肺栓塞

内科--肺栓塞--呼吸疾病，肺栓塞是指来自身体其他部位的各种栓子(血栓、肿瘤、羊水、空气或脂肪)阻塞肺动脉或其分支所导致的疾病。

肺栓塞

• 概念：肺栓塞是指来自身体其他部位的各种栓子(血栓、肿瘤、羊水、空气或脂肪)阻塞肺动脉或其分支所导致的疾病
  • 肺血栓栓塞（PTE）是肺栓塞最常见类型。 引起PTE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成（DVT）
• 危险因素
  • 任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素。分遗传性和获得性两类
• 病理和病理生理
  • PTE的栓子来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，大部分来源于下肢深静脉（腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端静脉）。 血流动力学改变，气体交换障碍，肺梗死（由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体的三重氧供，故肺栓塞时只有约15%的病人出现肺梗死）。
    • 血栓形成的条件：心血管内皮细胞损伤、血流状态的改变、血液凝固性增加 血栓形成的过程：血管内皮损伤暴露内皮下胶原、血小板粘附于胶原、血小板激活、释放血小板颗粒、血小板凝聚、凝血途径启动、血栓形成 血栓的分类：白色血小板 头、混合血小板 纤维素 RBC 体、红色纤维素 RBC WBC尾、透明纤维素 血栓的结局：软化溶解吸收、机化完全机化2周、再通、钙化
• 临床表现
  • 症状：呼吸困难及气促，活动后明显 胸痛，晕厥（可为PTE的唯一或首发症状），烦躁不安、焦虑， 咯血，咳嗽、心悸 三联征 呼吸困难、胸痛、咯血，少见约15%
  • 深静脉血栓形成（DVT）症状： 单侧患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重 测量点髌骨上缘15cm,髌骨下缘10cm， 测量双侧大小腿周径>1cm有临床意义
• 诊断
  • 疑诊
    • 血浆D-二聚体（D-dimer）:一般采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，界值通常设为500μg/L。
    • 动脉血气分析：肺泡－动脉血氧分压差P（A-a）O2增大，动脉血氧分压和血二氧化碳分压降低
    • 心电图：窦性心动过速，不完全性或完全性右束支传导阻滞，电轴右偏，Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置
    • X线胸片：尖端指向肺门的楔形阴影 ，肺不张或膨胀不全
    • 超声心动图：右心房或右心室发现血栓，同时病人临床表现符合PTE，即可做出诊断
      • 超声检查符合两项指标即可诊断右心室功能障碍：右心室扩张，右心室壁运动幅度减低，吸气时下腔静脉不萎陷，三尖瓣反流压差＞30mmHg。右心室壁增厚（＞5mm）对于提示是否存在CTEPH有重要意义。
  • 确诊
    • CT肺动脉造影（CTPA）：一线确诊手段，禁忌：肾功能不全、孕妇，小栓塞无法看清
    • 放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像，可用于肾功能不全、孕妇及碘造影剂过敏病人
    • 磁共振成像和磁共振肺动脉造影
    • 肺动脉造影：金标准，有创性检查
  • 求因
    • 明确有无DVT
    • 寻找发生DVT和PTE的诱发因素
• PTE的临床分型
  • 急性肺血栓栓塞
    • 高危PTE：休克和低血压为主要表现，右心功能不全，心肌损伤
    • 中危PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全，心肌损伤
    • 低危PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全，心肌损伤
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
• 鉴别诊断
  • 呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热等呼吸系统表现，出现肺不张、肺部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸膜炎等
  • 以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊断为其它的心脏疾病如冠心病、主动脉夹层等
  • 以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管性晕厥、癫痫等
• 治疗
  • 一般处理：对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。 防止栓子脱落，避免按摩下肢等， 保持大便通畅、血压正常，适当饮水避免高凝状态 情感支持如镇咳、止痛、镇静等
  • 抗凝治疗：普通肝素（中高危），低分子肝素（中低危），磺达肝葵钠，华法林，直接口服抗凝药，其他抗凝药（阿加曲班、比伐卢定，主要用于发生HIT的病人）
  • 溶栓治疗：
    • 高危PTE,中危PTE无禁忌可用， 禁忌症：活动性内出血，近期的自发性颅内出血，相对禁忌症，严重肝肾功能不全，细菌性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变
      • 相对禁忌证: 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（2周内） 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 控制不好的重度高血压 近期心肺复苏 血小板<100×109/L， PT<50% 妊娠
    • 并发症是出血，最严重是颅内出血
    • 常用药物：尿激酶UK，链激酶SK，重组组织型纤溶酶激活剂rt-PA
  • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓：高危PTE,有禁忌者
  • 肺动脉血栓摘除术
  • 放置腔静脉滤器：急性PTE合并抗凝禁忌的病人
• 预防
  • 机械预防措施：加压弹力袜等
  • 药物预防措施：低分子量肝素