8.3、蛛网膜下腔出血

神经病学——脑血管病变之蛛网膜下腔出血知识框架详解。包含病因、发病机制、病理、临床表现、治疗、预后等。

蛛网膜下腔出血SAH 动脉瘤性蛛网膜下腔出血

• 颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，
• 分类
  • 外伤性
  • 自发性
    • 原发性
      • 为脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等）破裂，血液流入到蛛网膜下腔，占急性脑卒中的10%左右；
    • 继发性
      • 脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔。
• 一、病因及发病机制
  • （一）病因
    • 1.颅内动脉瘤
      • 是最常见的病因（约占75%~80%）。其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%，还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等
    • 2.血管畸形
      • 约占SAH病因的10%，其中动静脉畸形（AVM）占血管畸形的80%。多见于青年人，90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区。
    • 3.其他
      • 如moyamoya病（占儿童SAH的20%）、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。此外，约10%患者病因不明
  • （二）发病机制
    • 1.动脉瘤
    • 2.脑动静脉畸形
• 二、病理生理
  • 常见病因： 动脉瘤
    • 血液进入 蛛网膜下腔
      • 刺激痛敏结构
        • 头 痛
      • 颅内压（↑）
        • 加重头痛
        • 视网膜出血
        • 脑 疝
        • 意识障碍
      • 血凝块阻塞脑脊液循环通路
        • CSF循环障碍
          • 急性阻塞性脑积水
          • 交通性脑积水
      • 炎症介质
        • 颅内压（↑）
          • 化学性脑膜炎
      • 血管活性物质
        • 血管痉挛
          • 脑梗死
    • 血液及分解产物
      • 丘脑下部
        • 功能紊乱
          • 发 热
          • 血糖升高
          • 急性心肌缺血
          • 心 律 失 常
• 三、临床表现
  • （一）一般症状
    • 1.头痛
      • 动脉瘤性SAH的典型表现是突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，头痛不能缓解或呈进行性加重
      • 多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。
      • 局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位
      • 动脉瘤性SAH的头痛可持续数日不变，2周后逐渐减轻，如头痛再次加重，常提示动脉瘤再次出血。但动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重。
    • 2.脑膜刺激征
      • 颈强直、Kernig征和Brudzinski征等脑膜刺激征，以颈强直最多见
    • 3.眼部症状
      • 20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致
    • 4.精神症状
    • 5.其他症状
      • 部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等
  • （二）动脉瘤的定位症状
    • 1.颈内动脉海绵窦段动脉瘤
      • 患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和V1脑神经损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘
    • 2.颈内动脉—后交通动脉瘤
      • 患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤
    • 3.大脑中动脉瘤
      • 患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处
    • 4.大脑前动脉—前交通动脉瘤
      • 患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉
    • 5.大脑后动脉瘤
      • 患者出现同向偏盲、Weber综合征和第Ⅲ脑神经麻痹的表现
    • 6.椎—基底动脉瘤
      • 患者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等症状
  • （三）血管畸形的定位症状
    • 动静脉畸形患者男性发生率为女性的2倍，多在10~40岁发病，常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。
  • （四）常见并发症
    • 1.再出血
      • 指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强直、Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色。20%的动脉瘤患者病后10~14日可发生再出血，使死亡率约增加一倍
    • 2.脑血管痉挛 CVS
      • 病后3~5天开始发生，5~14天为迟发性血管痉挛高峰期，2~4周逐渐消失。TCD或DSA可帮助确诊。
    • 3.急性或亚急性脑积水
      • 由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致
      • 轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，
      • 严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。
      • 亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁
• 四、辅助检查
  • （一）头颅CT
    • 临床疑诊SAH首选头颅CT平扫检查。
  • （二）头颅MRI
    • SAH发病后数天CT检查的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。
    • 尤其是当出血位于大脑表面时，MRI比CT敏感，可显示出血部位。
    • 对确诊SAH而DSA阴性的患者，MRI用来检查其他引起SAH的原因
    • 当颅内未发现出血原因时，应行脊柱MRI检查排除脊髓海绵状血管瘤或动静脉畸形等
  • （三）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）
  • （四）DSA
    • DSA仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准，
    • 一般出血3天内或3周后进行为宜
  • （五）腰椎穿刺
    • 如果CT扫描结果阴性，强烈建议行腰穿CSF检查。通常CT检查已明确诊断者，腰穿不作为临床常规检查。
    • 均匀血性CSF是SAH的特征性表现。
  • （六）TCD
    • 可作为非侵入性 技术监测SAH后 脑血管痉挛情况
  • （七）其他
    • 血常规、凝血功能和肝功能等检查有助于寻找其他出血原因；心电图可显示T波高尖或明显倒置、PR间期缩短和出现高U波等异常
• 五、诊断及鉴别诊断
  • （一）诊断（P218）
    • 症状
      • 突发剧烈头痛
      • 呕吐
      • 意识障碍
    • 体征
      • 脑膜刺激征阳性
      • 多无局灶性神经系统体征
    • 辅助检查
      • CT证实脑池和蛛网
      • 膜下腔高密度征象
      • 腰穿血性脑脊液
  • （二）鉴别诊断
    • 高血压性脑出血
      • ★蛛网膜下腔出血与脑出血的鉴别要点
    • 颅内感染
    • 脑肿瘤
    • 其他
• 六、治疗
  • 急性期治疗目的是
    • ① 防治再出血，
    • ② 降低颅内压，
    • ③ 防治继发性脑血管痉挛，
    • ④ 减少并发症，
    • ⑤寻找出血原因,
    • ⑥ 治疗原发病
    • ⑦ 预防复发
  • 手术治疗选择和预后判断主要依据SAH的临床病情分级，一般可采用Hunt-Hess分级。
  • （一）一般处理
    • 1.保持生命体征稳定
    • 2.降低高颅压
      • 主要使用脱水剂，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。
    • 3.避免用力和情绪波动，保持大便通畅
      • 烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药。注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物
    • 4.其他对症支持治疗
      • 包括维持水、电解质平衡，给予高纤维、高能量饮食，加强护理，注意预防尿路感染和吸入性肺炎等
  • （二）预防再出血
    • 1.绝对卧床休息：4~6周
    • 2.调控血压
      • 防止血压过高导致再出血，同时注意维持脑灌注压。
      • 一般应将收缩压控制在160mmHg以下。
        • 如平均动脉压＞125mmHg or 收缩压＞180mmHg
          • 可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药
          • 最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等降压药
        • 若患者出现急性神经系统症状
          • 最好不要选择硝普钠
            • 硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引起中毒。
    • 3.抗纤溶药物
      • SAH没有脑组织的压迫止血作用，可适当应用止血药物，
    • 4.破裂动脉瘤的外科和血管内治疗
      • 夹闭或血管内治疗是预防SAH再出血最有效的治疗方法。
  • （三）脑血管痉挛防治
    • 口服尼莫地平能有效减少SAH引发的不良结局
      • 尼莫地平
        • ①用于急性脑血管病恢复期的血液循环改善。各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，及其所致的缺血性神经障碍高血压、偏头痛等。
        • ②也被用作缺血性神经元保护和血管性痴呆的治疗。
        • ③对突发性耳聋也有一定疗效。
    • 应在破裂动脉瘤的早期管理阶段即开始防治脑血管痉挛
    • 在出现迟发性脑缺血时，推荐升高血压治疗。
    • 症状性脑血管痉挛的可行治疗方法
      • 是脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩张器治疗， 尤其是在升高血压治疗后还没有快速见到效果时
  • （四）脑积水处理
    • SAH急性期合并症状性脑积水
      • 脑脊液分流术治疗
    • SAH后合并慢性症状性脑积水
      • 进行永久的脑脊液分流术。
  • （五）癫痫的防治
    • 若患者有以下危险因素，如癫痫发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤，可考虑使用
  • （六）低钠血症及低血容量的处理
    • 可用等张液来纠正低血容量，使用醋酸氟氢可的松和高张盐水来纠正低钠血症
  • （七）放脑脊液疗法
    • 每次释放CSF 10~20ml，每周2次，可以促进血液吸收和缓解头痛，也可能减少脑血管痉挛和脑积水发生。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险。
• 七、预后
  • SAH总体预后较差，其病死率高达45%，存活者亦有很高的致残率。