妇产科——妊娠期高血压疾病hypertensive disorder

1.概 念：妊娠期特有2、三大症状：高血压、蛋白尿、水肿3、危 害：严重威胁母儿健康，是导致全世界孕产妇及围生儿死亡主要原因之一。 病理生理变化及对母儿的影响 妊娠期高血压疾病的分类及临床表现 诊断依据 预测及预防（了解） 治疗（重点掌握） HELLP综合征

妊娠期高血压疾病hypertensive disorder complicating pregnancy

• 概述
  • 1.概 念：妊娠期特有
  • 2.三大症状：高血压、蛋白尿、水肿
  • 3.发病率：5％—12％，存在地区和种族差异。
  • 4..危 害：严重威胁母儿健康，是导致全世界孕产妇及围生儿死亡主要原因之一。
• 病因
• 病理生理变化及对母儿的影响
  • 病理生理变化-脑
  • 病理生理变化-肾脏
  • 病理生理变化-心脏
  • 病理生理变化-其他
    • 肝脏：右上腹不适、恶心呕吐、黄疸、肝功能异常、肝包膜下出血、
      • 肝破裂
    • 血液：低血容量;血浓缩;异常的高凝状态。
    • 重症患者可发生微血管病性溶血，表现HELLP综合征（血小板减少，肝酶升高，溶血）。
    • 内分泌及代谢
      • 水钠潴留、乳酸性酸中毒、呼吸代偿性二氧化碳丢失
  • 病理生理变化-子宫
  • 对母儿的影响
    • 1、对孕产妇的影响
      • 胎盘早剥、肺水肿
      • 脑出血
      • 心衰
      • HELLP综合征(溶血,肝酶升高,血小板减少)
      • 产后出血及产后血循环衰竭等并发症。
      • 凝血功能障碍
      • 急性肾功能衰竭
    • 2、对胎儿的影响
      • 子宫血管痉挛所引起胎盘供血不足
      • 胎盘功能减退
      • 致胎儿窘迫
      • 胎儿生长受限
      • 死胎
      • 死产或新生儿死亡
• 妊娠期高血压疾病的分类及临床表现
  • 目前，将妊娠相关高血压疾病概括为5类
  • 1.妊娠期高血压(gestational hypertension)
    • 妊娠20周后首次出现高血压,收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg
    • 尿蛋白(-)
    • 于产后12周内恢复
    • 产后方可确诊
  • 2.子痫前期( preeclampsia)
    • 妊娠20周后，血压≥140/90mmHg,伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；
    • 无蛋白尿，但合并以下任何一项者：
      • 血小板减少（血小板<100×109 / L）
      • 肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）
      • 肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）
      • 肺水肿
      • 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
    • 子痫前期也可发生在产后;
      • 血压和（或）尿蛋白水平持续升高，或孕妇器官功能受累或出现胎盘-胎儿并发症，是子痫前期病情进展的表现。
    • 需在妊娠34周前因子痫前期终止妊娠者定义为早发子痫前期
  • 重度子痫前期（severepreeclampsia）：
    • 子痫前期孕妇出现下述任一表现
      • 收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）
      • 血小板减少（血小板<100×109 / L）
      • 肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用药物缓解，且不能用其他疾病解释，或二者均存在
      • 肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）
      • 肺水肿
      • 新出现的中枢神经系统异常或视觉障碍
  • 3.子痫(eclampsia)
    • 定 义：是在临床或亚临床子痫前期基础上，发生不能用其他原因解释的 强直性抽搐。 可发生在产前、产时、产后，也可发生在无临床子痫前期表现时
    • 典型临床表现：
      • 眼-头--牙-口面肌-四肢强直抽动
  • 4.慢性高血压并发子痫前期( chronic hypertension withsuperimposed preeclampsia)
    • √妊娠前无蛋白尿,妊娠20周后出现蛋白尿(清洁中段尿并排除尿少、尿比重增高);
    • √或妊娠20周前有蛋白尿,妊娠20周后尿蛋白量明显增加;或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何项表现;
    • √慢性高血压并发重度子痫前期的靶器官受累及临床表现时,临床上均应按重度子痫前期处理。
  • 5.妊娠合并慢性高血压( chronic hypertension)
    • 妊娠20周前:发现收缩压≥140/90mmHg,妊娠期无明显加重，或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
  • 说 明
    • 水 肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加 ≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。
    • 膝盖以下“+”(一双靴子)
    • 大腿以下“++”(一条裤腿)
    • 腹部以下“+++”(一条裤子)
    • 全身水肿或伴腹水“++++”(一身水衣)
• 诊断依据
  • 1.病 史
    • 特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等
  • 2.高血压
    • 同一手臂收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少出现2次以上，间隔≥4小时。血压较基础血压升高30/15mmHg，低于140/90，需严密监测
    • 对严重高血压孕妇，即收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg者，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。
    • 收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，为重度高血压，如急性发作、持续>15 min为持续性重度高血压，也称为高血压急症。
    • 对于"白大衣高血压"、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压等各种表现形式的高血压，都需要进行动态监测、
  • 3.尿蛋白
    • 尿蛋白≥0.3 g/24 h
    • 尿蛋白定性≥（+）
  • 4.辅助检查
    • (1)血常规；(2)尿常规；(3)肝功能、血脂； (4)肾功能；(5)凝血功能；(6)心电图； (7)产科超声检查
  • 5、其他
    • 眼底检查、腹部彩超、电解质、动脉血气分析、心脏彩超及心功能测定、脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。
    • 眼底检查
• 鉴别诊断（重点掌握）
  • 不伴有蛋白尿的妊娠期高血压更易表现为血小板减少和肝功能受损；
  • 伴有蛋白尿的妊娠期高血压注意与肾脏疾病、自身免疫性疾病鉴别；
  • 如产后病情不缓解，应注意是否有溶血性尿毒症综合征；
  • 注意子痫及后部可逆性脑病综合征（PRES）与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等情况的鉴别。
• 预测及预防（了解）
  • 1.高危因素
    • 病史及家族遗传史：子痫前期病史
    • 一般情况：年龄≥40岁，妊娠前BMI≥35kg/m2
    • 有内科疾病史或隐匿存在（潜在）的基础病理因素或疾病
    • 本次妊娠情况
    • 本次妊娠产前检查情况
  • 2.生化指标
    • 可溶性络氨酸激酶-1、胎盘生长因子、胎盘蛋白13、可溶性内皮因子等
  • 3、子宫动脉多普勒血流检测
    • 子宫动脉CDFI显示充盈良好，PW：波形呈单向单峰，舒张早期未见切迹。
    • 左侧子宫动脉：PI：2.41 S/D：5.47 RI:0.82
    • 右侧子宫动脉：PI：2.66 S/D：5.92 RI:0.89
  • 预防
    • 1、建立健全三级妇幼保健网
    • 2、加强健康教育
    • 3、指导孕妇合理饮食与休息
    • 4、补钙预防妊娠期高血压疾病（每日补钙1.5-2g）
    • 5、阿司匹林：特定高危因素，可于11-13+6周开始口服100-150mg
    • 1/晚睡前口服至36周。
• 治疗（重点掌握）
  • 目的和原则：
    • 控制病情、延长孕周。尽可能保障母儿安全解痉、降压、镇静等，密切监测母儿情况，适时终止妊娠
  • （一）.评估和监测
    • ①症状：
    • ②辅助检查
  • （二）一般处理：
    • 1.休息：左侧卧位休息不少于10小时；
    • 2.镇静：地西泮2.5-5mg，睡前服。
    • 3.密切监护母儿状态：
    • 4.间断吸氧：
    • 5.饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。
  • （三）降压治疗
    • 目的：预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重并发症
    • *血压≥160mmHg/110mmHg者必须降压，
    • *血压≥150mmHg/100mmHg者建议降压，
    • *血压≥140-150mmHg/90-100mmHg者不建议治疗，
      • 若有脏器损伤，考虑降压。
    • *未发脏器功能损伤，130-155/80-105mmHg，
    • *并发脏器功能损伤，130-139/80-89mmHg，
    • *血压不建议低于130/80mmHg
    • 降压药物
      • 若需治疗，理想的药物是能够快速降压，能控制血压而不降低心脏输出量，能够逆转子宫胎盘的血管收缩，不会对母、胎造成不利影响
      • 降压药不能防治子痫抽搐的发生，故必须与硫酸镁配合使用才能治疗重度先兆子痫和子痫。
      • 1.拉贝洛尔（柳氨苄心定，labetalol） α、β 肾上腺素能受体阻滞剂。剂量为50mg～150mg口服，3-4次/d。 哮喘或充血性心力衰竭的患者避免使用
      • 2.硝苯地平： 钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压 ↓。 10mg口服3-4次/d，24小时不超过120mg。（指南不超过60mg）
      • 3.硝普钠（sodium nitroprusside） 强效血管扩张剂，其代谢产物硫氰化盐对胎儿有毒性，仅用于其他降压药 疗效不佳方考虑。剂量50 mg 溶于5% GS 250 ml 中，如果使用超过4小时， 胎儿可能出现氰化物中毒
      • 尼莫地平、甲基多巴、酚妥拉明、硝酸甘油
  • （四）解痉治疗-硫酸镁
    • 1.指征
      • ＊控制子痫抽搐及防止再抽搐
      • ＊预防重度子痫前期发展为子痫
      • ＊子痫前期临产前用药预防抽搐，预防产时子痫或产后子痫
    • 2.机制：
      • 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放
      • 阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛
      • 与血管内皮合成前列环素，使血管扩张，血压下降
      • 阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少内皮损伤
      • 可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力， 改善氧代谢
    • 3.用药方案
      • 静注：首次负荷剂量：4~6 g，溶于10%GS 20 ml静脉推注15~20 min， 或溶于5%GS 100 ml快速静脉滴注，继而1~2 g/h静脉滴注维持
      • 肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）
      • 每日总量为≤25g。时间不超过5日
      • 用药过程中可监测血清镁离子浓度。
      • 子痫复发抽搐：可以追加静脉负荷剂量用药2~4 g，静脉推注2~3 min，继而1~2 g/h静脉滴注维持。
      • 若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁预防产后子痫前期-子痫。
      • 控制子痫抽搐24 h后需要再评估病情，病情不稳定者需要继续使用硫酸镁预防复发抽搐。
    • 4.毒性反应
      • 表现为：膝反射减弱或消失→
      • 全身肌张力减退→
      • 呼吸困难→
      • 呼吸肌麻痹→
      • 呼吸、心跳停止
    • 5.注意事项
      • 正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1.0mmol/L,
      • 治疗有效血镁浓度1.8~3.0mmol/L；
      • >3.5mmol/L即可发生镁中毒。
      • （1）定期检查膝反射是否减弱或消失
      • （2）呼吸不少于16次/分钟
      • （3）尿量每小时不少于17ml/h或≥400ml/24h
      • （4）备钙剂，一旦出现毒性反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。
  • （五）、镇静
    • （1）地西泮，2.5-5mg口服3/日或者睡前服用。1小时＜30mg，24小时≤100mg
    • （2）冬眠药物
      • ＊哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，1/2或1/3量肌注或+5％GS 250ml静点。
    • （3）其他镇静药物
      • 苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等，用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。分娩6小时前慎用，以免抑制胎儿呼吸。
  • （六）其他：
    • 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。
    • 利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。
  • （七）促胎肺成熟：
    • <35周，预计1周内分娩。
  • 终止妊娠
    • 目前终止妊娠仍是治疗子痫前期和子痫的根本方法
    • 终止妊娠的时机：
      • 1.妊高症、子痫前期期待37周后终止；
      • 2.重度子痫前期，
      • ＜24W，治疗不稳定，建议终止，
      • 24-28W，根据当地医院水平
      • 28-34W，治疗24~48小时后，无明显好转者；促胎肺后终止；好转，继续期待
      • ≥34W，考虑终止；
      • 有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫；
      • 子痫控制后立即终止
    • 分娩方式
      • 1.阴道试产
      • 2.剖宫产
  • 子痫的治疗（重点掌握）
    • 子痫的处理原则：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒，控制血压、抽搐控制后终止妊娠。
    • （1）、控制抽搐
    • （2）、血压过高时给予降压药
    • （3）、纠正缺氧和酸中毒（间断面罩吸氧）
    • （4）、终止妊娠
    • （5）、护理
• HELLP综合征
  • HELLP综合征是指妊娠高血压疾病伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高（Elevated Liver function）及血小板减少（Low Platelet count）的一组临床症候群。
  • 此综合征是妊娠高血压疾病的一种严重并发症，占重度先兆子痫的10~20%，常危及母儿生命
  • HELLP综合征分类
    • *分为完全性和部分性。
    • ---完全性是指血小板降低、肝酶异常、溶血这三项同时发生，
      • 完全性HELLP综合征患者的病情变化快，易出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血及视网膜剥离等并发症，属危重急症，孕产妇死亡率1.1%
      • 60%的HELLP患者会出现消化道症状，主要表现为右上腹疼痛、恶心呕吐 等
      • 一旦确诊，须立即终止妊娠，且多以剖宫产终止妊娠。有报道完全性HELLP分娩孕周平均为32周，剖宫产率达95%
    • ---部分性是指三项中仅有两项发生。
    • 对于部分性HELLP综合征的患者，临床上常常漏诊。
  • HELLP综合征诊断
    • 确诊依靠实验室检查
      • 1.血管内溶血
      • 2.肝酶升高，ALT≥40U/L，或AST≥70U/L，
        • LDH是溶血的早期敏感指标，当LDH明显升高时才会出现外周血涂片的红细胞形态学的改变。其他指标如网织红、胆红素的改变也都出现较晚。
      • 3.血小板<100×109/L
  • HELLP综合征治疗
    • 按照重度子痫前期治疗+其他治疗。
    • 1.糖皮质激素 PLT<50×109/L，考虑激素， 地塞米松10mg 1/12h静点，产后继续应用3次。
    • 2.输注血小板 PLT<50×109/L，备血小板、备血 PLT<20×109/L，输血小板、血浆
  • HELLP综合征处理
    • 1. 终止妊娠时机
      • ＜34W，病情稳定，胎肺不成熟、胎儿良好，促胎肺后---终止
      • ≥34W或胎肺成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂、恶化--考虑终止；
    • 2.分娩方式
      • 放宽剖宫产指征
    • 3.麻醉选择
      • 局麻+静脉全麻
      • 腰麻