推拿学--伤骨科疾病的推拿治疗1-颈项

颈项部软组织损伤及疾病， --解剖生理 --颈椎病 --前斜角肌综合征 --颈椎半脱位(C1~C2) --斜颈（痉挛性斜颈） --落枕（项强)

第五章 伤骨科疾病的推拿治疗

第一节 颈项部软组织损伤及疾病

解剖生理

脊柱

组成

7 个颈椎

除C1~C2外，都与典型椎骨一致

6 个椎间盘

韧带

典型椎骨

颈椎特点

钩椎关节（Luschka 关节）

C3~C7

防止椎间盘向后后方突出

增生后

侧面压迫椎动脉

后面压迫脊神经

椎间孔

椎间孔前后径较小，颈脊髓容易前后挤压

关节突（滑膜囊关节）

水平，不稳定，脊神经根位于此关节的前方，很容易被挤压

横突

横突孔（C7横突孔较小，其余均有椎动脉通过）

棘突

分歧（C2~C6）

寰椎

C1，侧块上面后缘椎动脉沟，椎动脉跨过此沟，经枕骨大孔进入颅腔

枢椎

齿状突

颈椎连结

备注

后关节是关节突关节

还有棘上韧带

补充

几个概念

椎孔——由椎体和椎弓所围成的孔，里面是脊髓

椎管——各椎孔连在一起构成椎管，里面是脊髓

椎间孔——相邻椎骨的上下切迹构成，是神经根出口

横突孔

横突上的孔，椎动脉通过

肌肉

颈部肌肉

项部肌肉

神经

颈周围神经

颈交感神经

血管

略

颈椎病

疾病定义

颈椎退行性改变，产生症状时称为颈椎病或颈椎综合征

非正规讲法

颈项痛牵及上肢疼痛者。

颈项痛又摄片有颈椎增生者。

病因病理

颈项部要承担较大活动度和支持头部,保持平衡

容易发生劳损（尤以C5~C6、C6~C7为甚），占 85%~90%

容易因外伤而病，占 10%~15%

外因

内因

两种情况

临床表现、检查及鉴别诊断

神经根型

结构及原因

C1~C4出口：颈丛，C5~T1出口：臂丛

神经根出口在该段颈椎横突上面

临床表现

总体

C3~C4椎间隙及以上

颈部痛，后枕部疼痛，枕大神经部有压痛，枕部感觉障碍（木感）

C4~C5椎间隙

颈根部痛，经肩顶前至上臂前外侧和前臂桡侧前部至腕部有放射痛及麻木

C5~C6椎间隙

项背部痛，上臂外侧、前臂桡侧到拇指、示指有放射痛及麻木。

前臂桡侧及拇指有感觉障碍。

肱二头肌肌力减弱;肌腱反射改变。

肩胛内缘有压痛；C5~C6 棘突有压痛。

C6~C7椎间隙

项背部痛,沿上臂及前臂后侧中央到示、中指有放射痛及麻木。

肱三头肌肌力滅弱;腱反射迟钝。

偶有伸腕及伸指肌力减弱。

肩胛内缘中部压痛。

C7~T1椎间隙（C8神经）

痛麻沿上臂内侧和前臂尺侧至环指（无名指）及小指。

无腱反射障碍。

肩胛内下端有压痛。

说明：以上为单个脊神经根受压的临床现象。在实际工作中，往往遇到多节颈椎病变，其症状就较为复杂。而且即使一个间隙的病变,也可引起其他有关症状,如C5~C6 或C6~C7病变,可引起前斜角肌痉挛。

检查

颈部肌肉紧张，生理前凸减少。

压痛——在病变节段棘突边。

臂丛神经牵拉试验(图 4-7)——患肢放射疼痛和麻木感，即为阳性。

椎间孔挤压试验(图 4-4)——患肢出现放射性疼痛为阳性。

感觉改变

神经根受刺激较轻或时间较短——感觉过敏

神经根受刺激较重或时间较久——感觉减退

要点

摄片所见必须与临床表现一致。

应以临床表现为主要根据来确定病变的位置。

鉴别

肩臂风湿症

有多发部位疼痛史；

没有放射性疼痛；

没有反射改变；

麻木区不按神经根节段分布

前斜角肌综合征

肩部下垂则症状加重，上举症减；

有血管症状。如手部发凉、发白或发紫，桡动脉搏动减弱或消失。

椎动脉型

结构及原因

C5横突孔最靠近钩椎关节，所以C4~C5、C5~C6钩椎关节增生，易得本病

两侧椎动脉的粗细不一致,经常左侧较右侧粗（左＞右)。

临床表现

椎动脉型的颈肩痛或颈枕痛与神经根型大体相同

头部转动到某一方位时

眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、视物不清等

头部脱离该方位时，症状明显好转或消失

肢体突然麻木，感觉异常，持物落地

本体感觉障碍

猝倒——猝倒时并不一定伴随有意识障碍

自体在空间的位置

少数病例——侧瞳孔散大或“假性心绞痛”

检查

在头部活动到某一方位时可即出现症状，脱离该方位,症即缓解

X片

正位：钩椎关节侧方有骨刺

斜位：椎间孔变小

鉴别

梅尼埃病(美尼尔综合征）

不是由于颈部活动，而与大脑机能失调有关(过度疲劳睡眠不足，情绪波动等）

内听动脉栓塞

突然发生耳吗、耳聋及眩晕,症状严重,而且持续不减。

交感神经型

结构及原因

临床表现

眼部症状

眼脸无力，视物模糊，眼窝部账痛，流泪，视野内冒金星等

头部症状

头痛或偏头痛，头沉或头晕，枕部痛或颈后痛(转动头部与症状无明显关系）

心脏症状

心跳加速(交感神经兴奋,副交感神经抑制）

心动徐缓(交感神经抑制，副交感神经兴奋)

心前区疼痛(副交感神经兴奋，冠状动脉收缩）

周围血管症状

发汗障碍

其他症状

耳鸣、耳聋、舌麻等

检查

无特殊检杳

鉴别

脊髓型

结构及原因

因脊髓受压的程度及位置不同分

单侧

双侧

临床表现

单侧

单侧：布朗-塞卡综合征(Brown- Sequard Syndrome,脊髓半侧损害综合征）——病变脊髓水平以下同侧肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱，出现病理反射(霍夫曼征，巴宾斯基征）。

浅反射是刺激皮肤或黏膜所引起的反射。

浅反射视频

腱反射是深反射

重者出现：髌阵挛或踝阵李，对侧胶体痛、温度感觉障碍

双侧

早期

感觉或运动障碍

晚期

不同程度痉挛性瘫痪(活动不灵,步态笨拙，走路不稳，直至卧床不起，甚至呼吸障碍）

概要

四肢肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱。

病理反射阳性,髌阵挛、踝阵挛阳性。

感觉障碍(障碍平面与病变水平往往不相符合）。

病人往往有束带感。

严重者可有括约肌功能障碍。（括约肌指分布在人和动物体某些管腔壁的一种环形肌肉，人体内的括约肌见于消化道和泌尿系统。）

颈前区刺激反应：食管不通畅，咳嗽,声嘶等——极少见。

检查

CT、磁共振

脊髓造影——蛛网膜下腔造影

鉴别

脊髓压迫症可有很多原因引起，要小心鉴别

颈椎(结核，骨折，肿瘤转移）。

枕骨大孔区肿瘤。

脊髓粘连性蛛网膜炎。

脊髓硬膜外脓肿、黄韧带肥厚——硬脊膜外病变。

神经纤维瘤——硬膜内病变。

脊髓：脊髓肿瘤，脊髓空洞症。

注意：在临床上经常可见混合型

治疗

治疗原则

病理

治疗原理

纠正颈脊柱的力学平衡，以解除对神经、血管的刺激或压迫，为消除产生增生的因素创造有利条件。

促进局部气血循行以消除由于增生而引起的局部损伤性炎症。

治疗（推拿）方法

消炎：促进因增生而引起的局部损伤性炎症的吸收

沿颈椎两侧用按、揉、捺、拿、擦等手法治疗，可配合颈部热敷

松解：解除肌肉痉孪

拉宽椎间隙

适用于神经根型，脊髓型、椎动脉型慎用（一般不宜做)器械牵引

后关节（关节突关节）复位

注意事项

高血压或血管硬化的患者在后关节复位时要特别谨慎。

颈椎病的推拿治疗手法宜轻柔，切忌暴力。

推拿治疗本症除骨性直接压迫外，其他均有一定效果(占 90％以上）。其中尤以对神经根型 椎动脉型 、交感神经型疗效更为显著。目前对颈椎病的治疗，推拿是首选的治疗方法。

前斜角肌综合征

疾病定义

臂丛及锁骨下动脉受前斜角肌压迫而出现神经血管压迫症状者,称前斜角肌综合征。

结构

前斜角肌起于 C3~C6。横突前结节—— 止于第一肋，受C2~C3神经前支支配

臂丛由 C5~T1组成

病因病理

略

临床表现

总体表现

局部疼痛，患者多有搬拾重物或牵拉性外伤史

好发于30 岁以上，女多于男

神经症状

血管症状

肌肉症状

检查

在颈前部可摸到紧张肥大而硬韧的前斜角肌肌腹，局部有明显压痛，并向患肢放射。

深呼吸试验(Adson 试验，图4-5）：阳性

方法

判断

意义

前斜角肌综合征

臂丛神经牵拉试验(图 4-7)：阳性

定义

臂丛神经

臂丛神经由颈C5~8与T1神经根组成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌。

主要的分支有：胸背神经、胸长神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经。

臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。

方法

判断

高举患肢——症状减轻；提拉重物——症状加重

鉴别诊断

颈椎病（神经根型）

颈肋综合征

少数与C6横突相连

X片显示“颈肋”，且为双侧性。

好发于女性

肋锁综合征

锁骨与第1肋骨之间有一个非常小的间隙，这个间隙有神经血管束通过，如果锁骨或者第1肋骨在形态上有一些异常的改变，会导致这个间隙进一步变小，从而压迫其他的神经血管束，产生相应的症状。

症状与前斜角肌综合征下型相同，但挺胸试验阳性

挺胸试验

定义

锁骨下动脉、臂丛是否在第一肋骨、锁骨间受压

方法

判断

患者立定位、挺胸、两臂后伸、桡动脉搏动减弱、消失，臂及手部有麻木感或痛——阳性

意义

肋锁综合征

超外展综合征（喙突胸小肌综合征）

锁骨上窝部肿瘤(原发性支气管癌、转移癌均可）

锁骨上窝部肿块;全身症状——霍纳征(交感瘫痪症）

治疗

治疗原则

治疗方法

（1）消炎：先用㨰、按、揉、拿患侧项部，手法不宜重——放松项部肌肉

（2）松解

桥弓

推患侧〝桥弓”(胸锁乳突肌）

胸锁乳突肌后缘

沿胸锁乳突肌后缘用按、拿、揉等手法

“天鼎”穴

“天鼎”穴向后按压弹拨（手法要求轻柔而有节律，同时配合头部向健侧侧弯被动活动）

天鼎

平行环状软骨（喉结下方的软骨），胸锁乳突肌后沿处即为天鼎穴。

浅层为颈阔肌，深层为中斜角肌起点

天鼎穴位于第6颈椎横突前（俯卧定位）

“缺盆”穴

用拇指在“缺盆”穴向后下方(对准第一胸椎前方)按揉弹拔。

患者感觉：拇、示、中三指有麻木感;当手指放松后，患者上肢发热。

缺盆

胸锁乳突肌的外侧，与锁骨交界的地方

前斜角肌整体

再用㨰、按、揉在患侧项部治疗(重点在前斜角肌投影区），最后可用擦法，沿肌纤维方向治疗，以透热为度。还可配合热敷。

注意

（1）本症治疗以每日一次为佳，直至症状解除为止。

（2）在治疗期间用三角巾悬品患侧上肢。

（3）注意颈项部保暖。

（4）本症经推拿治疗大部分均能解除症;状（有效率可达 85%~92％）。少数无效者可做手术治疗。

颈椎半脱位(C1~C2）

疾病定义

颈椎半脱位好发于C1~C2，其他部位相对较少见

病因病理

横韧带：固定齿状突的韧带

临床表现

外伤史——颈项部疼痛强硬，颈部活动困难，动则痛，呈强迫体位，好发于青壮年。

自发性半脱位——局部炎症及全身体征；好发于儿童；可发生在上颈段，但以C1~C2最多见。

检查

X片——齿状突与两侧块间隙不对称

检查时必须结合伤力、压痛点、功能障碍及神经症状等进行判断分析。

鉴别诊断

落枕

只有软组织疼痛症状

项部虽活动困难，但在若干位置仍能活动

X摄片无异常

治疗

治疗原则

舒筋活血（松），整复关节(顺）

治疗方法

（1）在颈椎棘突两侧用按 、揉或轻柔的㨰法治疗，重点在压痛点部位，以舒筋活血，放 松紧张的肌肉。

注意

对本病必须高度重视，不可滥用手法，如处理不当，后果严重。

复位时不可强求有复位的弹响声。

对脊髓和脊椎的肿瘤，要有高度的警惕性。

斜颈（痉挛性斜颈）

略

落枕（项强）

疾病定义

颈项痠痛、转动不利的一种疾患

轻重

数日自愈

重者

拖延数周不愈

病因病理

拘急：四肢拘挛难以屈伸的症状

落枕的特点：主要是胸锁乳突肌、斜方肌及肩胛提肌痉李(浅层）

临床表现

（1）颈项部一侧肌肉紧张、痉挛、强硬，头部转动不利，动则疼痛加剧(尤以向患侧旋转更为困难)，严重者痠痛牵及肩背部

（2）头向患侧偏斜

检查

胸锁乳突肌、斜方肌上缘常有明显压痛，且有粗硬感。

颈项功能活动障碍。

叩顶试验（图 4-3）——无颈椎疼痛感。

鉴别诊断

反射性颈肌痉挛的疾病

颈部淋巴腺炎、扁桃腺炎、腮腺炎等

斜颈

头部倾斜抽搐

深部头夹肌痉挛，睡眠时症减

X摄片阴性

颈椎后关节

颈椎棘突偏歪

棘突一侧压痛

肌肉无明显压痛

X摄片阴性

治疗

治疗原则

本症是由于急慢性扭伤或因受寒引起颈项部肌肉痉挛而疼痛。治疗当以舒筋活血为原则，使颈项部气血通畅，肌肉放松，则症亦随之而解除。

治疗方法

（1）用轻柔的㨰、一指禅推患侧颈项及肩部，配合轻缓的头部前屈、后伸及左右旋转 活动——加强局部气血循环，提高局部痛阈，促使肌肉放松。

（2）摇头颈：在患者主动放松颈项部的情况下，颈项做轻缓的旋转(颈部微向前屈），迅速向患侧加大旋转幅度

(3）按拿：风池、风府、风门、肩井、天宗等穴及颈椎棘突两侧肌肉。可在患侧加用擦法和热敷，以活血止痛。

注意

（1）摇颈时不可强求有“格”声。

（2）疼痛甚者(颈项不敢转动者)可先按揉患者痛侧天宗穴 2～3分钟,并嘱患者轻缓转动头颈，当痛稍减后再用以上手法治疗。

（3）颈项部不宜受风湿。

第二节 腰腿痛

第三节 肩部软组织损伤及疾病

第四节 肘部软组织损伤及疾病

第五节 腕部软组织损伤及疾病

第六节 髋部损伤及疾病

第七节 膝关节软组织损伤及疾病

第八节 踝部软组织损伤及疾病

第九节 类风湿关节炎