3.1 腹部损伤

医学考研--外科学--腹部损伤。其治疗有：穿透性开放伤、闭合性腹内损伤；休克；胸部有穿透伤；*处理顺序：出血性损伤 >污染重的穿破性损伤 >污染轻的穿破性损伤。

腹部损伤

• 无下述典型症状
  • 诊断性腹腔穿刺
    • 阳性率90%
    • 穿刺点
      • 麦氏点 / 脐水平与腋前线交界处
    • 结果
      • -
        • 不可排除、密切观察（不搬动、不止痛、不进食）
      • +（不凝血）：实质性器官破裂
        • 胃肠内容物 / 脓性液体：胃肠道
        • 胆汁：肝脏损伤
    • 禁忌症：严重腹腔胀气、中晚期妊娠、既往腹部手术史、躁动不能合作
  • 剖腹探查
    • 症状体征逐渐加重；有气腹；有出血
    • 无腹腔内大出血—系统探查顺序：肝、脾、膈肌→胃肠道、系膜→盆腔器官→胃后壁、胰腺→十二指肠二、三、四段
    • 不要分离粘连组织，以免感染扩散
• 有持续性腹痛、便血、呕血、血尿、直肠指检、休克
  • 考虑腹部脏器损伤
    • 判断器官损伤
      • 常见顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜
      • 多发伤优先处理顺序：心跳骤停、窒息（心肺复苏）>大量外出血 >开放性、张力性气胸 >颅脑外伤 >腹部损伤
• 判断器官损伤
  • *腹膜刺激征--判断腹部闭合性损伤最有价值的体征
  • 腹膜刺激征、X线膈下游离气体
    • 胃--全腹肌紧张、反跳痛
      • 闭合性损伤→胃、空肠、回肠穿孔--修补顺序：回肠、空肠、胃
    • 十二指肠—腰大肌影消失：腹膜后血肿
      • 球部--可能出现腹腔内游离气体；早期即有腹膜炎！
      • 降段--腹膜后花斑样改变
      • 特异（严重腹膜后感染症状）：右腰痛、右肩痛、右睾丸疼痛、阴囊血肿、阴茎异常勃起
      • 常见于胰、肾、十二指肠2、3部
      • X线
        • 右肾、腰大肌轮廓模糊
        • 腹膜后 / 横结肠系膜根部气泡、积气；口服造影剂—外溢
      • 治疗
        • 处理困难：十二指肠内有强酸性胃液、胰液、胆汁，容易并发瘘；位置深在，显露困难
        • 手术
          • 十二指肠破裂修补术
          • 十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术
          • 胰十二指肠切除术
          • 95%十二指肠切除术
          • *任何术式都应附加胃肠减压（胃造瘘、空肠造口、胆总管造瘘）+ 修补周围放置引流
    • 小肠--腹痛剧烈、腹肌紧张、气腹不典型
      • 脐周显著；肝浊音界消失
      • 治疗：肠修补 / 切除吻合
    • 结直肠--合并骨盆骨折、发热、感染中毒性休克
      • 直肠
        • 上段破裂--修补 / 切除吻合、造瘘（乙状结肠双腔造口）
        • 下段破裂
          • 直肠周围感染
          • 治疗：充分引流直肠周围间隙 + 乙状结肠双腔造口
      • *空腔脏器破裂早期可无腹膜炎表现，而在48～72h后才出现，尤其是结直肠
        • *总结—腹膜炎
          • 胰：早而轻（血液对腹膜刺激轻）
          • 肝：早而重（胆汁）
          • 胃前壁、空回肠、十二指肠1部：早而重
          • 胃后壁、十二指肠2/3部：晚而重
          • 结肠、直肠上段：晚而重
          • 直肠下段：无腹膜炎
      • 治疗
        • 少数污染轻（右半结肠）：肠修补 / 切除吻合
        • 多数污染重（左半结肠）：造口 / 外置，3～4周后处理
  • 失血性休克（低血压、心率快、四肢厥冷、移动性浊音阳性）
    • 左上腹外伤、肋骨骨折、左肩痛、腹腔穿刺不凝血
      • 脾破裂
        • 分类
          • 中央型~
          • 被膜下
          • 真性~（85%）
        • 部位：脾上极、膈面
        • X线--胃右移、横结肠下移，胃大弯锯齿形压迹
        • 治疗
          • 儿童
            • 保脾（避免肺炎球菌—凶险性感染）/ 大网膜内脾自体移植
          • 无/一过性休克、脾裂伤局限、无其他脏器损伤
            • 可不手术（绝对卧床休息2周、禁食水）
          • 回收式自体输血（回输红细胞）
          • 脾中心部碎裂、脾门撕裂
            • 全脾切除术
          • 脾被膜下血肿 / 真性破裂—被大网膜包裹→延迟性脾破裂（伤后2周）
            • 切脾
            • 预防：绝对卧床 >1周
    • 腰背痛、血尿
      • 肾脏损伤
        • 检查：首选CT
          • *脾、肝、胰损伤首选B超
  • 休克＋腹膜刺激征
    • 上腹外伤、肋骨骨折、肝区疼痛、右肩放射痛、X线右膈升高
      • 肝破裂
        • 右肝损伤多见
        • 特点
          • 腹膜刺激征 + 腹腔内出血 + 胆道出血（呕血、黑便）
          • 易继发肝脓肿
        • 分级
          • I：裂伤深度 <1cm、小包膜下血肿
          • II：裂伤深度1cm～3cm、周围性穿透伤
          • III：裂伤深度 >3cm、中央型穿透伤
          • IV：肝叶离断损毁、含巨大中央型血肿
          • V：肝门 / 肝内大血管 / 下腔V损伤
        • 处理
          • 原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流
          • 血流动力学稳定
            • 非手术
          • 大量活动性出血
            • 纱布填塞 + 阻断肝十二指肠韧带（阻断时间20～30min；肝硬化— <15min）
          • 手术方式
            • 肝单纯缝合
            • 肝A结扎（结扎肝固有A—危！）
            • 肝切除术（粉碎性肝叶破裂）
            • 纱布填塞
    • 上腹（方向盘）挤压伤、腰背痛、腹痛、血淀粉酶↑
      • 胰腺损伤
        • 特点
          • 多在胰颈、体部；常并发胰瘘
          • 腹膜炎：胰液积聚在网膜囊—上腹明显压痛、肌紧张；经网膜孔外渗入腹腔—弥漫性腹膜炎→胰腺假性囊肿（4周）
        • CT：胰腺轮廓、周围积血、积液
        • 治疗
          • 原则：彻底清创、完全止血、制止胰液外漏（手术修补 + 禁食 + 全胃肠外营养 + 生长抑素）
          • 胰腺部分破裂而主胰管未断
            • 修补
          • 放置引流：>10天
• 治疗
  • 穿透性开放伤、闭合性腹内损伤
    • 手术
      • 首选气管内插管麻醉、腹部正中切口
  • 休克
    • 收缩压≥90mmHg下手术
  • 胸部有穿透伤
    • 麻醉前行胸腔闭式引流
  • *处理顺序：出血性损伤 >污染重的穿破性损伤 >污染轻的穿破性损伤
• 急性化脓性腹膜炎
  • 腹腔压力分级
    • Ⅰ--IAP12~15mmHg；Ⅱ--IAP16~20mmHg；Ⅲ--IAP21~25mmHg；Ⅳ--IAP>25mmHg
  • 腹膜解剖
    • 腹膜面积几乎与全身皮肤相等（1.5）
    • 间皮细胞
      • 壁腹膜（体N支配）：定位准确、腹膜刺激征，改变体位时疼痛加剧
      • 脏腹膜（自主N支配）
    • 腹膜功能
      • 分泌
        • 腹水
      • 吸收
        • *盆腹膜相对较差，半卧位—积液流入盆腹膜—减少毒素入血
      • 修复（产生纤维素）
        • 粘连性肠梗阻
  • 急性弥漫性腹膜炎
    • 病因
      • 继发性
        • 最常见原因--阑尾炎穿孔/胃十二指肠穿孔
        • 混合性感染--毒性强
          • 大肠埃希菌（最多见）、厌氧菌
        • 治疗--及时手术
          • 最关键--处理原发病
      • 原发性
        • 婴幼儿
          • 肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌
    • 表现
      • 腹痛
        • 持续剧烈（原发部位最显著）（主要体征）；伴呕吐--反射性
        • 病情发展--腹胀加重、脉快但体温↓、腹水炎细胞↑
        • 性质
          • 剧烈刀割样--胃十二指肠穿孔
          • 持续性钝痛/刀割样呈阵发性加剧--急性胰腺炎
          • 阵发性绞痛--胆石症/泌尿系结石
            • 肠绞痛
              • 脐周、下腹
            • 胆绞痛
              • 右上腹，放射至右肩胛；黄疸、Murphy征（+）
            • 肾绞痛
              • 腰部，放射至腹股沟；尿频尿急、尿蛋白、血尿
          • 胀痛--实质脏器炎症，包膜牵张
          • 钻顶样疼痛--胆道蛔虫症
      • 腹膜刺激征（诊断主要）
        • 壁腹膜受刺激
      • 发热、脉速（毒素入血）
      • 休克
        • 大量液体丢失在腹腔、肠腔
        • 感染性休克（血容量↓＆吸收毒素）--主要致死原因
      • 胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血、腹胀）
      • 气腹征
    • 治疗--留置引流管—指征
  • 腹腔脓肿
    • 分类
      • 膈下脓肿
        • 表现
          • 发热、上腹痛、膈肌抬高、胸膜炎
        • 诊断
          • 首选B超
          • *感染性病变治疗过程/腹部手术后--发热、腹痛
        • 治疗
          • 引流 + 三代头孢
            • 经皮穿刺置管引流
            • 切开引流—途径
              • 前腹壁肋缘下
              • 后腰部
        • 全身感染中毒症状最明显
      • 盆腔脓肿
        • 局部症状最明显--盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低
        • 诊断
          • 首选直肠指检：直肠前壁有触痛的波动性肿块
          • *阑尾穿孔/结直肠手术后--体温↑、直肠/膀胱刺激征
        • 治疗
          • 脓肿小：三代头孢
          • 脓肿大：直肠前壁 / 阴道后穹窿穿刺引流
      • 肠间脓肿