口服药发放流程

临床护士口服药发放错误原因分析

口服药发放错误原因分析

• 人
  • 护工
    • 同时陪护多个患者
    • 缺乏责任制，擅自拿药
    • 盲目依从、效仿
    • 态度不端正
    • 管理不规范
  • 患者及家属
    • 病情重，意识状态差
    • 经常更换不同的家属陪护
    • 患者依从性差
    • 患者配合身份识别能力差
  • 护士
    • 操作未代执行单
    • 工作态度不够严谨
    • 缺乏知识及相关经验
    • 业务能力不熟悉
    • 惯性思维，粗心大意，将药给护工
    • 制度流程执行不规范
    • 未严格执行双人查对和身份识别制度
• 物
  • 口服药单
    • 打印不清晰
    • 停、开医嘱未及时双人查对
    • 手抄写新开药物的简称
    • 欠费未开通患者无药单核对
  • 标识
    • 手腕带无标识或不清
    • 床位卡遗失未及时补回
    • 发药前未执行手腕带查对制度
  • 药物
    • 药物颜色、规格相似
• 机
  • 未启用PDA
  • 打印机时常卡纸出问题
• 法
  • 口服给药相关流程规范欠完善
  • 责任制护理不到位，未及时跟进
  • 个别口服药拆开包装发放
  • 捡药后未核对，医嘱查对不规范
  • 信息确认不完善
• 环
  • 未按照流程规范发放
  • 外界干扰，红灯率高
  • 病人多、工作量大
  • 患者外出，口服药发放未执行交班支付
  • 未及时做到发药至口