意识障碍

神经病学之意识障碍，关于意识障碍的相关表现

意识障碍

• 以觉醒度改变为主的意识障碍
  • 嗜睡
    • 意识障碍的早期表现 表现为患者睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。
  • 昏睡
    • ➢比嗜睡较重的意识障碍 ➢患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒 ➢对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡
  • 昏迷
    • 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼
    • 三级
      • 浅昏迷
      • 中度昏迷
      • 深昏迷
        • 脑死亡
  • 鉴别要点
• 以意识内容改变为主的意识障碍
  • 意识模糊
    • ➢注意力减退，情感反应淡漠
    • ➢定向力障碍，活动减少
    • ➢语言缺乏连贯性
    • ➢对外界刺激可有反应，但低于正常水平
  • 谵妄
    • ➢急性脑高级功能障碍：表现为认知、注意力、定向，思维迟钝、错觉，幻觉等
    • ➢可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症状，甚至可有冲动和攻击行为
    • ➢病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天
• 特殊类型的意识障碍
  • 去皮质综合征
    • 定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存
    • 表现：
      • 意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在。
      • 可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球，但不能追随光线或物体。
      • 四肢肌张力高但无自发动作，浅反射存在、病理征阳性、二便失禁
    • 姿势
      • 双上肢屈曲内收、双下肢伸直、足屈曲
    • 常见于
      • 缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重颅脑外伤
  • 去大脑强直
    • 定义
      • 病变损害，使大脑与中脑和桥脑间的联系中断，影响了上部脑干功能
    • 表现
      • 意识丧失，但睡眠觉醒周期存在
      • 可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球，但不能追随光线或物体
      • 四肢肌张力高但无自发动作，浅反射存在、病理征阳性、二便失禁
    • 姿势
      • 角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直旋内、双下肢伸直跖屈，病理征阳性
  • 无动性缄默症
    • 1. 大脑半球及其传出通路无病变
    • 2. 存在觉醒-睡眠周期，能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能言语
    • 3. 肌张力降低，二便失禁
    • 4. 无椎体束征，强力刺激不能改变其意识状态
    • 5. 常见于脑干梗死
  • 植物状态
    • 1. 大脑功能严重受损而脑干功能保留
    • 2. 对自身和外界的认知功能全部丧失
    • 3. 呼之不应，不能与外界交流
    • 4. 有自发或反射性睁眼，偶可发现事物追踪
    • 5. 可有无意义的苦笑
    • 6. 存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射
    • 7. 有觉醒-睡眠周期，大小便失禁
    • 持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上
• 意识障碍的鉴别诊断
  • 闭锁综合征
    • 脑桥基底部病变，双侧皮质脊髓和皮质脑干束受累
    • 运动传出通路完全受损（脑桥以下）呈失运动状态
    • 意识清醒、可瞬目，眼球可上下活动，但不能左右运动、不能张口、四肢瘫痪
    • 可由：脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病引起
  • 意志缺乏症
    • 患者清醒，运动感觉功能存在，记忆功能正常
    • 对刺激无反应，呈无欲望、严重淡漠状态
    • 可有额叶释放反射
    • 多由双侧额叶病变所致
  • 木僵
    • 对外界刺激缺乏反应，不语不动、不吃不喝
    • 多伴有腊样屈曲、违拗症、对情感刺激有反应
    • 见于紧张性、抑郁性及反应性木僵
• 意识障碍的检查P101
  • 1、眼征
    • （1）瞳孔
      • ➢ 一侧瞳孔散大、固定：钩回疝
      • ➢ 双侧瞳孔散大和对光反应消失：中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒
      • ➢ 双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害、有机磷或吗啡类中毒
      • ➢ 一侧瞳孔缩小：Horner
    • （2）眼底
      • 视乳头水肿：颅高压
      • 玻璃体膜下出血：蛛网膜下腔出血
    • （3）眼球位置
      • ➢ 突出：甲亢、眶内肿瘤、动眼神经麻痹
      • ➢ 凹陷：Horner征、颈髓病变、瘢痕收缩
    • （4）眼球运动
      • 双眼同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的对侧：大脑半球病变
      • 双眼同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的同侧：脑干病变
      • 垂直性眼球运动障碍：中脑四叠体附近或下丘脑病变
      • 眼球向下向内偏斜：丘脑损害
      • 分离性眼球运动：小脑损害
      • 眼球浮动：损伤还未达到4肢
  • 2、对疼痛刺激的反应征
    • 用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度
    • 面部疼痛表情:面瘫
    • 单侧或不对称性姿势反应
    • 去皮层强直
    • 去脑强直
    • 对疼痛无反应——脑桥延髓病变
  • 3、瘫痪体征
    • 面瘫
    • 肢体自发活动
    • 坠落试验
  • 4、脑干反射和意识障碍及其体征
    • 睫脊反射p103
    • 角膜反射
    • 头眼反射
    • 眼前庭反射
  • 5、脑膜刺激征
    • ➢ 颈强直、Kernig征、Brudzinski征
    • ➢ 脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎及颅内压增高
    • ➢ 伴发热：中枢神经系统感染
    • ➢ 无发热合并短暂昏迷:蛛网膜下腔出血
    • 检查方法
      • 屈颈试验
        • 被动屈颈 受限，称为颈强直
      • Kernig征
        • 患者仰卧,下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角＜135°，为Kernig征阳性。如颈强（+）而Kernig征 （-），称为颈强・Kernig征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等
      • Brudzinski征
        • 患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲； 一侧下肢膝关节屈曲位，检 查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲（下肢征），均为Brudzinski征（+）
  • 6、意识障碍的其他体征:
    • ➢ 营养不良
    • ➢ 肺部或泌尿系统感染
    • ➢ 大小便失禁
    • ➢ 压疮
    • ➢ 口腔炎
    • ➢ 结膜炎、角膜炎、角膜溃疡
    • ➢ 关节僵硬和肢体挛缩畸形
  • Glasgow昏迷评定量表
• 上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍