非计划拔管鱼骨图

非计划拔管鱼骨图，其中环境原因有： 皮肤湿滑、出汗； 医护一体化制度不成熟； 伤口渗液致固定胶带松脱； 夜间时段护士少； 科室环境吵杂，护士易分心； 科室治疗多，观察时间不足。

非计划拔管原因分析

人

护士

宣教不到位

对家属及患者宣教不足

宣教方式单一

宣教时间不足

评估、观察不到位

巡视观察不到位

未掌握相关评估方法

未掌握约束指征

责任心不足

管道护理经验不足

年轻护士多

护士调动

固定方法不正确

患者及家属

患者不配合

患者年龄大、文化低

患者瞻望、烦躁

病情严重、管道多

家属不理解

机

管道

管道滑，易松动

管道太长或太短

管道材质易曲折

环境

皮肤湿滑、出汗

医护一体化制度不成熟

伤口渗液致固定胶带松脱

夜间时段护士少

科室环境吵杂，护士易分心

科室治疗多，观察时间不足

料

固定材料

胶布选择不当、易松脱

固定材料单一，质量差

标识

标识易脱落

标识材质不防水

制度与方法

培训与制度

缺乏科内培训和警示教育

管道指引不完善

医院缺乏管道维护资料

督察不严格

质控员不认真

管理不严格