妇产科——妊娠剧吐

以频繁恶心、呕吐、体重较妊娠前减轻≥5%、尿酮体阳性为特点 发生维生素B1缺乏时可致Wernicke脑病；发生维生素K缺乏时可致凝血功能障碍。 治疗原则是维持体液及新陈代谢平衡，必要时需终止妊娠。

妊娠剧吐hyperemesis gravidarum

• 概述
  • 以频繁恶心、呕吐、体重较妊娠前减轻≥5%、尿酮体阳性为特点
  • 发生维生素B1缺乏时可致Wernicke脑病；发生维生素K缺乏时可致凝血功能障碍。
  • 治疗原则是维持体液及新陈代谢平衡，必要时需终止妊娠。
  • 定 义
    • 妊娠5～10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻≥5%及以上、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者。
    • 发生率0.3%-1.0%。
  • 病 因
    • 尚不完全清楚
    • 感染
    • 幽门螺旋杆菌有关
    • 甲状腺功能改变：
    • 游离甲状腺激素
• 临床表现
  • 停经5～10周，最迟不超过9周出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重
  • 频繁剧烈呕吐，典型表现为持续性呕吐、不能进食，导致脱水、电解质紊乱甚至酸中毒；极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡
  • 体重较妊娠前减轻≥5%
  • 失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒
  • 促甲状腺激素抑制状态
• 诊 断
  • ●病史：
    • 多见于年轻初孕妇，停经6周左右出现
    • (1)末次月经时间，与平素月经比较有无异常
    • (2)何时通过何种方式知道自己怀孕
    • (3)何时发病，有无吃不洁食物史，呕吐次数，呕吐物的性状
    • (4)有无其他症状（嗜睡、谵妄、意识模糊、乏力等）
    • (5)有无头痛、咳嗽、出血病史（排除葡萄胎、绒癌、流产）
    • (6)有无肝炎、胰腺关、胆囊炎、胃溃疡等病史
    • (7)大小便次数、量、性状
    • (8)睡眠是否正常
  • ●症状：
    • 停经6周左右出现恶心、呕吐等早孕反应，逐渐加重至频繁呕吐、不能进食，导致体重下降（超过5%）、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
  • ●体征：
    • 明显消瘦、疲乏，皮肤黏膜干燥，眼球下陷，脉搏加快，体温轻度升高，血压下降，尿量减少。
  • 必须有判断病情严重程度的意识：有无神经系统症状、有无血容量减少、呼吸有无烂苹果味。
  • ●辅助检杏
    • 尿常规：尿比重增加，可出现蛋白、酮体、管型
    • 血常规：血液浓缩，HB可达150g/L以上，HCT可达45%以上
    • 肝肾功：胆红素、转氨酶、淀粉酶、脂肪酶升高，尿素氨、肌酐升高
    • 电解质测定：钠、钾、氯降低
    • 血气分析：二氧化碳结合力下降
    • B超：排除萄萄胎
    • 心电图：帮助发现有无低或高钾及心肌情况。
    • 其他：眼底（视神经炎及视网膜出血）及神经系统检查
• 鉴别诊断
  • 1.妊娠期合并病毒性肝炎--肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1000U/L以上
  • 2.妊娠期合并急性胆囊炎
  • 3.妊娠期合并急性胰腺炎--伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5～10倍
  • 4.妊娠期急性阑尾炎
  • 5.葡萄胎
  • 6.尿路感染--伴排尿困难或腰部疼痛
  • 7.胃肠道感染--（伴腹泻）
• 治 疗
  • 妊娠期服用多种维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。
  • 1.心理治疗--心理疏导、精神支持、缓解焦虑情绪。
  • 2.饮食疗法--禁食2-3天，呕吐停止可试少量 进流质饮食。少食多餐，以碳水化合物、 低脂肪清淡易消化的为主
  • 3.支持治疗
    • 补液，纠正酸碱平衡紊乱，氨基酸 脂肪乳、肠外营养。
  • 4.止吐治疗
    • ①维生素B6及维生素B6-多西拉敏复合制剂（我国无药），
    • ②甲氧氯普胺安全，
    • ③昂丹司琼（5-羟色胺3型受体拮抗剂），权衡利弊，单次不超16mg
    • ④异丙嗪，副反应大，新生儿戒断效应和锥体外系反应
    • ⑤糖皮质激素，避免10周前应用（胎儿唇裂）
    • 注意：
      • 一般经上述治疗2-3日可好转。
      • 呕吐停止后，试进少量流质饮食，可逐渐增加进食量，同时调整补液量。
• 预 后
  • ●孕早期，子痫前期风险轻微升高
  • ●孕中期，子痫前期、胎盘早剥、小于胎龄儿风险升高
  • ●孕前三个月服用复合维生素可以降低妊娠剧吐的发生率及严重程度
  • 终止妊娠指征
    • 持续黄疸
    • 持续蛋白尿
    • 体温升高，持续在38℃以上
    • 心动过速（≥120次/分）
    • 伴发Wernicke脑病等，危及孕妇生命时
  • 并发症--Wernicke脑病
    • 定义：是由于维生素B严重缺乏引起的严重营养代谢性脑病。妊娠剧吐持续3周后发病
    • 临床表现：表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。
    • 实验室检查：VitB1血浓度：低于99.7nmol/L即为缺乏 丙酮酸↑ 肝功能
    • MRI表现：特征性表现为：乳头体、第三脑室、丘脑中背侧核、 中脑导管周围区域对称性异常信号影，
    • 治 疗：
      • 1.起初是VitB1 500mg/d,静滴，3-5天后改肌注，VitB1 100-200mg/d,同时给予叶酸、VitB12以及针对引起VitB1缺乏病因治疗。
      • 2.补液时尽可能减少葡萄糖液体，能胃肠进食者尽量恢复胃肠进食
      • 3.疗程13个月
      • 4.长期饮酒可长期补充
    • 预后
      • 如不治疗，死亡率达50％，及时发现后早期治疗可完全恢复，治疗若不及时可以遗留眼震、共济失调、智能下降和精神异常
  • 并发症--维生素K缺乏
    • 伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，出血倾向增加。
  • 并发症--甲亢
    • 短暂甲亢 TSH水平下降，或者游离T4升高 甲功一般20周恢复正常 一般无需药物治疗