内科学 呼吸系统疾病 第三章

内科学 呼吸系统疾病 的慢性支气管炎和慢阻肺copd内容

呼吸系统疾病第三章

• 慢性支气管炎
  • 定义
    • 慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病子主题
  • 病因及发病机制
    • 吸烟
    • 感染
    • 理化因素：空气污染、接触职业粉尘和化学物质
    • 过敏因素
    • 其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、自主神经功能失调、年龄增大等机体因素和气候等环境因素
  • 病理
    • 支气管上皮细胞坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛被破坏
    • 支气管管壁有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主
    • 杯状细胞和粘液腺肥大增生、分泌旺盛，黏液潴留，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生
    • 管壁的损伤-修复过程反复发生，引起支气管结构重塑
  • 临床表现
    • 症状
      • 咳嗽、咳痰、或伴有喘息。缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。呼吸道感染是急性加重的主要原因
    • 体征
      • 早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失
    • X线检查
      • 早期无异常。反复发作者肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺明显
    • 血液检查
      • 细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞数增高
    • 痰液检查
      • 可培养出致病菌
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 咳嗽、咳痰伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病
    • 鉴别诊断
      • 肺结核
      • 支气管哮喘
      • 支气管扩张
      • 支气管肺癌
      • 特发性肺纤维化
      • 嗜酸粒细胞性支气管炎
      • 其它引起慢性咳嗽的疾病
  • 治疗
    • 急性加重期
      • 控制感染
      • 镇咳祛痰
      • 平喘
    • 缓解期
      • 戒烟
      • 增强体质，预防感冒
      • 反复感染者可以应用免疫调节剂
• 慢性阻塞性肺疾病
  • 定义
    • COPD慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统特征和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关
  • 流行病学
    • 常见病和多发病，患病率、致残率和病死率均居高不下
    • 2018年新发布的我国慢阻肺流行病学调查结果显示，慢阻肺的患病率占40岁以上人群的13.7%
    • 根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，预计至2020年时慢阻肺将占世界疾病经济负担的第五位
  • 病因和发病机制
    • 病因
      • 参见慢性支气管炎部分
    • 发病机制
      • 炎症机制
      • 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制
      • 氧化应激机制
      • 其他机制：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等
  • 病理和病理生理改变
    • 病理改变
      • 慢支表现见第一节
      • 肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退。肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供应减少，弹力纤维网破坏
      • 按照累及肺小叶的部位，阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于两者之间的混合型三类
    • 病理生理
      • 持续气流受限致肺通气功能障碍
      • 残气量及残气量占费总量的百分比增加
      • 通气/血流比例失调
      • 肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，换气功能发生障碍
      • 最终可以出现呼吸衰竭
  • 临床表现
    • 症状
      • 起病缓慢，病程长，早期可没有自觉症状。
      • 主要症状包括
        • 慢性咳嗽、咳痰：一般为白色黏液或浆液泡沫性痰
        • 劳力性气促：逐渐加重
        • 喘息和胸闷
        • 晚期病人有体重下降，食欲减退等
    • 体征
      • 视诊：胸廓前后径增大，肋间隙赠宽桶状胸，呼吸浅快
      • 触诊：双侧语颤减弱
      • 叩诊：肺部过清音，心浊音节缩小，肺下界和肺浊音界下降
      • 听诊：两肺呼吸音减弱，呼吸期延长
    • 肺功能检查
      • 是判断持续气流受限的主要客观指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气
    • 胸部X线检查
      • 早期胸片无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿。对于其他肺疾病进行鉴别具有重要价值
    • 胸部CT检查
      • CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病
      • 高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶肺气肿以及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感性和特异性，对预估肺大疱切除或外科减容手术等效果有一定价值
    • 其他检查
      • 血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值
      • 慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌
  • 诊断
    • 根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料，临床可以怀疑慢阻肺
    • 肺功能检查对确定气流受限有重要意义，在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）之比值FEV1/FVC＜70%表明存在持续气流受限
    • 排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺
    • 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症等均不属于COPD
    • 慢性支气管炎或慢阻肺是最常见的原因，只有在慢支或肺气肿病人并发持续气流受限时，才能诊断为慢阻肺
    • 肺气肿
      • 是一个病理术语
    • 慢性支气管炎
      • 指每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续两年者，是一个在临床和流行病学仍在应用的术语
    • 合并症评估
      • 慢阻肺病人的全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等，治疗时应予兼顾
  • 诊断表格
    • 子主题
    • 子主题
    • 子主题
    • 子主题
  • 鉴别诊断
    • 哮喘
    • 其它引起咳嗽、咳痰的疾病
    • 其他引起劳力性气促的疾病
    • 其他原因导致的呼吸气腔扩大
  • 并发症
    • 慢性呼吸衰竭
    • 自发性气胸
    • 慢性肺源性心脏病
  • 治疗
    • 教育与管理：戒烟
    • 支气管扩张药
      • β2肾上腺素受体激动剂
        • 短效制剂：沙丁胺醇气雾剂
        • 长效制剂：沙美特罗、福莫特罗
      • 抗胆碱药
        • 短效制剂：异丙托溴胺气雾剂
        • 长效制剂：噻托溴胺
      • 茶碱类药
        • 茶碱或多索茶碱
    • 糖皮质激素
      • 对高风险病人（C组和D组病人），有研究表明长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量
    • 祛痰药
      • 对痰不易咳出者可应用。盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。后两种可降低部分病人急性加重的风险
    • 其他药物
      • 磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特用于具有COPD频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险
      • 大环内脂类药物（红霉素或阿奇霉素）应用1年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性加重频率，但有可能导致细菌耐药及听力受损
    • 长期家庭氧疗LTOT
      • 使用指征：
        • PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症
        • PaO2 55-60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、有心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）
    • 急性加重期的处理
      • 确定急性加重的原因及病情的严重程度，决定门诊或住院治疗
      • 支气管扩张剂
      • 低流量吸氧：吸入的氧浓度为28%-30%
      • 抗生素
      • 糖皮质激素
        • 对需要住院治疗的急性加重期病人可考虑泼尼松龙30-40mg/d
        • 也可静脉给予甲泼尼龙40-80mg，每日1次，连续5-7天
      • 机械通气
      • 其他：维持水电平衡、营养、处理伴随疾病或并发症
    • 外科治疗
      • 仅适用于少数有特殊指征的病人，选择适当病例可以取得一定疗效，应谨慎选择
      • 手术方式包括肺大疱切除术和肺减容手术。肺移植术为终末期慢阻肺病人提供了一种新的治疗选择，但存在着技术要求高、供体资源有限、手术费用昂贵等诸多问题