导图社区 外科感染
医学--外科感染思维导图，本图内容有浅表组织细菌性感染、手部急性化脓性细菌感染、脓毒症、有芽孢厌氧菌感染、外科应用抗菌药的原则。
医学外科学-颅内压增高和脑疝，颅腔 、脑组织 、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础，成人的正常颅内压为 70-200mmH2O ，儿童为50-100mmH2O。
医学--器官、组织和细胞移植思维导图，器官移植主要是指植入实体器官整体或部分，并需要进行器官所属血管及其他功能性管道结构重建的移植。
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思维导图
外科感染
概论
按致病菌分类
非特异性感染
又称化脓性感染或一般性感染
常见如疖、痛、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等
金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞 菌、链球菌
特异性感染
结核、破伤风、气性坏瘟 念珠菌病等
按病程分类
急性
3周内
亚急性
慢性
超过2个月
浅表组织细菌性感染
疖与痈
大多为金葡菌感染
病因和病理
疖
累及单个毛囊
因金黄葡萄球菌多能产生血浆凝固酶，而限制了细菌的扩散，炎症多为局限性且有服、脓栓形成
痈
由多个相邻疖融合而成
病变累及深层皮下结缔组织，表面皮肤血运障碍甚至坏死
临床表现
好发于头面、颈项和背部
直径＜2cm 左右
中、老年居多，大部分病人合并有糖尿病
病变好发于皮肤较厚的项部和背部
危险三角区
经内毗静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦
引起颅内化服性海绵状静脉窦炎
诊断与鉴别
易于诊断
预防和治疗
局部处理
热敷、超短波、红外线等理疗
可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏
禁忌挤压
50%硫酸镁湿敷或外敷上述中药和理疗（初期）
表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开引流（做“+”或“ ＋＋ ”形切口切开引流）
术后应每天更换敷料一次，注意创面抗感染
药物治疗
用青霉素类或头抱菌素类抗菌药物
对症治疗
急性蜂窝织炎
致病菌主要是溶血性链球菌，可释放溶血素、链激酶和透明质酸酶等，炎症不易局限
在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、 化脓性感染
血培养常为阴性
产气性皮下蜂窝织炎
以厌氧菌为主
下腹与会阴部比较多见
病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层
新生儿皮下坏疽
致病菌主要为金黄色葡萄球菌
起病急、发展快，病变不易局限 极易引发皮下组织广泛的坏死
冬季易发，与皮肤不洁、擦伤、受压、受潮和粪便浸渍有关
口底、额下 窝织炎
小儿多见，感染多起源于口腔或面部
来自口腔感染时，炎症肿胀可迅速波及咽喉，导致喉头水肿
源于面部者，红、肿、热、痛，全身反应较重
诊断与鉴别诊断
诊断:病史、体征，白细胞计数增多
鉴别诊断
硬皮病：皮肤不发红，体温不增高
急性咽颊炎：颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显
气性坏疽：常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，伤口常有某种腥味
抗菌药物
青霉素或头抱菌素类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑
早期：50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂膏等
若形成脓肿应及时切开引流
口底及颌下急性蜂窝织炎则应尽早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管
产气性皮下蜂窝织炎必须及时隔离，伤口可用 3% 过氧化氢液冲洗、腆附湿敷等处理
对症处理
丹毒
乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症
好发于下肢与面部
全身炎症反应明显，易治愈但常有复发
为片状微隆起的皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、边界清楚
卧床休息，抬高患肢
局部可用 50%硫酸镁液湿敷
全身应用抗菌药物，如静脉滴注青霉素、头抱菌素类敏感抗生素
浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎
感染病灶侵入淋巴系统，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症
管状淋巴管炎多见四肢，下肢更常见
浅部病变表皮下可见红色条线，有触痛
需与急性静脉炎相鉴别：常与外周血管内长期留置导管或输注刺激性药物有关
预防与治疗
应着重治疗原发感染病灶
有红线条时，可用50%硫酸镁湿敷
手部急性化脓性细菌感染
主要致病菌是金黄色葡萄球菌
容易通过淋巴管或直接反流到手背侧，引起手背肿胀
掌心感染化脓后，炎症不易向四周扩散， 往往向深部组织蔓延
间隙相互沟通，感染可能延全手
发生感染后组织内张力较高，压迫神经末梢而致剧烈疼痛
甲沟炎和脓性指头炎
急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
掌深间隙急性细菌性感染
脓毒症
危及生命的器官功能障碍
病因
常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染
机体免疫力低下者
静脉导管感染
肠源性感染
发热，可伴寒战
心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难
神志改变
肝脾可肿大，可出现皮疹
诊断
治疗
早期复苏
最初3小时内应给予不少于30ml/kg的晶体液
抗微生物治疗
经验性地使用一种或几种广谱抗生素
疗程一般维持 7 ～ 10 天
感染源控制
其他辅助治疗
有芽孢厌氧菌感染
破伤风
主要因素就是缺氧环境
病理生理
产生大量外毒素，主要是痉挛毒素
抑制突触释放抑制性传递介质
运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛
还可阻断脊髓对交感神经的抑制
潜伏期一般为7-8天
典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛
最先受影响的肌群是咀嚼肌，，随后顺序为面部表情肌 颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌
病程一般为3-4周，缓解期平均约1周
诊断和鉴别诊断
诊断主要根据临床表现
无阵发性痊孪：化脓性脑膜炎
以吞咽肌抽搐为主：狂犬病
预防
早期彻底清创，改善局部循环
破伤风类毒素抗原注射：主动免疫法
被动免疫法
破伤风抗毒素（ TAT) 1500 ～ 3000IU，有效期10日左右，抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试验
目前最佳的被动免疫是肌内注射 250 -500IU 人体破伤风免 疫球蛋白（ TIG ），免疫效能 10 倍于破伤风抗毒素
处理措施包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等
伤口处理
清创，并用 3% 过氧化氢溶液冲洗，置放引流物充分引流
抗毒素的应用
TAT一般用量是 10 000 ~ 60 000IU ，分别由肌内注射与静脉滴入 静脉滴入应稀释于5% 葡萄糖溶液中 ，缓慢滴入
TIG剂量为 3000 ～ 6000IU ，一般只需一次肌内注射
在确诊破伤风1个月后，应给 0. 5ml 破伤风类毒素，并完成基础免疫注射
抗生素治疗
首选青霉素，剂量为80-100万U ，肌内 注射，每4-6小时1次
大剂量静脉滴注青霉素，剂量 200-1000 万U，每日分2-4次给药
甲硝唑2.5g/d, 分次口服或静脉滴注 ，持续7-10d
支持对症治疗
并发症的防治
气性坏疽
梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎
肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌
通常在伤后 1～ 4 日发病
病情急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧或欣快感
伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂
早期诊断的重要依据是局部表现
预防的关键是尽早彻底清创
对深而不规则的伤口要充分敞开引流，避免死腔存在
筋膜下张力增加者，应早期切开筋膜减张等
伤口可用 3% 过氧化氢或 1: 1000 高锰酸钾液冲洗、湿敷
急诊清创
应用抗生素
首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在 1000 以上
高压氧治疗
提高组织间的含氧量，造成不适合厌氧菌生长繁殖的环境
全身支持治疗
外科应用抗菌药的原则
抗菌药物合理应用的基本原则
尽早确认致病菌
选择最佳的抗菌药物
制定合理的用药方案
给药途径
给药剂量
氨基糖昔类、喹诺酮类等剂量依赖型抗菌药，其杀菌效应与药物浓度相关，给药剂量直偏向高限
β限内酰胺类、大环内醋类等时间依赖型抗菌药，只要血药浓度超过最低抑菌浓度（ MIC ）即可发挥杀菌效应，因此给药剂量宜偏向低限
给药次数
疗程
多数外科感染经有效抗生素治疗5-7天即可控制
脓毒症抗生素的治疗疗程一般维持7-10天
骨髓炎、感染性心内膜炎、植人物感染等常需6-12周的疗程
联合用药
病因未明的严重感染
单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染
需长时间用药，病原菌易产生耐药性的感染
减少个别药物剂量，降低毒性反应
围术期预防用药的原则
清洁手术
通常不需要使用
手术范围大、时间长、污染机会增加
手术涉及重要脏器，一旦发生污染将造成严重后果者
异物植入手术
病人为高龄或免疫缺陷者等高危人群
此四种情况例外
清洁-污染手术
污染手术
抗菌药物在特殊人群中的应用
肾功能减退者
肝功能减退者
老年病人
新生儿病人
小儿病人
妊娠期病人
哺乳期病人
