心肌挫伤
        • 严重心律失常或心力衰竭为严重心肌挫伤的主要致死原因
      • 心脏破裂
    • 辅助检查
      • 实验室检查
      • 心电图检查
      • 超声心动图
  • 穿透性心脏损伤
    • 好发部位依次为右心室，左心室，右心房和左心房
    • 临床表现
      • 症状
        • 低血容量性休克，心律失常，心力衰竭
        • 早期生命体征平稳，易延误诊断和最佳抢救时机
      • 体征
        • 心脏压塞症，表现为beck三联症
          • 静脉压增高（＞15cmH2O），颈静脉怒张
          • 心音遥远，心搏微弱
          • 脉压小，动脉压降低
        • 心脏杂音
          • 室间隔损伤：收缩期杂音
          • 瓣膜损伤：收缩期或舒张期杂音
• 肺癌
  • 概念:多数起源于支气管黏膜上皮，亦称支气管 肺癌
  • 病因:长期大量吸烟
  • 病理分型
    • 分布:右肺多于左肺，上叶多于下页
    • 按解剖部位分类:口中央型肺癌周围型肺癌
    • 按组织学分类:鳞癌非小细腺癌、最常见的类型胞癌、大细胞癌小细胞癌
  • 转移途径
    • ·直接扩散 ·淋巴转移：常见的转移途径 ·血行转移：肝、骨骼、脑
  • 临床表现
    • 1.咳嗽：最常见，为刺激性干咳或少量粘液痰，抗感染治 疗无效。
    • 2血痰：中心型多见，表现为痰中血丝或少量咯血·
    • 3.胸闷和发热
    • 4.胸痛
    • 5.晚期：压迫或侵犯喉返神经、压迫上腔静脉、侵犯胸膜 或胸壁、侵犯纵膈、远处器官转移
    • 体征：早期：无明显体征，吸气时出现局限性哮鸣音。 晚期：侵犯临近器官或发生远处转移体征。
  • 辅助检查
    • 1、痰脱落细胞检查：肺癌普查常用方法 2丶影像学检查 3、纤维支气管镜检查：对中央型肺癌诊 断阳性率高 4丶其他：纵隔镜检查、肺活检、淋巴结 活检、胸水检查等
  • 治疗原则
    • 肺癌治疗方法：以手术治疗为主的综合治疗。
  • 术前护理
    • 1.减轻焦虑
    • 2.营养支持。
      • 高蛋白，高热量，丰富维生素。
    • 3.改善肺功能，预防术后感染。
      • 1.戒烟2周以上 2.保持呼吸道通畅。 3.预防和控制感染。
    • 4.术前指导。
• 食管癌
  • 概述
    • 病因
      • 饮食及不良饮食
        • Vit缺、速食、粗硬、烫、NO2-、霉、烟、酒
      • 微量元素缺
        • • 钼、硒、Mg、Zn
      • 病毒
        • • 贲门失、良狭、白斑、Barrett腺
      • 肥胖、遗传
    • 病理分类
      • • 早：隐伏、糜烂、斑块、乳头
      • • • 晚：髓质、蕈伞、溃疡、缩窄、
      • 子主题
        • 组织：鳞（90%）、腺、小未、肉
    • 临床表现
      • 症状
        • 常见
          • • 进食不顺、吞咽困难
        • 早期
          • • 不明显-可有胸骨后烧灼感
        • 晚期
          • • 食管气管瘘-呛咳、发热
      • 体征
        • 淋巴结肿大
          • 锁上
          • 颈部
• 吸气时软化区 胸壁内陷， 呼气时外突。
• 护理： 病情稳定者取半坐卧位，使膈肌下降，利于呼吸。 咳嗽咳痰双手按压伤口减轻震动产生疼痛。 开放性伤口遵医嘱用破伤风抗毒素和抗生素。
• 纵隔扑动： 随着呼吸两侧胸膜腔压力差变化， 纵隔位置出现左右摆动， 吸气时纵隔向健侧移位， 呼气时纵隔向患侧移位。