妇产科学016卵巢肿瘤（复习版）

妇产科学016卵巢肿瘤（复习版），其重点难点： 卵巢肿瘤：组织学分类及分级，卵巢恶性肿瘤转移途径，卵巢恶性肿瘤临床分期 临床表现，诊断与鉴别诊断，并发症，治疗，随访与监测。

妇产科学016卵巢肿瘤

• 重点难点
  • 卵巢肿瘤：组织学分类及分级，卵巢恶性肿瘤转移途径，卵巢恶性肿瘤临床分期
  • 临床表现，诊断与鉴别诊断，并发症，治疗，随访与监测。
• 一、卵巢肿瘤概论
  • 卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，可发生于任何年龄，致死率居妇科恶性肿瘤首位。
  • 1．组织学分类及分级
    • （1）分类
      • 卵巢肿瘤组织成分非常复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官。
    • （2）分级
      • 卵巢肿瘤可分为I级（高分化）、II级（中分化）、III级（低分化）。
  • 2．卵巢恶性肿瘤转移途径
    • 直接蔓延和腹腔种植、淋巴转移是主要转移途径。
    • 血行转移少见，晚期可转移至肺、胸膜、肝实质。
  • 3．卵巢恶性肿瘤临床分期
    • 多采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期。
  • 4．临床表现
  • 5．并发症
  • 6．诊断
    • （1）尽量确定
      • ①肿瘤来源是否卵巢；
      • ②肿块性质是否为肿瘤；
      • ③肿瘤是良性还是恶性；
      • ④可能组织学类型；
      • ⑤恶性肿瘤的转移范围。
    • （2）B超检查
      • 临床诊断符合率＞90％，但不易检测出直径＜1cm的实性肿瘤。
    • （3）CT、MRI、PET检查
      • 为影像学检查，可了解肿瘤与周围组织的关系、有无淋巴结肿大及转移。
    • （4）血清CA125
      • 糖蛋白125（CA125）是来源于胚胎发育期体腔上皮的一种糖蛋白，在正常卵巢组织中不存在，因此最常见于上皮性卵巢肿瘤（浆液性肿瘤）患者的血清中，对其诊断的敏感性较高，但特异性较差。
      • 黏液性卵巢肿瘤中不存在。
      • 80％的卵巢上皮性肿瘤患者血清CA125升高，但近半数的早期病例并不升高，故不单独用于卵巢上皮性癌的早期诊断。
      • 90％患者血清CA125与病程进展相关，故多用于病情监测和疗效评估。
    • （5）血清AFP
      • 对卵黄囊瘤有特异性诊断价值。
      • 未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤，AFP也可升高。
    • （6）血清hCG
      • 对非妊娠性绒癌有特异性。
    • （7）性激素
      • 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素。
    • （8）血清HE4
      • 与CA125联合应用来判断盆腔肿瘤的良、恶性。
    • （9）腹腔镜检查
      • 可直接观察肿瘤，并可取活检。
    • 注意：
      • ①血清CA125主要用于卵巢癌患者的病情监测、复发的判断。
      • ②80％卵巢上皮性肿瘤患者血清CA125升高，其敏感性较高，但特异性较差。
      • ③血清甲胎蛋白（AFP）对卵巢卵黄囊瘤（内胚窦瘤）有特异性诊断价值。
  • 7．鉴别诊断
    • （1）良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
    • （2）良性肿瘤的鉴别诊断
      • 需与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹水等相鉴别。
    • （3）恶性肿瘤的鉴别诊断
      • 需与子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、转移性卵巢肿瘤等相鉴别。
  • 8．治疗
    • 卵巢肿瘤一经发现，应行手术治疗。
    • 术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断。
    • （1）手术目的
      • ①明确诊断；
      • ②切除肿瘤；
      • ③恶性肿瘤进行手术病理分期；
      • ④解除并发症。
    • （2）良性肿瘤
      • 可在腹腔镜下手术
    • （3）恶性肿瘤
      • 术后应根据其组织学类型、细胞分化程度、手术病理分期、残余病灶大小，决定是否进行辅助性化疗，化疗是主要的辅助治疗。
  • 9．随访与监测
    • 卵巢恶性肿瘤易复发，应长期随访和监测。
    • 一般在治疗后第1年，每3个月随访1次；第2年后每4～6个月1次；第5年后每年随访1次。
    • 随访内容包括询问病史、体格检查、肿瘤标志物检测、影像学检查。
    • 血清CA125、AFP、hCG等肿瘤标志物测定根据组织学类型选择。
    • 超声是首选的影像学检查。
• 二、卵巢上皮性肿瘤（大纲不要求，但常考）
  • 卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤的50％～70％，占卵巢恶性肿瘤的85％～90％。
  • 1．组织学类型
    • 卵巢上皮性肿瘤主要包括浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、卵巢子宫内膜样肿瘤。
    • （1）浆液性肿瘤与黏液性肿瘤
    • （2）卵巢子宫内膜样肿瘤
      • ①良性肿瘤少见，多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，似正常子宫内膜，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。
      • ②交界性肿瘤少见。
      • ③子宫内膜样癌占卵巢癌的10％～15％，多为单侧，较大，囊性或实性，囊液多为血性，镜下特点与子宫内膜癌极相似。
  • 2．治疗
    • （1）良性肿瘤
      • 应手术治疗，根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。
      • ①年轻患者
        • 若为单侧肿瘤，行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术。若为双侧肿瘤，行肿瘤剔除术。
      • ②绝经后期患者
        • 可行子宫及双侧附件切除术。
    • （2）恶性肿瘤
      • 初次治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。
      • ①手术治疗
        • 是治疗卵巢癌的主要手段。初次手术的彻底性与预后密切相关。
      • ②化疗
        • 卵巢上皮性癌对化疗敏感。
        • 除经过全面分期手术的IA期和IB期、黏液性癌、低级别浆液性癌、子宫内膜样癌不需化疗外，其他患者均需化学治疗。
        • 常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺等。
        • 多采用以铂类为基础的联合化疗。
        • 其中“铂类＋紫杉醇”为金标准一线化疗方案。
        • 常用化疗方案是TC（紫杉醇T＋卡铂C）、PC（顺铂P＋环磷酰胺C）、TP（紫杉醇T＋顺铂P）等。
      • ③靶向治疗
        • 可作为辅助治疗手段，如血管内皮生长因子（VEGF）的抑制剂贝伐珠单抗可用于初次化疗的联合用药和维持治疗。
      • ④放疗
        • 其治疗价值有限，对于复发患者可选用姑息性局部治疗。
    • （3）交界性肿瘤
      • 主要采用手术治疗。
• 三、卵巢生殖细胞肿瘤（大纲不要求，但常考）
  • 卵巢生殖细胞肿瘤是来源于原始生殖细胞的一组肿瘤，多发生于年轻妇女及幼女。
  • 1．畸胎瘤
    • 畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤。
    • 大多数肿瘤含有至少两个或三个胚层组织成分。
  • 2．无性细胞瘤与卵黄囊瘤
    • 注意：
      • ①对放疗敏感的卵巢肿瘤是无性细胞瘤。
      • ②对化疗敏感的卵巢肿瘤是上皮性癌、卵黄囊瘤。
  • 3.治疗
    • （1）良性生殖细胞肿瘤
      • 单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术，双侧肿瘤者应行双侧卵巢肿瘤剔除术。
      • 绝经后妇女可考虑行全子宫＋双侧附件切除术。
    • （2）恶性生殖细胞肿瘤
      • ①手术治疗
        • 对于无生育要求的患者，建议行全面分期手术。
        • 对年轻并希望保留生育功能者，无论期别早晚，均可行保留生育功能的手术。
        • 对复发者仍主张积极手术。
      • ②化疗
        • 常用化疗方案是BEP（依托泊苷＋顺铂＋博来霉素）、EP（依托泊苷＋顺铂）等。
      • ③放疗
        • 无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。
        • 但放疗会影响患者生育功能，故目前少用。
• 四、卵巢性索间质肿瘤（大纲不要求，但常考）
  • 1．三种性索间质肿瘤的鉴别
  • 2．纤维瘤
    • 多见于中年女性，单侧居多，中等大小，实性，坚硬，表面光滑，切面灰白色。
    • 纤维瘤伴有腹水或胸腔积液，称为梅格斯（Meigs）综合征。
    • 手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹水自行消失。