女性生殖系统-017生殖内分泌疾病

妇产科学017生殖内分泌疾病，本章考试重点是生殖内分泌疾病的诊断、检查和治疗，希望这份脑图会对你有所帮助。

第17章 生殖内分泌疾病

• 本章考试重点是生殖内分泌疾病的诊断、检查和治疗
• 第1节 功能失调性子宫出血
  • 功能失调性子宫出血（DUB）
    • 简称功血，是由于下丘脑一垂体一卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血。
    • 根据有无排卵，可分为无排卵性功血和排卵性功血两类。
  • 一、无排卵性功能失调性子宫出血
    • 1．病因
      • 好发于青春期和更年期，卵巢功能障碍，无黄体，体内有雌激素而无孕激素，子宫一直处于增殖期，而无分泌期，增生程度取决于雌激素水平，到一定限度后内膜才脱落，形成月经，所以月经的周期不规则。
    • 2．病理
      • 子宫内膜呈增殖期变化，无分泌期变化，增生程度因雌激素水平、作用时间长短及内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异。
      • 可表现为子宫内膜增生、增殖期子宫内膜或萎缩型子宫内膜，后者多见于绝经过渡期患者。
    • 3．临床表现
      • （1）主要表现
        • 最常见的症状是子宫不规则出血。月经周期紊乱，经期长短不一，且出血量多少不一
        • （子宫肌瘤引起子宫出血的周期是规则的）。
      • （2）次要表现
        • 出血期无下腹疼痛。
    • 4．辅助检查
      • （1）诊断性刮宫
        • 已婚患者首选方法。
        • 目的是明确子宫内膜病理改变和止血，必须进行全面的刮宫。
        • 疑为子宫内膜癌时行分段诊刮。
      • （2）超声检查
        • 可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物及子宫内膜厚度等。
      • （3）基础体温测定
        • 基础体温呈单相型提示无排卵。
      • （4）宫腔镜检查
        • 可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。
      • （5）激素测定
        • 可通过测定血清黄体酮和尿孕二醇来判断有无排卵。
      • （6）妊娠试验
        • 有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。
      • （7）细胞学检查
        • 宫颈细胞学检查用于排除子宫颈癌前病变及子宫颈癌。
        • 阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。
      • （8）宫颈黏液结晶检查
        • 经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
    • 5．治疗
      • （1）青春期
        • 止血、调整周期、促排卵为主。
      • （2）绝经过渡期
        • 止血、调整周期。
        • ①止血
          • 雌孕激素联合用药
            • 性激素联合运用优于单一用药
          • 单纯雌激素
            • ①大剂量雌激素可使子宫内膜迅速生长，修复创面而止血；
            • ②适用于内源性雌激素不足者，特别是青春期功血
          • 单纯孕激素
            • 子宫内膜脱落法或药物刮宫，停药后短期内即有撤退性出血，适用于体内已有一定雌激素水平的患者
          • 雄激素
            • 适用于绝经过渡期功血
        • ②调整月经周期
          • 止血后需调整月经周期。
          • 可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法。
          • 绝经过渡期可采用月经周期后半期服用甲羟黄体酮8～12mg／d，连用10～12天。
        • ③促排卵常用药
          • 适用于生育期功血尤其是不孕症患者。
          • 枸橼酸氯米芬（CC）：
            • 于出血第2～5天开始应用，每天50～150mg，连续5天。
          • 尿促性素（HMG）：
            • 适用于要求生育者。单用从月经第5天起每天2支。
            • 联用CC／HMG从月经第3天起每天应用CC100mg，连用5天，后加用HMG1～2支。
            • 用药后当优势卵泡直径达到18mm及子宫内膜厚度达到8mm以上时，肌内注射HCG 5000～10 000 IU，注射后2天内性交。
          • 绒促性素（HCG）：
            • 通常与其他促排卵药联合应用。
      • （3）手术治疗
        • ①刮宫术
          • 适用于已婚患者，具有诊断和治疗作用，青春期功血患者一般不刮宫。
        • ③子宫切除术
          • 适用于药物治疗效果不佳、无生育要求、年龄较大、病理诊断为子宫内膜复杂型增生或不典型增生患者。
        • ②宫腔镜下
          • 子宫内膜电凝、激光或热疗，仅适用于经量过多的绝经过渡期功血患者或激素治疗无效且无生育要求的生育期功血患者。
• 二、排卵性功能失调性子宫出血
  • 排卵性功血较无排卵性功血少见，多发生于生育期妇女。
  • 常见类型为有排卵的黄体功能异常。
  • 1．黄体功能不足
    • （1）概述
      • 黄体功能不足指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。
    • （2）病理
      • 子宫内膜受孕激素影响不足，分泌期内膜腺体呈分泌不良，间质水肿不明显，或腺体与间质发育不同步。
      • 子宫内膜活检显示分泌反应落后2天以上。
    • （3）临床表现
      • ①主要表现
        • 通常为月经周期缩短，月经频发。
      • ②一般表现
        • 有时月经周期虽在正常范围，但卵泡期延长，黄体期缩短。
        • 常表现为不易受孕或易发生流产。
    • （4）诊断
      • ①体温
        • 基础体温为双相，但高温相小于11天。
      • ②子宫内膜活检
        • 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2天，即可诊断。
    • （5）治疗
      • ①促进卵泡发育
        • 卵泡期应用小剂量雌激素或枸橼酸氯米芬。
      • ②促进月经中期LH峰
        • 监测到卵泡成熟时应用HCG 5000～10 000 U一次或分两次肌内注射。
      • ③黄体功能刺激疗法
        • 于基础体温上升后开始，隔日肌内注射HCG 2000～3000 U，共5次。
      • ④黄体功能替代疗法
        • 在排卵后或预期下次月经前12～14天开始肌内注射黄体酮10～20mg，每天1次，连用10～14天。
      • ⑤黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗
        • 溴隐亭每天2.5～5.0mg，口服。
  • 2．子宫内膜不规则脱落
    • （1）概述
      • 子宫内膜不规则脱落指在月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全。
    • （2）病理
      • 黄体发育良好、萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全。
      • 黄体期延长、导致子宫内膜一直处于分泌期，甚至当第二个周期的增殖期到来时，分泌期还未结束，于是形成了一种增殖期与分泌期同时存在的情况，这一时期主要是在月经后5～6天，此时行诊断性刮宫最合适。
    • （3）临床表现
      • 月经周期正常，但经期延长，长达9～10天，且出血量多。
    • （4）辅助检查
      • 基础体温为双相型，但下降缓慢。
      • 在月经第5～6天行诊断性刮宫，病理检查可见分泌期内膜与增殖期内膜并存，可作为确诊依据。
    • （5）治疗
      • ①孕激素
        • 使黄体及时萎缩，内膜完整脱落。
        • 自下次月经前10～14天开始，每天口服甲羟黄体酮10mg，连用10天。
        • 有生育要求者可肌内注射黄体酮，无生育要求者可口服单相避孕药。
      • ②HCG
        • 有促进黄体功能的作用。用法同黄体功能不足。
• 第2节 闭经
  • 一、概述
    • 闭经分为原发性和继发性闭经两类。
    • 原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育，但年满16岁仍无月经来潮；或年龄超过14岁尚无第二性征发育。
    • 继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上，或按自身原来月经周期计算超过3个月经周期以上。
    • 根据闭经发生的原因不同，可分为子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经和下丘脑性闭经。
  • 二、继发性闭经的分类
  • 三、辅助检查
    • 1．孕激素试验
      • 黄体酮注射，连续5天，停药后出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受到一定水平的雌激素影响，属I度闭经。
      • 如孕激素试验无撤退性出血，则为阴性反应，应进一步做雌孕激素序贯试验，患者每天服戊酸雌二醇1～2mg或妊马雌酮1.25mg，连服20天。
    • 2．雌孕激素序贯试验
      • 适用于孕激素试验阴性的闭经患者，先用孕激素，再给雌激素，停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，属II度闭经，可排除子宫性闭经
    • 3．垂体性闭经
      • GnRH刺激试验，注射GnRH后LH值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑。
      • 经多次重复实验，LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合征。
  • 四、治疗
    • 1．内分泌治疗
      • （1）激素治疗
        • 性激素补充。
          • 雌激素补充治疗
            • 适用于无子宫者
          • 雌孕激素人工周期疗法
            • 适用于有子宫者
          • 孕激素疗法
            • 适用于有一定内源性雌激素水平的I度闭经患者
      • （2）促排卵
        • 氯米芬是最常用的促排卵药。
      • （3）溴隐亭
        • 适用于高催乳素血症者。
    • 2．手术治疗
      • 生殖器畸形一经确诊应尽早手术矫治。
      • Asherman综合征应扩张宫腔并放置宫内节育器，术后给予人工周期3～6个月。
      • 待月经来潮2～3次后取出节育环。
      • 肿瘤一旦确诊，应根据情况选择合适的手术。
• 第3节 多囊卵巢综合征
  • 一、概述
    • 多囊卵巢综合征（PCOS）
      • 临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖，又称为Stein-Leventhal综合征。
  • 二、发病机制、病理生理改变和内分泌特征
    • 1．LH与FSH分泌失常
      • PCOS患者存在GnRH脉冲发生频率增高，较高频率的GnRH脉冲对LH分泌的促进作用强于对FSH分泌的促进作用，故LH／FSH比值升高（LH／FSH≥2
    • 2．高雄激素血症
      • 主要是卵巢源性雄激素过多，部分雄激素来源于肾上腺的过多分泌。
      • 表现为毛发旺盛，皮脂腺分泌过多，出现痤疮。
      • 过高的雄激素可抑制优势卵泡发育及成熟。
    • 3．胰岛素抵抗与高胰岛素血症
      • 胰岛素抵抗是指机体内生理水平的胰岛素促进器官、组织及细胞吸收、利用葡萄糖效能下降的一种代谢状态。
      • 高胰岛素血症导致的特征性临床表现包括影响卵泡的发育从而导致无排卵，促进子宫内膜增生，直接刺激卵巢雄激素的分泌，抑制肝合成性激素结合球蛋白（SHBG），使循环中游离睾酮升高。
    • 4．雌酮／雌二醇比例倒置
      • 雌激素分泌特征是雌酮（E1）明显增高，主要由雄激素在周围脂肪组织中转化而来。
      • 由于卵泡不能发育成熟，E2仅相当于卵泡早、中期水平。
      • 发病机制
        • 下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节异常.胰岛素抵抗和高胰岛素血症，肾上腺内分泌功能异常
      • 内分泌特征
        • 雄激素过多，雌酮过多，胰岛素过多，黄体生成素／促卵泡激素（LH／FSH）比值增高
      • 病理生理改变
        • 双侧卵巢均匀性增大，增殖期子宫内膜
  • 三、临床表现
    • 月经失调
      • 最主要的症状，多表现为月经稀发
    • 不孕
      • 无排卵所致
    • 多毛、痤疮
      • 高雄激素所致
    • 黑棘皮症
      • 多处皮肤皱褶出现灰褐色色素沉着
  • 四、辅助检查
  • 五、治疗
    • 1．治疗原则
      • 纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的，降低血雄激素水平，促排卵。
      • 调整月经
        • 口服避孕药
      • 降低雄激素水平
        • 糖皮质激素、环丙黄体酮等
      • 改善胰岛素抵抗
        • 二甲双胍
      • 诱发排卵
        • 氯米芬，注意防止卵巢过度刺激综合征
    • 2．手术治疗
      • 腹腔镜下卵巢打孔术和卵巢楔形切除术。
• 第4节 绝经综合征
  • 一、概述
    • 绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。
  • 二、内分泌变化
    • 雌激素
      • 雌激素水平并非逐渐下降，而是卵泡停止发育后，雌激素水平才迅速下降
    • FSH
      • 卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH的敏感性降低，FSH水平升高
    • GnRH
      • 负反馈作用，导致分泌增加
    • 雄激素
      • 总体水平下降
    • 抑制素
      • 绝经后妇女抑制素水平下降，较雌二醇下降早，是反映卵巢衰退更敏感的指标
  • 三、临床表现
    • 1．早期症状
      • （1）月经紊乱
        • 月经周期不规则、持续时间长及经量增多或减少。
      • （2）血管舒缩症状
        • 表现为潮热，为血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素降低的特征性症状。
      • （3）自主神经功能失调及精神症状。
    • 2．远期症状
      • （1）泌尿生殖道
        • 萎缩、干燥等。
      • （2）骨质疏松
        • 多发生在绝经后的5～10年，最常发生在椎体。
      • （3）老年痴呆及心血管病变。
  • 四、诊断
    • 1．检查FSH及E2值
      • 了解卵巢功能，FSH升高，E2降低。
    • 2．氯米芬兴奋试验
      • 月经第5天起口服氯米芬，连用5天。
      • 停药第1天测血清FSH＞12U／L，提示卵巢储备能力下降。
  • 五、治疗
    • 1．一般治疗
      • 对症状轻微者，可给予耐心解释、安慰，以消除顾虑。
      • 必要时根据病情选用适量的镇静药以助睡眠。
      • 谷维素有助于调节自主神经功能。补充钙剂和维生素D。
    • 2．性激素治疗（HT）
      • 在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。
      • 原则是生理性补充、个体化处理、以最小量达到最好效果。
      • HT应在有适应证而无禁忌证的情况下，科学、合理、规范应用并定期进行监测。
• 临床执医 女性生殖系统 017 生殖内分泌疾病