护理学——小儿肺炎

小儿肺炎分类，病因及发病机制，临床表现，辅助检查，健康指导

小儿肺炎

• 分类
  • 病理分类
    • 支气管肺炎
      • 婴幼儿多见
    • 大叶性肺炎
    • 间质性肺炎
  • 病因分类
    • 感染性肺炎
      • 病毒性、细菌性、支原体性、衣原体性、真菌性、原虫性肺炎
    • 非感染性肺炎
      • 吸入性、坠积性肺炎等
  • 根据病程分类
    • 急性肺炎（病程＜1个月）
    • 慢性肺炎（病程＞3个月）
    • 迁延性（病程1～3个月）肺炎
  • 根据发生肺炎的地区分类
    • 社区获得性肺炎(CAP) 指患儿在医院外或住院48 h内发生的肺炎
    • 院内获得性肺炎（HAP）即住院48 h后发生的肺炎。
  • 根据病情分类
    • 轻症肺炎（主要为呼吸系统表现）
    • 重症肺炎（除呼吸系统受累外，其他系统也受累，且全身中毒症状明显）
  • 根据临床表现典型与否分类
    • 典型性肺炎
      • 由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。
    • 非典型性肺炎
      • 由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性等所致肺炎等。
• 病因
  • 病原体
    • 细菌
      • 以肺炎链球菌多见，其次为葡萄球菌、流感嗜血杆菌等
    • 病毒
      • 最常见的为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒、流感病毒等。
  • 易感因素
    • ①小儿下呼吸道的解剖生理特点及防御免疫特点，是小儿易患肺炎的重要因素；
    • ②年龄及营养状态：低出生体重、2岁以下儿童、营养不良、维生素D缺乏性佝楼病儿童，易患肺炎且病情严重，容易迁延不愈，病死率也较高。
    • ③疾病影响：先无性心脏病、重度佝性病、接受化疗放疗、免疫抑制治疗的儿童易致重型肺炎。
    • ③疾病影响：先无性心脏病、重度佝性病、接受化疗放疗、免疫抑制治疗的儿童易致重型肺炎。
  • 环境因素
    • 居室条件差
      • 如通风不良、阴暗潮湿
    • 空气污浊
      • 如吸烟、工厂化学气体的污染
    • 气候骤变
      • 环境温度变化
    • 病毒性肺炎患儿同室居住
      • 可交叉感染，甚至引起病房、托儿机构中的小流行。
• 发病机制
  • 病原体多由呼吸道入侵，少数经血行人肺，引起小支气管、肺泡、肺间质炎症。
    • 支气管因粘膜炎症使管腔狭窄甚至阻塞，造成通气障碍
    • 肺泡炎症使肺泡壁充血、水肿、炎性细胞浸润、增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，经肺泡壁通道向周围组织蔓延，呈点、片状炎症灶，造成换气障碍。
  • 通气和换气障碍
    • 导致缺氧和二氧化碳潴留，为增加通气和呼吸深度，出现代偿性的呼吸和心率增快、鼻翼扇动和三凹征
  • 缺氧、二氧化碳潴留和毒血症
    • 可导致循环系统、消化系统、神经系统的功能障碍、代谢性和呼吸性酸中毒及水电解质紊乱
  • 重症肺炎为系统受累
    • 常引起呼吸衰竭、中毒性心肌炎、心力衰竭、休克、DIC、中毒性肠麻痹、消化道出血、中毒性脑病等
• 临床表现
  • 轻症肺炎
    • 以呼吸系统症状为主
      • 发热、咳嗽、气促，但无明显全身中毒症状及其他脏器功能的损害
    • 发热
      • 热型不定，多为不规则热，可为弛张热或稽留热
    • 咳嗽
      • 初起咳嗽频繁，为刺激性干咳，病情严重时咳嗽反而减轻，恢复阶段咳嗽有痰，咳嗽剧烈时常伴有呕吐
    • 气促
      • 多发生在发热、咳嗽之后，呼吸频率加快，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、甚至口周及指（趾）端发绀
    • 较固定的中，细湿罗音
      • 于深吸气末、背部两肺下部及脊柱两旁更为明显。病灶融合扩大时，叩诊有浊音
  • 重症肺炎
    • 循环系统
      • 常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍
        • （1）心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心电图显示ST段下移和T波低平、倒置。
        • 肺炎合并心力衰竭时
          • ①呼吸困难突然加重（呼吸＞60次/分），烦躁不安、面色苍白或发绀，不能以肺炎或其他合并症解释者
          • ②心率增快（婴儿心率＞180次/分、幼儿心率＞160次/分），不能以体温升高和呼吸困难解释者
          • ③出现心音低钝或奔马律
          • ④肝脏短期内迅速增大
          • ⑤下肢浮肿、尿量减少
    • 神经系统
      • 表现为烦躁或嗜睡，脑水肿时出现意识障碍、反复惊厥、前囟膨隆等
    • 消化系统
      • 常有畏食、腹胀、呕吐、腹泻等；甚至引起中毒性肠麻痹和消化道出血，表现为严重腹胀、肠鸣音消失、便血或呕吐咖啡渣样物等。
    • 脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症
      • 多表现为体温持续不退，或退而复升，中毒症状或呼吸困难突然加重，肺部可出现相应异常体征。
• 几种常见病原体所致肺炎特点
• 辅助检查
  • 外周血细胞检查
    • 病毒性肺炎白细胞总数大多正常或减少；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常增多，并有核左移，胞浆中可见中毒颗粒。
  • 病原学检查
    • 取鼻咽拭子、痰液、气管吸出物、胸水等作细菌培养，可明确病原体；用间接免疫荧光法等可快速进行病毒抗原检查
  • 胸部X线检查
    • 支气管肺炎早期肺纹理增粗，后出现大小不等的斑点状、点片状、云絮状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带居多，重者可伴有肺不张、肺脓肿、肺大泡、气胸等
• 护理诊断
  • 1．气体交换受损 与肺部炎症有关
  • 2．清理呼吸道无效  与痰液粘稠不易咳出，气道分泌物堆积有关
  • 3．体温过高 与肺炎造成体温调节紊乱有关
  • 4．潜在并发症 :  心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病等
• 护理措施
  • 改善通气状况
    • 活动及体位 保证患儿安静，尽量避免哭闹；各项护理操作集中进行；急性期卧床休息；取半卧位，定时翻身更换体位。
    • 饮食 哺喂时应耐心和细心，防止呛咳引起窒息；母乳喂养婴儿可延长喂哺时间，喂哺过程中可让患儿休息片刻；呼吸困难较重者，喂哺同时应给予吸氧；每次进食不宜过饱；进食时可取半卧位或坐位；病情严重者，可按医嘱静脉补充营养。
    • 吸气 患儿若缺氧明显时，应予以吸氧。一般采用鼻导管法给氧，氧流量为每分钟0.5～1L，氧浓度不超过40％；缺氧严重者可用面罩给氧，氧流量为每分钟2～4L，氧浓度为50％～60％
  • 保持呼吸道通畅
    • 协助患儿更换体位，一般每2h1次。
    • 轻拍背部，宜在餐前进行，拍背后30min方可进餐，亦可在餐后2h进行。
    • 痰液粘稠不宜咳出者，可按医嘱给予超声雾化吸入；雾化吸入器中加入庆大霉素、利巴韦林、地塞米松、α-糜蛋白酶等药物，雾化吸入每日2次，每次20min；雾化吸入时应嘱患儿深吸气以便达到最佳效果。
    • 若呼吸道分泌物多而排出不畅时，可给予吸痰。
    • 按医嘱给予解痉、祛痰等药物，促进排痰。
  • 维持正常体温
    • 环境 保持病室环境安静、舒适，空气清新；居室温度应保持在18~20℃、湿度60％为宜每日上、下午各通风1次，紫外线消毒1次。
    • 体温过高患儿应积极给予物理降温。
    • 必要时按医嘱给退热剂进行药物降温。
    • 同时观察降温效果及体温变化。
    • 按医嘱给予敏感抗生素。
  • 密切观察病情防治并发症
    • 预防发生心力衰竭
      • 保持患儿安静，减少刺激；减慢输液速度，输液时滴速应控制在每小时5ml／kg。如患儿出现心力衰竭表现时，应立即吸氧、给予半坐卧位，并立刻报告医生，按医嘱给予强心、利尿药物
    • 腹部并发症
      • 肺炎常伴腹胀；病情严重时可导致中毒性肠麻痹。常用中药或松节油进行腹部热敷、肛管排气；同时禁食，给予胃肠减压；若伴低钾血症需补钾；必要时肌注新斯的明
    • 观察、防止中毒性脑病
      • 密切观察患儿的意识、瞳孔及呼吸节律
    • 肺脓肿、脓胸或脓气胸的观察
      • 若患儿发热持续不退或退而复升、中毒症状加重，肺部呈浊音或鼓音者，应立即配合医生做好胸穿或胸腔闭式引流等处理
  • 心理护理
  • 健康指导
    • 向患儿家长介绍肺炎的发病原因、主要表现及转归等，介绍患儿的病情，并解释治疗用药的作用和疗程。
    • 指导患儿适当休息，解释要经常翻身、更换体位，教会家长帮助患儿有效咳嗽、拍背协助排痰的方法
    • 指导合理喂养，鼓励患儿多饮水；婴儿提倡母乳喂养；年长儿选择营养丰富、易消化的饮食，喂养时要注意体位、食量。
    • 出院时做好健康指导及预防宣教，以减少肺炎的发生