1.呼吸系统体格检查（1）

医学/诊断学/呼吸系统体格检查，内容包含体格检查概论、体格检查基本方法、胸部体表标志、胸部视诊、病例、听诊、叩诊、胸部触诊。

1.呼吸系统体格检查

• 一、体格检查概论
  • 体格检查顺序
    • 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 一般情况检查:发育、营养状态、面容、表情、体位、神志、步态、皮肤、淋巴结等情况 头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统 生殖器、肛门和直肠
• 二、体格检查基本方法
  • 视诊 （Inspection） 触诊 (Palpation) 叩诊 (Percussion) 听诊 (Auscultation) 嗅诊 (Olfactory examination)
  • （二）触诊palpation
    • 手指指腹——触觉 掌指关节部掌面皮肤——振动 手背皮肤——温度
    • 触诊方法
      • 1.浅部触诊法
      • 2.深部触诊法（2cm以上）
        • 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法
  • （三）叩诊
    • 直接叩诊法
    • 间接叩诊法
      • 指指叩诊法
      • 肝区、肾区叩击痛
    • 叩诊音
      • 1.清音：正常肺部叩诊音。 音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音
      • 2.浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）。 音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音
      • 3.过清音：见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。 （介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强） 4.鼓音：叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部；病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等 （与清音相比音响更强，振动持续时间也较长） 5.实音（重浊音、绝对浊音）：叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。 在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。 （音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短）
  • （四）听诊
  • （五）嗅诊
    • ⑥尿液:氨味-膀胱炎 ⑦呼吸味:酒味-醉酒.大蒜味-有机磷，烂苹果味--酮症酸中毒 ，氨味--尿毒症
• 三、胸部体表标志
  • （一）骨骼标志
    • 1.胸骨上切迹 2.胸骨柄 3.胸骨角又称Louis角：左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4或5胸椎的水平。 4.腹上角：又称胸骨下角。 5.剑突 6.肋骨 7.肋间隙 8.肩胛骨 9.肩胛下角：肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志 10.脊柱棘突：第7颈椎棘突最为突出 11.肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在的区域
  • （二）垂直线标志
    • 1.前正中线 2.锁骨中线 3.胸骨线：沿胸骨边缘 4.胸骨旁线 5.腋前线 6.腋后线 7.腋中线 8.后正中线 9.肩胛线：通过肩胛下角
  • （三）自然陷窝和解剖区域
    • 1、腋窝 2、胸骨上窝 3、锁骨上窝 4、锁骨下窝 5、肩胛上区：（左、右）为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。 6、肩胛下区：（左、右）为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。 7、肩胛间区：（左、右）为两肩胛骨内缘之间的区域。 8、肩胛区
  • （四）肺和胸膜的界限
    • 肺界
      • 肺尖
      • 肺下界
        • 前胸部肺下界始于第6肋，向两侧斜行向下，锁骨中线处达第6肋间隙，腋中线处达第8肋间隙，肩胛线处位于第10肋骨水平
  • “四角、四凹、四区、七线”
    • “四角”：胸骨角、腹上角、第7颈椎、肩胛下角 “七线”：、前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中线、肩胛线
• 四、胸部视诊
  • （一）胸壁
    • 静脉 皮下气肿（捻发感、握雪感） 胸壁压痛 肋间隙（注意有无回缩或膨隆） 回缩：吸气时回缩，提示呼吸道阻塞 膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重慢阻肺患者用力呼气时
  • （二）胸廓、胸围
    • 大致对称 成年人前后径较左右径为短 （比例约为1:1.5） 小儿和老年人前后径略小于左 右径或几乎相等
    • 桶状胸：见于慢阻肺、矮胖体型、老年人
  • （三）乳房
    • 乳头位置：锁骨中线第4肋间隙（儿童、男性）
  • （四）呼吸运动
    • 呼吸运动是借助膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成
    • 类型
      • 腹式呼吸——男性、儿童 膈肌运动为主 胸式呼吸——成年女性 肋间肌运动为主 病理情况——胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病 腹式呼吸减弱：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大肿瘤
    • 呼吸困难
      • 吸气性呼吸困难 上气道梗阻 三凹征
        • 上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷
      • 呼气性呼吸困难 下气道梗阻 支气管哮喘 COPD
      • 混合性呼吸困难 大面积肺组织或胸膜病变 重症肺炎
  • （五）呼吸频率
    • 正常呼吸频率 12-20次/分 ； 新生儿约44次/分 呼吸过速 R＞20次/分 发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰 呼吸过缓 R＜12次/分 麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高 呼吸深度的变化 呼吸浅快 肺部疾病，如肺炎，胸腔积液，气胸，呼吸肌麻痹，腹水等等 呼吸深快 严重代谢性酸中毒：呼吸深快、深长呼吸，又称 Kussmaul呼吸
  • （六）呼吸节律
    • 正常：均匀而整齐
    • 潮式呼吸（陈-施呼吸）（Cheyne-Strokes )
      • 特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现：浅慢-深快-浅慢-停 机制 ：呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢神经系统疾病，颅内压增高、某些中毒
    • 间停呼吸，又称比奥（Biots) 呼吸
      • 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，呼吸比较有规则 机制 ：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内压增高、某些中毒、临终前
        • 子主题
    • 叹气样呼吸
      • 正常呼吸频率中插入一次深大呼吸多为功能性改变 见于神经衰弱、精神紧张或抑郁
• 八、病例
  • 支气管哮喘
    • 体征： ü视：呼气性呼吸困难，端坐位，紫 绀，胸廓饱满， 呼吸运动下降 ü触：语颤降低，呼吸运动降低 ü叩：过清音 ü听：双肺满布哮鸣音
      • 症状： ü多发生于青少年，常有家族史； ü诱因：接触过敏原或感染因素； ü发作性胸闷气短、呼气性呼吸困难； ü缓解前常咯出痰液。
  • 慢阻肺
    • 体征 视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱； 触：语颤降低，呼吸动度降低； 叩：过清音，肺下界下降，移动度降低； 心浊音界变小，肝浊音界下移； 听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，双肺底湿性啰音
      • 症状 慢性咳、痰、喘——因感染而加重 多见秋末、冬季、初春
  • 气胸
    • u病因： Ø外伤 Ø支气管、肺部疾病：慢支、肺气肿、肺结核等 Ø医源性：胸腔穿刺、针灸、纤支镜 u症状 Ø诱因：持重物、屏气、剧烈运动或咳嗽 Ø胸痛 Ø呼吸困难 Ø严重病人出现烦躁不安，大汗淋漓，虚脱，发绀甚至呼吸衰竭等
  • 胸腔积液
    • Ø症状（依病因、积液量和速度及性质不同而异） • 少量积液（＜300ml） 症状多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为主者可有干 咳、 胸痛，于吸气时加重。 • 大量积液：呼吸困难
• 七、听诊
  • 听诊顺序：从肺尖开始，自上而下 前胸—侧胸—背部 左右对比 上下对比
  • 听诊内容
    • 1.正常呼吸音
      • （1）气管呼吸音
      • （2）支气管呼吸音
        • • 机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成涡流所产生 的声音 • 特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响 吸气相＜呼气相（1:3） 呼气音响，音调高 • 分布：胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎（胸骨 柄前后）
      • （3）支气管肺泡呼吸音
      • （4）肺泡呼吸音
        • • 机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果 肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要机制 • 特点：叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声 吸气时较呼气时音响较强，音调较高，时相较长 • 分布：大部分肺野
    • 2.异常呼吸音
    • 3.啰音
      • 湿啰音（水泡音）
        • 机制： 1）吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形 成的水泡破裂所产生的声音。 2）小气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸 气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
        • 湿啰音的特点： Ø断续而短暂，一次常连续多个出现 Ø吸气时或吸气末较为明显 Ø部位较固定 Ø大小湿啰音可同时存在 Ø咳嗽后可能会减轻或消失
        • 分类
          • 按呼吸道管腔大小和腔内分泌物多少： ü粗湿啰音-大水泡音 ü中湿啰音-中水泡音 ü细湿啰音-小水泡音 （特殊：肺纤维化时：Velcro啰音） ü捻发音
          • 捻发音
            • 常提示肺实质的病变，如肺泡炎症，见于大叶性肺炎的充血期与消散期 及肺结核等;肺充血和肺水肿的初期；肺膨胀不全，但肺泡尚未完全阻塞 时。此外，也见于毛细支气管炎，也可见于正常人
      • 干啰音
        • 机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞， 空气吸入或呼出时形成湍流产生的声音。
        • 干啰音特点： ü持续时间较长 ü带乐性的呼吸附加音，音调较高 ü吸气呼气时均可闻及，但以呼气时明显 ü部位不固定，易变性
        • 干啰音分类： ü高调干啰音—哨笛音/哮鸣音（较小的支气管和细支气管） ü低调干啰音—鼾音（气管或主支气管
        • 临床意义： ü双侧性—支气管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘 ü局限性—支气管结核、肿瘤
    • 4.语音共振
      • 语音共振增强：肺实变 肺内有空洞 语音共振减弱：胸腔积液 肺气肿等
    • 5.胸膜摩擦音
      • 常见病因：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症
• 六、叩诊
  • （一）叩诊方法
    • 1. 前胸：胸部稍向前挺，从锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第 一肋间隙从上往下逐一肋间隙叩诊 2. 侧胸壁：举起上臂置于头顶，自腋窝沿腋中线、腋后线叩诊 3. 背部：向前稍低头，双手交叉抱肘，自肺尖开始，沿肩胛线叩诊
  • （二）影响叩诊的因素
  • （三）叩诊音分类
  • （四）正常胸部叩诊音
    • 肺界的叩诊
      • 肺上界：肺尖的宽度
        • ü检查方法：自斜方肌前缘中部先向外再向内叩诊，两个由清音 变浊音之间的点的宽度，为肺尖的宽度，正常为4-6cm，称为 Kroning峡。 ü意义： 缩小：肺结核；增宽：COPD
      • 肺前界 心脏的绝对浊音界 增大：心脏扩大、心包积液等 减小：慢阻肺
      • 肺下界 锁骨中线 第6肋间隙 腋中线 第8肋间隙 肩胛线 第10肋间隙 降低：慢阻肺、腹腔内脏下垂 升高：腹腔内压升高 膈肌麻痹
        • 肺下界移动范围：6-8cm
  • （五）异常叩诊音
    • • 浊音或实音：肺炎、肺不张、肺肿瘤、胸腔积液等 • 过清音： 肺气肿 • 鼓音： 空洞性肺结核、肺囊肿、液化了的肺脓肿 • 浊鼓音： 肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿
• 五、胸部触诊
  • （一）胸廓扩张度
  • （二）语音震颤
    • 机制
      • 声带震动产生声波，起源于喉部，沿气管、支气管、肺泡，传 到胸壁引起共鸣运动
    • 方法
    • 语音震颤减弱
      • 肺泡内含气过多 支气管阻塞 大量胸腔积液和气胸 胸膜显著增厚粘连 胸壁皮下气肿
    • 语音震颤增强
      • 肺实变 大叶性肺炎 肺梗死 肺内潜在空洞 肺结核 肺脓肿
  • （三）胸膜摩擦感
    • 子主题
      • 机制：急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜使其变得粗糙，呼吸时脏壁两层胸膜相互摩擦，犹如皮革相互摩擦的感觉
      • 病因：胸膜炎（干性），当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜 摩擦感消失。在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。
• 主题