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外科学---人卫9版总论各论分页总结
人卫9版 外科学，总论和各论分页概述，按定义病因病理、分类分型、鉴别诊断、检查治疗等，详细串联知识点。
编辑于2020-06-15 14:59:43- 相似推荐
- 大纲
外科学
总论
灭菌术
体液
输血
休克
定义
有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程
分期
普通
收缩期
扩张期
衰竭期
外科分期
轻度
神志商清，表情痛苦。口渴。皮肤开始苍白发冷。脉搏＜100。收缩压正常或稍高，舒张压升，脉压下降。体表血管正常。尿量正常。失血量＜20%（＜800ml）
中度
神志尚清，表情淡漠。很口渴。皮肤苍白发冷。脉搏100-200。收缩压90-70，脉压下降。表浅静脉塌陷，充盈迟缓。尿少。失血量20-40%（800-1600ml）
重度
意识模糊，甚至昏迷。非常口渴。皮肤显著苍白，肢端青紫，厥冷。脉搏细弱。收缩压＜70。浅表静脉塌陷。尿少或无尿。失血量＞40%（＞1600ml）
诊断
一看
神志淡漠，反应迟钝，面色苍白
二摸
脉搏快而弱
三测
血压下降
四量
尿量＜30ml/h
监测
尿量（临床上最重要）
精神状态
皮肤温度色泽
血压
收缩压＜90、脉压＜20为休克存在
脉率
休克指数
脉率/收缩压。＞1.0-1.5休克存在，＞2.0严重休克
敏感指标
肺毛细血管压PCWP
正常
6-15mmHg
有创检查，不常用
中心静脉压CVP
正常
5-10cmH2O
异常
＜5，血容量不足
＞15，心功能不全
＞20，充血性心衰
尿量
常用
DIC检测
治疗
治疗原则
去除病因
扩充血容量
纠正酸中毒
防治DIC和多器官功能障碍
治疗方式
休克体位
头颈20-30°，下肢15-20°
补液（首要）
首选平衡盐
CVP降，BP降
血容量严重不足
充分补液
降，正常
血容量不足
适当补液
升，降
右心功能不全或血容量相对过多
强心纠酸扩血管
升，正常
容量血管过度收缩
扩血管
正常，降
左心功能不全，或血容量不足
补液实验
补液实验
0.9%氯化钠250ml静注5-10min，血压升中心静脉压不变为血容量不足，血压不变中心静脉压升3-5cm水为心功能不全
血管收缩剂
早期血容量未不足时，禁用
血管扩张剂
山莨菪碱
强心剂
小剂量多巴胺（心肺复苏时也是）
强心，同时改善肾血流
改善微循环
治疗DIC
糖皮质激素
感染性休克、严重休克
分类
失血性休克
失血量超过全身20%（微循环血量占循环血量的也20%，消化道大出血出血量也是全身20%）
Hb＜70g/L，输浓缩红细胞
失血量＞30%，可输全血
感染性休克
诊断
SIRS（炎症反应综合征）
体温＞38或＜36
心率＞90
呼吸＞30或过度通气至二氧化碳分压＜4.3kpa
WBC＞12×10∧9或＜4×10∧9，或未成熟白细胞＞10%
细菌学感染证据
休克表现
分类
冷休克（临床常见）
低排高阻。G-。血管收缩为主。失液多见。脉压＜4kpa。脉搏细速。尿量＜25ml/h。皮肤冷湿。神志躁动淡漠或嗜睡
暖休克
高排低阻。G+。血管扩张为主。失液少见。脉压＞4kpa。脉搏强慢。尿量＞30ml/h。皮肤暖干燥。神志清楚
治疗
休克治疗
先盐后糖，先快后慢
病因治疗
糖皮质激素
早期短期大量，10-20倍常规量，维持＜48h
麻醉
重症监护与复苏
疼痛治疗
围术期处理
手术分类
急诊手术
脾破裂伴休克
限期手术
恶性肿瘤根治术
择期手术
腹股沟疝修补术
术前准备
心理准备
紧张，焦虑
手术前夜，给予镇静剂
知情同意书的签署
生理准备
适应性锻炼
床上大小便
正确咳嗽咳痰
术前两周禁烟
补液和输血
维持血容量，纠正电解质紊乱
术前备好血制品
预防感染
严格无菌操作
术前0.5-2h或麻醉时首次给予抗生素
手术时间＞3h或失血量＞1500ml，术中给予第二剂
总用药时间＜24h，个别延长至48h
胃肠道
术前8-12h禁食，4h禁饮
避免术中呕吐而窒息
术前1-2d流质饮食
幽门梗阻者，术前胃肠减压和洗胃
结直肠手术者，术前2-3d流质饮食和口服肠道抑菌药，术前灌肠
新霉素
抗大肠杆菌
甲硝唑
抗厌氧菌
其他
非疾病相关体温升高和来例假，延迟手术日期
术前排尽尿液
手术长者，留置导尿管
如有义齿，术前取下
特殊准备
营养不良者
术前一周给予蛋白维生素等
近期脑卒中者
推迟2-6周
血压＜160/100可不做特殊准备，＞180者术前给合适降压药
心梗者
至少延长半年
心衰者
推迟3-4周后
检查有无凝血功能障碍，停用阿司匹林等非甾体抗炎药
DM
血糖控制到5.6-11.2mmol/L，尿糖+-++
否则，易致低血糖昏迷（与过度麻醉区分，检测血糖确诊）
术中给予GI液（G：I＝5：1）
口服降糖药服至术前一晚
长效降糖药术前2-3日停服
平时用胰岛素者，术前停用
纠正酸中毒
呼吸道疾病
禁用中枢性镇咳剂
肝脏疾病
术前改善营养不良
补充vit k和凝血因子
评价肝功能，严重肝损害者，禁手术，除非急诊抢救
不宜择期手术
术后处理
引流管拔除时间
一般如胶片术后1-2d
烟卷3d内
T管14d
胃肠减压管在肛门排气后
体位
全麻为清醒
平卧
腰麻
去枕平卧或头低卧位
避免脑部脑脊液压力降低而至头痛
颅脑手术，无休克或昏迷
15-30°，头高脚低斜坡卧位
颈胸手术
高坐卧位
脊柱、臀部手术
仰卧或俯卧位
腹部手术
低半坐卧位
休克
切口
切口
清洁，Ⅰ
无菌切口
可能污染，Ⅱ
污染，Ⅲ
切口临近感染或组织直接暴露于污染
愈合
一期，甲
无红肿化脓
二期，乙
有红肿无化脓
三期，丙
有红肿化脓
并发症
术后出血
发热
肺膨胀不全
术后肺炎
肺脂肪栓塞
切口裂开
切口感染
尿路感染
外科营养
外科感染
创伤
分类及简单处理
闭合性
早期冰敷（毛细血管收缩，止血，减少渗出）
晚期热敷（12h后，增加供血，促进吸收）
开放性
一般6-8h一期缝合
面部12h内一期缝合
头皮24h内一期缝合
烧伤
烧伤面积估算
手掌法
病人手掌并指面积为全身的1%
九分法
成人（男）和儿童计数如图
若是女性成年人，双足和臀部隔分别占6%
内容
头面颈均为3，儿童9+（12-年龄）
双上臂（7），双前臂（6），双手（5），儿童9*2
躯干前（13），躯干后（13），会阴（1），儿童9*3
双臀（5），双大腿（21），双小腿（13），双足（7），儿童9*5+1-（12-年龄）
烧伤深度
位置
Ⅰ
表皮层
浅Ⅱ
真皮浅层
深Ⅱ
真皮深层
Ⅲ
真皮层一下脂肪筋膜肌肉层
特征
Ⅰ度
表皮完整红肿。创面红斑干燥。灼痛敏感。温度稍高。3-5日脱屑无瘢痕
Ⅱ度
浅Ⅱ
水泡大易剥脱。创面潮红水肿渗液多。剧痛，温度增高 。无感染2周内愈合，无瘢痕，短期内色素沉着
深Ⅱ
水泡小难剥脱。创面红白相间渗液少。稍痛感觉吃顿。稳定稍低。无感染3-4周愈合，轻度瘢痕和色素沉着
Ⅲ度
表皮坏死或碳化。创面蜡白或焦黄，皮革样。痛觉消失。温度低。3-5周焦痂脱落，呈现肉芽创面，难愈合
严重性
轻度烧伤
Ⅱ度＜10%
中度烧伤
Ⅱ度11-30%，或Ⅲ度＜10%
重度烧伤
Ⅱ度32-50%，或Ⅲ度11-20%，或总烧伤31-50%
Ⅱ、Ⅲ度面积不大，但已发生休克、存在较重呼吸道烧伤、复合伤
特重烧伤
Ⅱ度＞50%，或Ⅲ度＞20%，或总烧伤＞50%
呼吸道烧伤或吸入性烧伤
切忌呼叫，避免呼吸道烧伤
烧伤严重者，行气管切开术
临床分期
体液渗出期
急性感染期
创面修复期
康复期
处理
轻度
消毒剂苯扎溴铵或氯已定清洗，禁用有颜色的如碘酒，影响伤口诊断
水泡大者，注射器吸取疱液
包扎时，可加抗生素
面、颈、会阴等不适合包扎处，则暴露
中重度
监测生命体征
抗休克
输液
大面积烧伤
暴露疗法
创面污染严重
注射TAT，使用抗生素
补液
第一个24h
前8h输一半，后16h输一半
每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每kg额外补液成人1.5ml、小儿2.0ml
胶体：晶体中度烧伤1/2而广泛深度烧伤1
基础需要量成人2000ml小儿60-80ml/kg
第二个24h
24h均匀输入
补液第一个24h的一半
晶胶体第一个24h的一半
基础需要量不减半
移植
微创外科
外科
各论一
头颈部
颅内压增高和脑疝
颅脑损伤
颈部疾病
甲状腺疾病
概述
侧叶下极多位于5-6气管环，峡部多位于2-4气管环前面
两层被摸，内层为甲状腺固有背膜，外膜为气管前筋膜延续，又称甲状腺外科背膜，手术在两层间膜进行
甲状腺上下动脉与气管食管咽喉动脉有广泛分支，手术时结扎了两血管，甲状腺还是有血供
甲状腺中静脉主干短，结扎不留意易大出血
淋巴结分七区：颏下颌下区，颈内静脉上、中、下组，颈后三角区，中央组，胸骨上凹至少前纵隔区
上甲状旁腺相对固定，多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心、直径2m的一个圆形区域内（约占80%）。
单纯甲状腺肿
病因
碘缺乏，甲状腺素需求增高，合成分泌障碍
临表
女性多见，一般无全身症状
早期甲状腺对称弥漫肿，腺体表面光滑柔软，随吞咽动
病程进展，肿大腺体可有多个结节，常增长缓慢
单纯甲状腺肿大后可压迫气管食管神经
结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可恶变
诊断
肿大和结节容易发现，主要根据病史（居住地缺碘）
治疗
生理性只需多食含碘丰富的海带紫菜等
20岁以下者可给予少量甲状腺激素，负反馈延缓甲状腺增生和肿大
甲状腺大部切除：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者②胸骨后甲状腺肿③巨大甲状腺影响生活和工作者④结节性甲状腺继发甲亢⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者
手术，多甲状腺全切
甲亢
分类
原发性
最常见，肿大同时功能亢进，多20-40岁。腺体弥漫性对称性增大，常眼球突出，又称突眼性甲状腺肿
继发性
少见，继发于结节性甲状腺肿，多40岁以上，结节状肿，不对称，无突眼，易心肌损害
高功能腺瘤
少见，甲状腺内单个或多个高功能结节，无突眼，结节周围甲状腺萎缩表现
临表
甲状腺肿，急躁激动，失眠，怕热多汗，食欲亢进但消瘦，心悸易疲劳
脉率增快及脉压增大（常100以上，休息时仍快），常为判断病情程度和疗效标志
诊断
基础代谢率
基础代谢率=（脉率+脉压）-111.正常值为+-10%；增高至+20%-30%为轻度甲亢，+30%一60%为中度，+60%以上为重度
甲状腺摄碘131率
正常甲状原24小时内摄取的碘重为人体总量的30一40%，如果在2小时摄取碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。
血清中T3，T4含量
T4高正常4倍，T3高2倍，T4更敏感
治疗
手术
一般用药物治疗，少手术
禁忌症：青少年，症状轻者，老年人或严重器质性疾病不能耐受受术者
术前
镇静或安眠药
术前全面检查
先用抗甲状腺药硫脲类至甲亢基本控制，改服用2周碘剂。因硫脲类使血管充血手术易出血，碘剂使甲状腺变硬血管减少
症状不重，或继发性和高功能腺瘤者，开始即用碘剂，2-3周后甲亢基本控制即手术
硫脲类和碘剂不耐受者，可用普萘洛尔，不用阿托品以免引起心动过速
手术及术后
气管插管全身麻醉，操作轻柔，注意止血、保护甲状旁腺和喉返神经
并发
术后呼吸困难和窒息
原因：出血及血肿压迫气管，喉头水肿，长期受压气管塌陷，双侧喉返神经损伤
喉返神经损伤
多数操作甲状腺下极时误伤神经，少数血肿或瘢痕牵拉
一侧损伤可代偿恢复，暂时性损伤3-6月内恢复
喉上神经损伤
外支损伤声带松弛、音调降低，内支损伤进食时尤其饮水时易呛咳
甲状旁腺功能减退
误伤甲状旁腺或其血供所致
抽搐时静注10%葡糖酸钙或氯化10-20ml，轻症者口服葡糖酸钙或乳酸钙2-4g每日三次
永久性甲状旁腺损伤可同种异体移植
甲状腺危象
原因：甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋
表现：高热（>39℃）、脉快(>120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能素乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等
治疗：镇静降温吸氧补充能量维持酸碱平衡等。口服复方碘化钾溶液，首次为3-5ml，或紧急时用10%碘化钠5-10ml加入10%葡糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平。肾上腺素能阻滞剂，利血平肌注或胍乙啶口服。氢化可的松静注
甲状腺炎
亚急性
又称De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎
常继发于病毒性上呼吸道感染，颈前肿块和甲状腺疼痛常见原因，多见于30-40岁女性
多表现为肿胀发硬吞咽困难和疼痛，发热血沉加快，病程约3月，可完全恢复
诊断：病前1-2周感染史，代谢率略高血清T3T4高，但碘摄取量显著低（分离现象）和泼尼松实验治疗有效
治疗：泼尼松每日4次，每次5mg，2周后减量，全程1-2月。同时加甲状腺干制剂。停药后复发行放疗
慢性淋巴细胞性
又称桥本甲状腺炎，一种自身免疫病，甲退最常见原因
多30-50岁女性，无痛弥漫对称质硬肿块，甲退，血清有甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体
长期用优甲乐和甲状腺素片治疗，有压迫和可疑恶变者考虑手术
甲状腺瘤
甲状腺最常见良性肿瘤，40岁以下多见，分滤泡状和乳头状囊性（前者常见）
圆形结节，多单发，无痛，随吞咽移动
腺瘤包膜完整分界清，结节性甲状腺肿包膜常不完整，两者难以区分
治疗：有甲亢和恶变可能，早期即手术切除
甲状腺癌
病理
乳头状癌
成人最主要类型和儿童全部类型，多见30-50岁女性，分化好，恶性低
滤泡状癌
常见于50岁以上，预后不如乳头状癌，乳头状癌和滤泡状腺癌统称分化型甲状腺癌，占成人甲状腺癌90%
髓样癌
来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，预后不如乳头状癌。其他三型均为滤泡上皮源性
未分化癌
多见于70岁老人，预后差，平均存活3-6月
临表
肿块，颈部淋巴结肿，晚期可转移至肺骨等
髓样癌可产生降钙素、前列腺素、5羟色胺等，病人可腹泻面部潮红和多汗等类癌综合征
治疗
手术
除未分化癌外，手术是基本疗法
包括甲状腺切除和颈淋巴结清扫
手术是髓样癌最有效手段，多全切或近全切
颈淋巴结清扫有争议，但最小范围均是中央区清扫
放疗
碘131放疗
TSH抑制治疗
近全或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH
放射外治疗
主要用于未分化型
甲状腺结节
针吸细胞学可疑恶性需早期手术
如是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给予左甲状腺素片，以阻断促甲状腺素（TSH）生成，并嘱病人在3个月后复查。3个月后如结节增大，则不管TSH受抑是否足够，均有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征
乳房疾病
胸部
胸部损伤
胸壁胸膜疾病
肺疾病
食管疾病
心脏疾病
外科
各论一'
腹部
腹外疝
腹部损伤
急性化脓性腹膜炎
胃十二指肠疾病
小肠疾病
阑尾疾病
结直肠与肛管疾病
肝疾病
门静脉高压症
概述
定义
各种原因致门V回流受阻或血流增加而门V系压力增高,继发脾大和脾亢进,食管胃底静脉曲张,呕血,黑便,腹水等
门静脉正常压力13-24cm水,平均18
四个交通
胃底,食管下段交通支
直肠下段,肛管交通支
前腹壁交通支
腹膜后交通支
分类
肝前型
常见病因:肝外门V血栓,先天畸形,外在压迫等
肝内型
窦前
常见病因:血吸虫
窦型
常见病因:肝炎肝硬化
窦后
常见病因:肝炎肝硬化
肝后型
病理变化
脾大和脾亢进
脾V回流受阻致脾大
脾血流受阻停滞,脾巨噬细胞吞噬更多血c,白c和血小板,即脾亢进
交通支扩张
交通支扩张,易致损伤出血
腹水
静脉压高
肝硬化致低蛋白
继发醛固酮增大而水钠潴留
静脉高压性胃病,肝性脑病
临表
肝
肝病面容,肝掌和蜘蛛痣,男性乳房发育和睾丸萎缩等
胃肠
呕血,黑便,厌食
脾大和脾亢进
中枢
嗜睡,肝性脑病
腹水
出血不止
检查
血液
白c<3*10^9/L,血小板<70-80*10^9/L,出血和贫血
肝功能
Child-Pugh分级:5-6分良好(A级),7-9分中等(B级),>10分差(C级)
骨髓
排除骨髓疾病所致脾大和脾亢进
X线钡餐和内镜
可见曲张食管V,排空时蚯蚓状或串珠状
CT,CTA和MRI
了解肝硬化程度,血管走形及扩张程度
治疗
食管胃底V出血
非手术
适用肝功能差难以忍受手术者;术前准备
补液输血
血小板<70g/L时输血同时扩容至80,后缓慢输血,防止静脉压反跳增加
药物
止血
首选血管收缩药:特利加压素
预防感染
头孢类广谱抗生素
其他
PPI抑制胃酸分泌,利尿,保肝治疗,预防肝性脑病等
内镜
内镜下硬化治疗(EIS)
内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)
三腔管压迫止血
压迫食管下段和胃底的曲张静脉,紧急止血方法,使用≤24h
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
经颈V的介入放射法,在肝内V和门V间建立通道并放置支架
手术
适用于出血风险大,肝功能A,B级者
出血大;非手术48h仍未控制或止血24h后再出血者急诊手术
内镜下食管静脉曲张红色征者,行预防性手术
方式
分流术
非选择性:将所有门V血转入腔V
选择性:保存入肝血和减轻胃底食管V压力,如脾-肾V分流
断流术
复合术
兼具选择性分流和断流特点,起到"断,疏,灌"作用
脾大和脾亢进
脾切除,降低静脉压同时延缓肝病进程
顽固性腹水
腹腔穿刺引流,TIPS,腹腔上腔V转流,腹水皮下转流术等
原发肝病
积极治疗肝病;肝移植
胆道疾病
概述
胆管
肝内胆管
毛细胆管-小叶间-肝段-肝叶-左右肝管
肝内胆管,肝A和门V分支包绕于一结缔组织鞘(Glisson鞘)
肝外胆管
左右肝管
胆总管
十二指肠上段
十二指肠后段
胰腺段
十二指肠壁内段
与主胰管在肠壁内汇合膨大,称Vater壶腹,周围Oddi括约肌
胆囊
底部,体部,颈部(上部扩大成Hartmann袋)
胆囊管
胆囊三角
胆囊管,肝总管,肝下缘围成的三角形区
胆囊动脉,肝右动脉,副右肝管常穿过此区
胆汁
形成
肝细胞分泌3/4和肝管细胞1/4黏液合成
胆固醇在肝内代谢生成的胆汁酸为初级胆汁酸,即胆酸和鹅脱氧胆酸
初级在小肠内被细菌降解为次级,即脱氧胆酸和石胆酸
初级和次级胆汁酸都是游离型胆汁酸
游离型与甘氨酸或牛磺酸结合形成结合型胆汁酸,即胆汁酸盐
功能
乳化脂肪
清除毒素及代谢产物
抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成
刺激肠蠕动
中和胃酸
代谢
微胶粒
胆盐和磷脂1-2:1组成微胶粒包裹胆固醇
胆汁中胆固醇以微胶粒为主
球泡
磷脂和胆固醇1:1组成球泡
微胶粒饱和,球泡增加
球泡饱和,胆固醇析出形成胆固醇结晶
肠肝循环
95%胆盐经回肠重吸收入肝
胆色素
非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合胆汁排除,回肠下段经细菌转化为胆素原,小部分重吸收,即肠肝循环
非结合胆红素或结合者经胆道感染大肠埃希菌分解为非结合,而结合钙成胆红素钙析出,形成胆色素结石
检查
超声
X线
经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
术中术后胆囊管造影
胆管镜
磁共振胆胰管成像(MRCP)
内镜超声(EUS)
胆道畸形
胆道闭锁
概述
新生儿持续性黄疸最常见原因,多肝外胆道闭锁,女性稍多
胆道闭锁为一种进展性的胆道硬化性病变
分型
Ⅰ型
只涉及胆总管
Ⅱ型
肝胆管闭锁
Ⅲ型
最常见,肝门部胆管闭锁
临表
黄疸
梗阻性黄疸,出生1-2周的婴儿本该消退的生理性黄疸反而更加明显
营养及发育不良
初期发育良好与黄疸不符,随后逐渐恶化,3-4月时营养不良,贫血等
肝脾大
治疗
胆囊或肝外胆管与空肠Roux-en-Y吻合
部分肝外胆管通畅,胆囊大小正常者
Kasai肝门-空肠吻合术
肝门部胆管闭锁,肝内有胆管腔者
肝移植
肝内外胆管均闭锁,上述手术无效者
先天性胆管扩张
分型
Ⅰ型,囊性扩张
最常见,累及肝总管,胆总管的部分或全部
Ⅱ型,憩室样扩张
少见,胆总管侧壁局限憩室样突出
Ⅲ型,十二指肠开口处囊性突出
Ⅳ型,肝内外胆管扩张
Ⅴ型,肝内胆管扩张(Caroli病)
临表
腹痛
腹部肿块
黄疸
三联征,但同时具备者少
晚期肝硬化和门V高压,或胆汁性腹膜炎
治疗
尽快手术
胆管切除和肝肠Roux-en-Y吻合
病变肝段切除
肝移植
胆石症
结石分类
胆固醇类
胆固醇含量超过70%,纯胆固醇结石则≥90%,还有混合性结石
形状大小不一,剖面放射状条纹,X线多不显影
胆色素类
胆固醇<40%
分型
胆色素钙结石或棕色石
游离胆汁酸与金属离子结合,含有脂肪酸,黏蛋白,细菌,胆汁酸等,软而脆
形状大小不一,粒状长条形甚至铸管形,一般多发
黑色素石
不溶黑色胆色素多聚体,钙盐和黏蛋白组成,多胆囊内
不含细菌,质地硬,多见于溶血性贫血,肝硬化,心瓣膜置换者
其他
碳酸钙,磷酸钙或棕榈酸钙等
并发症
胆囊穿孔
胆道出血
胆管炎性狭窄
胆源性肝脓肿
胆源性胰腺炎
胆囊结石
概述
多胆固醇或胆固醇混合结石和黑色素结石
多40岁后,并随年龄增长而发病率增加,女性稍多
因素
地区,雌激素,肥胖,妊娠,高脂饮食,长期肠外营养,糖尿病,胃切除或胃肠吻合,回肠疾病或切除,肝硬化,溶血性贫血等
临表
胆绞痛
胆囊结石典型症状,多数人无症状
饱餐,进食油腻食物后或睡眠中体位变化时出现
右上腹阵发性或持续性阵发加剧疼痛,右肩背部放射,伴恶心呕吐
上腹隐痛
进食过多,吃油腻食物,工作紧张等时出现,多误诊为胃病
胆囊积液
胆囊长期梗阻,壁吸收胆色素并分泌黏液,致积液(无色透明,白胆汁)
其他
少黄疸,或较轻;结石滑落;嵌顿括约肌致胆源性胰腺炎;穿孔;癌变
Mirizzi综合征
胆囊管和胆总管伴行长,梗阻炎症致胆总管狭窄和胆囊胆总管瘘
治疗
对有症状或并发症者首选胆囊切除,儿童结石和成人无症状者随诊
腹腔镜胆囊切除
手术治疗
适应症
结石数量多或直径≥2-3cm
胆囊壁钙化或瓷性胆囊
伴胆囊息肉≥1cm
胆囊壁增厚>3mm即伴慢性胆囊炎
同时行胆总管探查
术前病史,临表或影像提示胆总管梗阻
术中证实胆总管病变
胆总管直径≥1cm,穿刺脓性血性或沙样胆色素颗粒
胆囊结石较小,可能进入胆总管
肝外胆管结石
分类
原发性
多棕色胆色素类结石
诱因:胆道感染,肠梗阻,胆管节段扩张,胆道异物如寄生虫
继发性
多为胆囊结石脱落,故胆固醇类和黑色素结石常见
临表
腹痛
阵发性右上腹或剑突下阵痛或持续阵发性加剧
寒战高热
多弛张热
黄疸
Charcot三联征
鉴别
右肾绞痛
右肾或胁腹部绞痛,向外生殖器放射,伴肉眼或镜下血尿,无发热,叩击痛
肠绞痛
脐周为主,肠形,肠鸣音亢进,气过水声,X线肠胀气和气液平面
壶腹癌或胰头癌
起病慢,黄疸进行性加深,无腹痛或较轻,不伴寒战高热
治疗
非手术
即术前准备
抗生素
解痉
利胆
纠正体液失衡
加强营养
手术(主)
近年单发或少发(2-3枚)且直径<15mm的结石可用十二指肠内镜
胆总管切开取石,T管引流
若胆囊炎或胆囊结石,切除胆囊
尽量取石,不行则留置橡胶T管,术后造影或胆道镜取石
T管注意
观察引流量和性状,注意T管是否通畅
术后10-15d行T管造影,后再引流24h上,试关闭T管病人无不适则关闭
如胆管无结石或其他病变,开腹后4w左右拔管,推荐先行胆道镜检查
造影发现结石残留,术后4-8w后纤维窦道形成再行胆道镜取石
肝肠吻合术(胆汁内引流术)
胆总管远端炎症狭窄梗阻无法解除
胆胰管汇合部异常,胰液直接流入胆管
胆管因病变而无法切除吻合
肝内胆管结石
概述
又称肝胆管结石,肝胆管梗阻-胆管炎-胆管癌
临表
无症状
胸背部胀痛不适
胆管炎
Charcot三联征,Reynolds五联征
肝脓肿
畏寒发热,腹痛,胆管支气管瘘
肝硬化
腹水,黄疸,门脉高压,上消化道出血,肝功能衰竭
肝胆管癌
持续性腹痛,进行性消瘦黄疸,难治感染,腹部肿物等
治疗
无症状者无需治疗,定期随访;反复出现者手术治疗
胆管切开取石
胆肠吻合术
肝切除术
术中辅助措施
残留结石处理
术后引流,胆道镜取石,激光超声等碎石
胆道感染
急性结石性胆囊炎
概述
多数为胆道结石引起
女性多见,50岁前为男性3倍,50岁后1.5倍
超声见胆囊增大,胆囊壁>4mm,明显水肿时见双边征,胆囊结石强回声
治疗
非手术即术前准备
禁食,输液,营养,纠正体液失衡
抗生素,同时解痉止痛,消炎利胆
密切检测器官功能,治疗并存疾病
手术
急诊手术
发病48-72内
超过时间,炎症水肿重,组织结构不清难手术,可处理后择期手术
非手术无效或病情恶化
胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎,并发急性化脓性胆管炎,急性坏死性胰腺炎等
方法
胆囊切除
部分胆囊切除
胆囊造口术
超声引导下经皮胆囊穿刺引流术
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
概述
急性胆管炎的严重阶段,也称急性重症胆管炎(ACST)
肝内外胆管结石常见,其次寄生虫和胆管狭窄
Charcot三联征(腹痛,寒战高热,黄疸),Reynolds五联征(三联征+休克和中枢抑制表现)
病理
胆道压力>15cm水时,放射性核素标记的细菌可在外周血中发现
胆道压力<20cm水时,胆汁和淋巴液培养为阴性,>25时迅速变阳
门静脉和淋巴管内出现胆砂,即胆血反流
治疗
非手术
输液,抗生素,纠正体液失衡,对症降温和支持治疗,
效果不佳,血管活性药升血压,肾上腺皮质激素保护细胞膜和抗细菌毒素,应用抑制炎症药物,吸氧纠正低氧状态
上述治疗仍未改善,抗休克同时紧急胆道引流
紧急胆管减压引流
胆管切开减压,T管引流
经内镜鼻胆管引流(ENBD)
经皮肝胆管引流(PTCD)
后续治疗
待病人情况恢复后(1-3月)根据病因进行根治性手术
其他
胆囊息肉
恶变危险因素
直径≥1cm
单发且宽基底
息肉逐渐增大
合并胆囊结石和胆囊壁增厚,尤其60岁上,息肉直径≥2cm者
治疗
无症状者,6-12月随访一次
存在恶变因素,宜行手术切除
胆囊腺瘤
常见良性肿瘤,多中老年女性,多癌前病变,手术切除
恶性肿瘤
胆囊癌
概述
多50岁以上,女性较多
多与胆囊结石有关,演进多10-15年
病理
多位于胆囊体部和底部,腺癌最常见
淋巴,血行,胆管腔,神经,种植转移,淋巴转移多见
治疗
单纯胆囊切除术
适用于0期和Ⅰ期
若癌肿局限于黏膜层则无需其他手术
胆囊根治性切除
适用于ⅡA,ⅡB和ⅢA期
胆囊切除,肝Ⅳb段和Ⅴ段或亚段切除,区域淋巴结清扫
胆囊癌扩大根治术
适用于Ⅲb,ⅣA和Ⅳb期
胆囊切除,肝右三叶甚至肝+胰十二指肠切除
姑息手术
适用于不能切除胆囊者
肝肠吻合,经皮或肝穿刺引流,放置支撑管等
胆管癌
概述
位于肝外胆管,男性稍多
分类
上段肝门部胆管癌(Bismuth-Corlet分型)
Ⅰ型,位于胆总管
Ⅱ型,位于左右肝管汇合处
Ⅲa型,位于右肝管
Ⅲb型,位于右肝管
Ⅳ型,同时侵犯左右肝管
中段
胆囊管开口处至十二指肠上缘
下段
十二指肠上缘至十二指肠乳头
治疗
根治性切除
上段
Ⅰ型和部分Ⅱ型直接切除胆囊和肝外胆管,胆管空肠吻合
部分Ⅱ型和Ⅲ型,胆囊和肝外胆管切除后,需行小范围肝切除
多数Ⅳ型不能切除,需半肝或扩大半肝切除,或Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段联合切除
同时清楚肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结缔组织(肝十二指肠韧带脉络化)
中段
切除肿瘤边缘0.5cm以上胆管,肝十二指肠韧带脉络化,胆管空肠吻合
下段
需胰十二指肠切除术
扩大根治术
肝右三叶切除,肝胰十二指肠切除等
姑息手术
PTCD或放置内支架
胃空肠吻合
消化道大出血处理
急腹症鉴别
周围血管淋巴疾病